常見症狀評估
症狀是反應疾病特征的主要指標，是健康史的重要內容，是提出護理診斷的重要線索和依據。常見症狀評估是健康評估的基礎和重要組成部分。本章主要講述臨床常見症狀的病因、機理、臨床表現、護理評估要點、護理診斷及合作性問題。通過本章內容的學習，應了解常見症狀的發病機理，熟悉常見症狀概念、病因、臨床表現及所引起的身心反應，掌握常見症狀的評估要點和護理診斷。根據不同症狀的特點，全麵準確的收集病人的客觀資料和主觀資料，並能做出正確的護理診斷。
各種原因使體溫升高超過正常範圍，稱為發熱（fever）。
一、正常人體溫調節機理
正常人在體溫調節中樞的調控下，機體的產熱和散熱過程保持動態平衡，體溫相對恒定，以維持內環境的穩定。正常人的體溫一般為36-37℃，因測量部位不同略有差異，一般口腔溫度（舌下）為36.3-37.2℃，腋窩溫度較口腔溫度低0.5℃。直腸溫度較口腔溫度高0.5℃。正常體溫在不同個體之間略有差異，而且受機體內外環境的影響，在生理狀態下，24h內下午體溫較早晨稍高，劇烈運動、勞動或進餐後體溫也可略升高，但一般波動範圍不超過1℃。婦女在月經前及妊娠期體溫稍高。在高溫環境中體溫也可稍升高。小兒較成人稍高，老年人因代謝率稍低，體溫相對低於青壯年。
二、病因及發生機理
（一）病因
引起發熱的病因很多，臨床上可分為感染性與非感染性兩大類。
1.感染性發熱為引起發熱的最主要因素，占所有發熱病因的50%-60%。各種病原體如細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等引起的感染，均可導致發熱。
2.非感染性發熱主要有下列原因。
（1）無菌壞死產物吸收包括機械、物理或化學性因素所致組織損傷，如大麵積燒傷、內出血或大手術；組織缺血壞死，如血管栓塞或血栓形成所致心、肺、脾等內髒梗死或肢體壞死；惡性腫瘤、溶血反應所致組織損傷等。
（2）抗原抗體反應如風濕熱、血清病、藥物熱、結締組織病等。
（3）內分泌與代謝疾病如甲狀腺功能亢進、嚴重脫水等。
（4）皮膚散熱障礙如廣泛性皮炎及慢性心力衰竭等。
（5）體溫調節中樞功能失調如中暑、安眠藥中毒、腦出血或顱腦外傷等。
（6）自主神經功能紊亂屬功能性發熱，包括原發性低熱、感染後低熱、夏季低熱、生理性低熱（精神緊張、劇烈運動、女性月經前或早孕期）。
（二）發生機製
其發生機製分為致熱源性發熱和非致熱源性發熱兩大類。
1.致熱源性發熱
是導致發熱的最主要因素。致熱源可分為外源性和內源性兩大類。
（1）外源性致熱源
外源性致熱源包括：①各種微生物病原體及其產物；②炎性滲出物及無菌性壞死組織；③抗原抗體複合物；④某些類固醇物質；⑤多糖體成分、淋巴細胞激活因子等。此類致熱源相對分子質量較大，不能直接作用於體溫調節中樞引起發熱。
（2）內源性致熱源
外源性致熱源激活血液中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核-吞噬細胞係統，使之形成並釋放內源性致熱源。內源性致熱源包括白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF）等，這些致熱源相對分子質量較小，通過血腦屏障後直接作用於體溫調節中樞調定點，使體溫調定點上移，使體溫調節中樞重新發放衝動，並通過垂體內分泌因素使代謝增加或通過運動神經，使骨骼肌陣縮，致產熱增多；另一方麵，還可通過交感神經使皮膚血管及豎毛肌收縮，血流量減少，排汗停止，散熱減少，最終使產熱大於散熱，體溫升高而引起發熱。
2.非致熱源發熱
由於自主神經功能紊亂，影響正常體溫調節過程，使產熱大於散熱，引起發熱，常見於：①體溫調節中樞直接損傷，如顱腦外傷、出血、炎症等；②引起產熱過多的疾病，如甲狀腺功能亢進、癲癇持續狀態等；③引起散熱減少的疾病，如心力衰竭、廣泛性皮膚病等。
三、臨床表現
（一）主要表現
1.發熱的分度以口腔的溫度為例，按發熱的高低可分為低熱（37.3-38℃）、中等度熱（38.1-39℃）、高熱（39.1-41℃）、超高熱（41℃以上）。