正文 第56章 護理診斷的陳述(1 / 1)

護理診斷的陳述是對個體或群體健康狀態的反應及其相關因素(危險因素)的描述,可按診斷的不同類型選擇以下三種方式中的一種對其進行陳述。

一、三部分陳述

三部分陳述即PES公式,由P、E、S三部分組成。P(problem)為問題,即護理診斷的名稱;E(etiology)為原因,即相關因素;S為症狀與體征,也包括實驗室檢查及器械檢查的結果。如氣體交換受損(P):呼吸困難、咳嗽和咳痰(S):與左心功能衰竭有關(E)。如營養失調:低於機體需要量(P):消瘦(S),與食欲缺乏,攝入量減少有關(E)。

二、二部分陳述

二部分陳述即PE公式,隻含診斷的名稱和相關因素,沒有臨床表現。如有皮膚完整性受損的危險:與長期臥床有關。而部分陳述常用於有危險性的護理診斷和可能的護理診斷,因這兩種診斷不存在症狀和體征。

三、一部分陳述

一部分陳述隻有P,常用於健康的護理診斷和綜合的護理診斷。如“尋求健康行為”“失用綜合征”等。

四、陳述護理診斷的注意事項

1.規範使用P這部分應盡可能使用NANDA認可的護理診斷,不要隨意創造護理診斷,以免因名稱不統一而帶來混亂。戈登、卡波尼托(Garpenito)等認為可使用非NANDA護理診斷,但這些護理診斷應包括定義、診斷依據或危險因素等。使用非NANDA護理診斷有助於發展科學的護理診斷係統。

2.一項護理診斷隻針對一個護理問題。

3.相關因素的陳述應使用“與……有關”的方式為護理診斷找出明確的相關因素很重要,在護理計劃中製定的護理措施很多是針對相關因素的,是導致護理診斷最直接原因。如“體液過多:與水鈉瀦留有關”就較“體液過多:與右心衰竭體循環淤血有關”更直接。另外,同一護理診斷可因相關因素的不同而具有不同的護理措施,如“清理呼吸道無效:與術後傷口疼痛有關”和“清理呼吸道無效:與痰液黏稠有關”,具有相同的護理診斷,但前者的護理措施是如何幫助患者在保護好傷口、不增加疼痛的情況下將痰咳出,後者則是如何使痰液稀釋易於咳出。

4.護理措施無法改變醫療診斷,故不可將醫療診斷作為相關因素提出如“疼痛:與闌尾炎有關”護理措施不可能改變闌尾炎的病理過程,應改成“疼痛:與手術切口有關”。再如“疼痛:胸痛:與心絞痛有關”,應改成“疼痛:胸痛:與心肌缺血、缺氧有關”。有時相關因素從已有的資料中無法分析、確定,則可以寫成“與未知因素有關”,護士需進一步收集資料,明確相關因素。

5.知識缺乏應使用“缺乏……方麵的知識”。如“知識缺乏:缺乏控製誘發因素及預防性藥物應用知識”,而不能陳述為“知識缺乏:缺乏冠心病知識”,患者隻需掌握能控製的誘發因素及預防性用藥的知識,而不必掌握冠心病的全部知識。

6.抓住主要矛盾當一個病人同時有多個護理診斷和合作性問題時,在實際工作中需要確定解決問題的優先順序,因而需要對這些診斷及合作性問題進行排序。一般的排列順序是把威脅最大的問題放在首位,其他的依次排列。一般可按以下次序進行排列。

(1)首優問題指直接威脅病人生命,需要立即采取行動去解決的問題。常見的首優問題包括:氣道、呼吸、循環的問題,以及生命體征(如體溫、脈搏、血壓等)異常的問題等。急危重病人在緊急狀態下,可以同時存在多個首優問題。

(2)中優問題指雖然不直接威脅病人生命,但也能夠導致身體的不健康或情緒變化的問題。常見的中優問題包括意識改變、急性疼痛、急性排尿障礙、實驗室檢查異常(如高鉀血症等)、感染的危險、受傷的危險,以及需要及時處理的醫療問題(如糖尿病病人未注射胰島素)等。

(3)次優問題指與此次發病關係不大,不屬於此次發病所反應的問題。這些問題並非不重要,而是指在安排護理工作中可以稍後考慮。

在對護理診斷進行排序時,要把對病人生命和健康威脅最大的問題放在首位,其他的依次排列。同時還要注意護理診斷的先後順序並不是固定不變的,是隨著疾病的進展、病情、病人的反應的變化而發生變化。