原發性骨淋巴瘤誤診為腰椎間盤突出症1例
個案報道
作者：趙玲俊 王大慶
[關鍵詞] 原發性骨淋巴瘤；腰椎間盤突出症；活檢
[中圖分類號] R738.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）11-0125-01
原發性骨淋巴瘤（primary bone lymphoma，PBL）是指病變僅限於骨骼係統或周圍軟組織浸潤但無全身症狀的淋巴瘤。這種疾病比較少見且臨床缺乏特征性，誤診率極高[1，2]，現將PBL誤診為腰椎間盤突出症1例報道如下。
1 臨床資料
患者40歲，男性，建築工人，主因：腰部疼痛，伴右下肢放射性疼痛2個月於2011年4月20日入院。2個月前患者搬重物後出現腰部疼痛，伴右下肢放射性疼痛，活動受限，便秘，小便正常，就診於當地醫院，行X線檢查示：生理彎曲消失，椎間隙出現不等寬。結合臨床查體診斷為“腰椎間盤突出症”，當地醫院囑其臥硬板床兩周，並給予“雙氯芬酸鈉25 mg tid，彌可保20 mg tid口服”，兩周後，患者症狀略緩解，停藥後症狀明顯加重，後又加用“嗎啡緩釋片”止痛治療，疼痛間歇期逐漸縮短，生活不能自理，患者為行手術治療轉來我院。入院後查體：全身淺表淋巴結未觸及異常腫大，雙肺呼吸音清，未聞及幹、濕性囉音，心率80次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平軟，肝脾未觸及，腰椎1、2椎體區域明顯壓痛，拉塞克式征、直腿抬高試驗均陽性，雙側跟膝腱反射、肱二三頭肌反射正常存在，雙側病理征未引出，雙下肢無水腫。查腰椎MRI示：腰1、2髓腔內可見不同形態的多發斑片狀異常信號；胸腹部CT未見異常；血、尿、便常規均未見異常；骨掃描示：第1、2腰椎體可見異常放射性濃聚，其餘諸骨放射性分布均勻；經皮穿刺腰2椎體活檢術，病理示：骨小梁間見彌漫分布的淋巴細胞，有一定異型性，免疫組化染色顯示腫瘤細胞：Bcl-6（+），CD3（-），CD10（-），CD20（2+），CD56（-），CD99（-），CD117（-），Ki67（+﹥75%），Mum-1（+），MPO（-），符合彌漫性大B細胞淋巴瘤，考慮為非生發中心來源。診斷原發性骨淋巴瘤，給予CHOP方案化療、利妥昔單抗靶向治療、定期放療及唑來磷酸鈉骨修複治療。Reddy等[3]提出早期予雙膦酸鹽化合物預防性治療利大於弊。患者疼痛緩解，生活自理，目前患者病情穩定。
2 討論
PBL發病年齡以中老年多見，較罕見，臨床表現多種多樣，一般僅表現為局部的病變，而無全身的症狀。PBL全身任何部位均可發生，尤其以脊柱、腰椎、骨盆為好發[4]，長骨中以股骨好發，與Ramadan等[5]報道相符。患者多以骨痛為首診，疾病初期表現為輕微局部酸痛不適，後根據病情進展局部症狀加重，靠止痛劑維持正常生活。其中半數以上患者中，脊髓壓迫症狀較重，表現為神經根缺失情況，同大多椎體病變症狀類似，但因脊髓壓迫所致截癱是非常少見的。局部軟組織腫脹、腫塊形成及病理性骨折較常見。相對於全身多係統發生的淋巴瘤而論，PBL全身症狀輕，且預後較好，患者ECOG評分一般為0～1分，B症狀較少。但不積極診治，同樣也會出現遠處播散，患者生活質量下降。
PBL目前公認標準：①腫瘤首發部位必須在骨骼；②骨內病灶確診為淋巴瘤6個月後，臨床及影像學未發現骨外其他淋巴瘤病灶；③病理組織活檢及免疫組化證實為PBL[6，8]。診斷時必須排除淋巴瘤侵及骨骼及其他實體腫瘤骨轉移。既往認為PBL為單發骨病變，但目前觀點認為單發病灶不能成為PBL診斷條件，發生於多個骨內病變也可為原發病灶[9]。
腰椎間盤突出症是一種常見的突出物壓迫神經，導致神經水腫和局部炎性反應，並進而出現腰痛和一側下肢放射性疼痛，本病例中患者為中年男性、重體力勞動者，搬重物後出現腰部及下肢的疼痛、麻木、無力等症狀，雖然X線未表現出髓核突出，因為椎間盤纖維環及髓核均屬軟組織，所以，X線片上是不顯像的，看不出髓核是否突出，結合臨床查體，以多發病、常見病考慮，初期診斷腰椎間盤突出，初期影像學未發現骨質破壞，也給人一種不支持腫瘤性骨損壞的假象。腰椎間盤突出症特征是腰痛、單側或雙側下肢放射性疼痛。兩者均以疼痛為主，好發部位也有重疊性，所有這些均給診斷增加了難度。X線片為骨骼係統疾病的首選檢查手段，但對早期PBL的診斷存在一定局限性，也是誤診原因之一，患者常規按腰椎間盤突出症治療效果欠佳，生活質量下降，患者生活不能自理情況下，尤其影像學及骨掃描檢查提示腰椎有局灶性改變時，考慮到PBL可能，立即進行骨組織活檢取病理，行免疫組化檢查，確診為PBL，患者給予放化療、靶向及骨修複治療，病情很快得到控製，生活質量得到了改善，改善了患者預後。