煤炭企業職工基本醫療保險的現狀和努力方向
改革探索
作者：王偉霞
【摘要】本文以一個特大型國有煤炭企業為例，對煤炭行業實施基本醫療保險製度十五年職工基本醫療保險製度的現狀進行係統闡述和分析，並提出下一步的努力方向。
國務院《關於職工醫療保障製度改革擴大試點意見的通知》（國辦發〔1996〕16號）實施以來，煤炭行業的醫療保險製度改革也已曆經了十五個年頭，十五年來，煤炭企業基本醫療保險工作開展的怎樣？麵臨怎樣的困境，如何改進？下麵，筆者試以河南義馬煤業（集團）有限責任公司（以下簡稱義煤集團）進行分析：
1、煤炭企業職工基本基本醫療保險的現狀
義馬煤業集團股份有限公司是在原義馬礦務局基礎上改製而成的，是國有特大型煤炭企業和國內500強企業，集團現有職工8.9萬人，其中退休職工2.7萬人，1998年，煤炭行業開始實施基本醫療保險製度以來，義煤集團采取個人繳費和企業繳費相結合的籌資方式。截至2013年底，我集團公司參保職工達8.9萬人，全部參加醫保。經過多年的改革實踐，尤其是近幾年來的發展，在煤炭行業初步形成了以基本醫療保險為主體，多種形式的補充醫療保險（如大額等）為補充的醫療保障體係的基本框架。
1.1職工基本醫療保險費用分擔機製得到確立
義煤集團實施職工基本醫療保險製度之初，規定了基本醫療保險費由用人單位和個人共同繳納，體現出了國家社會保險的強製特征，此舉，不僅擴大了醫療保險資金的來源，確定了單位和職工的責任，增強職工個人自我保障意識，而且極大地改變了過去公費、勞保醫療製度下，職工患大病醫療費用個人負擔過重造成的“因病致貧”現象。2002年，該集團企業繳費率和個人繳費率的控製標準：企業繳費率控製在職工工資總額的4%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。後來，隨著企業的不斷發展壯大，目前，該集團職工繳費基本上控製在2%，單位繳費比例一般在6%～11%之間。現如今，通過建立煤炭職工基本醫療保險後，職工患病，通過基本醫療保險基金每年可報銷醫療費7萬元，同時，為減輕參保職工負擔，2010年元月，該集團社保中心根據測算將住院的起付標準從700元起付調至480元起付，二次住院調整為240元起付，當年7月，該集團又將住院床位費由13元調整為28元，職工大病有原來的每人每年15萬元，調整為每人每年25萬元，使職工因病致貧因病返貧現象得到緩解，有效地解決了過去那種“辛辛苦苦幾十年，一病回到解放前”的職工因病返貧現象。以2012年為例，義煤集團全年共結算定點醫療機構費用9493萬元，其中：統籌費用5330萬元（住院費用4466萬元；重慢病費用864萬元），個人賬戶費用4163萬元。
1.2基本醫療製度管理更加規範
義煤集團製定並下發了《義馬煤業（集團）有限責任公司基本醫療保險暫行辦法》等，按照“統一政策、分級管理、大病統籌、分布到位”的原則，實行一級統籌、二級管理，對全集團公司參保職工進行規範管理。後，經過幾年的運行，根據集團公司實際情況，對原有政策進行不斷的完善，又下發了《關於印發的通知》和《義馬煤業集團股份有限公司職工基本醫療保險信息化管理暫行辦法》等管理辦法。在管理辦法中明確指出了各層次的管理權限、管理範圍。遂項列出了個人帳戶管理、住院管理、慢性重症管理、異地安置退休人員的管理、轉診轉院病人管理、醫療費用的結算、定點醫療機構管理等等，並在每一款內又做各細項的說明，使醫保工作走向的規範化、程序化。
1.3推行信息化建設，全麵提升醫療保險管理服務能力
過去，由於原始的管理模式無法做到及時跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。為了改變醫療保險工作中手工記帳、管理落後的情況，2007年，義煤集團率先在全集團二級單位醫療保險工作推行計算機管理，大幅度降低了醫療保險的管理成本，提高了經濟效益。實現醫療保險管理信息化管理，不僅帶動了醫療保險管理係統的自動化作業，而且管理者能動態收集全整個企業的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控製管理，同時對於醫療保險中發生的問題，能及時采取相應的管理措施，將事後管理變成事前管理。2010年，又實現了整個企業64家醫保經辦機構與管轄區內73餘家定點醫院的和藥店的聯網。參保職工在轄區範圍內所有醫療保險定點醫院住院，可憑職工醫療保險證醫保卡辦理醫保住院手續，醫療費在出院時通過計算機網絡直接結算，個人不需再全額墊付醫療費，隻需拿自負部分的醫療費，其餘部分由所住定點醫院墊付。這項舉措既簡化了醫療費報銷手續，方便參保人員就醫，又減輕參保人墊付資金壓力，同時提升了醫保經辦服務效率。