纖維鼻咽喉鏡在鼻腔鼻竇術後康複中的應用
臨床探討
作者：張曉柏 張立平 李成
[摘要] 目的 探討纖維鼻咽喉鏡在鼻腔鼻竇術後康複中的應用效果。 方法 對2007年1月～2012年1月在我院行鼻內窺鏡下鼻腔鼻竇手術的1 140例患者術後應用纖維鼻咽喉鏡及鼻內窺鏡進行康複治療。 結果 兩組患者術後康複有效率比較有統計學意義（P
[關鍵詞] 纖維鼻咽喉鏡；鼻內窺鏡；鼻腔鼻竇術後康複
[中圖分類號] R765.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0157-02
鼻內窺鏡手術與以往的根治性手術不同。它是通過在清除病變的基礎上，盡可能保留鼻腔、鼻竇解剖結構和功能、促進病變鼻黏膜的恢複、改善及恢複鼻腔鼻竇的通氣、引流、嗅覺、加溫、加濕、反射及共鳴等功能、達到治愈鼻竇炎的目的[1]。手術的過程主要是清除病變，恢複被保留下來的病變黏膜功能，就需要術後合理和有效的綜合治療。我們認為在鼻內窺鏡手術治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的整個過程中，手術僅是整體步驟的前半階段，而術後的隨訪和綜合治療則是鼻內窺鏡治療慢性鼻竇炎、鼻息肉整個過程中必不可少的後半階段[2]。總結我院2007年1月～2012年1月鼻內窺鏡下鼻腔鼻竇手術的1 140例患者，術後分別應用纖維鼻咽喉鏡與鼻內窺鏡進行康複治療，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
本組患者男760例，女380例，雙側1 126例，單側14例，年齡13～76歲， 平均44.5 歲，其中慢性鼻竇炎784例，慢性鼻竇炎-鼻息肉356例，病程3個月～20年，主要症狀為鼻塞、流濁涕、頭疼、嗅覺不敏。均經保守治療無效或反複。
1.2方法
術後康複治療分為A、B兩組各570例。手術方法：A、B兩組均行鼻內窺鏡手術，手術方法均采用由前向後法。一般采用全身麻醉，鼻腔及術腔內用1%丁卡因20 mL加入1 mg鹽酸腎上腺素棉片，填塞鼻腔及術腔，反複2次，強化局部麻醉及收縮鼻腔黏膜血管，達到術中有效止血效果。患者仰臥位，常規消毒，在鼻內窺鏡下切除鉤突、開放及切除前組篩竇、開放額竇、開放及切除後組篩竇、最後開放蝶竇。手術原則：手術中在清除病變的基礎上，盡可能地保留鼻竇內黏膜和中鼻甲，以便手術後盡早恢複鼻竇生理功能。手術完畢，術腔清除血塊，充分止血後，在中鼻道術區及鼻腔術區填塞止血棉。術後處理：A組570例使用纖維鼻咽喉鏡簡稱軟管鏡。B組570例使用硬性鼻內窺鏡簡稱硬管鏡。兩者均為內窺鏡。兩組術後康複治療方法相同。（1）在手術後48 h後取出鼻腔填塞物，取出鼻腔填塞物2 d後，第1次清理鼻腔鼻竇，先在鼻鏡下用息肉鉗及吸引器清除鼻腔內的血性幹痂和纖維素分泌物，然後在內窺鏡下清除竇口及竇腔內的血性幹痂和纖維素分泌物，第1次清理後的第2天，同法再清理鼻腔鼻竇術區1次。（2）手術後48 h取出鼻腔填塞物1周後，於鼻鏡下用息肉鉗及吸引器先清除鼻腔內的血性幹痂和纖維素分泌物，A組在纖維鼻內窺鏡下清除竇口及竇腔內的血性幹痂和纖維素分泌物之後，鼻內窺鏡明視下，進行鼻竇內衝洗上藥（衝洗藥物為生理鹽水20 mL+慶大黴素16萬U+地塞米鬆10 mg）。B組在硬性鼻內窺鏡明視引導下清除竇口及竇腔內的血性幹痂和纖維素分泌物之後，鼻內窺鏡明視引導下，竇內衝洗上藥（衝洗藥物為生理鹽水20 mL+慶大黴素16萬U+地塞米鬆10 mg）。之後同法每周1次。術後A組用纖維鼻內窺鏡，B組用硬性鼻內窺鏡，分別進行鼻竇內衝洗上藥約2～4次。術後A組用纖維鼻內窺鏡，B組用硬性鼻內窺鏡，進行鼻竇內清理、檢查及隨訪3～6個月，具體時間根據術後恢複情況而定。（3）術後同時進行局部及全身藥物治療。局部鼻腔清洗，在手術後48h取出鼻腔填塞物的2d後進行，衝洗用具采用北京同仁醫院耳鼻咽喉-頭頸外科研製鼻腔清洗器。清洗藥液是生理鹽水250 mL+慶大黴素16萬U+地塞米鬆10 mg[4]。讓患者自行每日衝洗兩次。持續時間根據術腔黏膜恢複情況而定。配合減充劑的應用。全身治療包括抗生素、黏膜促排劑、皮質類固醇和抗組胺藥的應用。
2 結果
根據1997年海口鼻內窺鏡手術後療效判定標準[3]，術後隨訪6個月～1年以上。
3 討論
鼻內窺鏡手術是在鼻內窺鏡直視下清除病灶，改善和重建鼻腔、鼻竇的通氣和引流功能，並盡可能保留鼻腔、鼻竇正常解剖結構和功能，達到治愈鼻竇炎的目的。手術操作中的基本原則是：在清除不可逆病變的基礎上盡可能地保留鼻腔、鼻竇黏膜。而被保留下來的病變黏膜功能是否能夠恢複，在於術後的治療[1]。在臨床中術後治療是比較複雜和繁雜的，不僅需要醫生的技術性，更需要醫生的耐心、細心及責任心，還需要患者的配合。術後治療的目的是消除引起鼻腔、鼻竇黏膜病變的局部因素和全身因素。這些因素包括炎症（原發性或繼發性）、變態反應和其他導致病程遷延的因素。改善這些因素需要合理和有效的術後綜合治療，我們認為手術僅為鼻內窺鏡治療慢性鼻竇炎、鼻息肉整體步驟的前半過程，它是清除病變、徹底治愈鼻竇炎的關鍵階段，而術後的隨訪和綜合治療則是鼻內窺鏡治療慢性鼻竇炎、鼻息肉過程中必不可少的過程。 隨著鼻內窺鏡鼻竇手術的廣泛開展，我們愈發認識到術後係統隨訪的重要作用。隨訪處理應視為治療鼻竇炎、鼻息肉整個過程的一個重要階段，也是手術的延續[2]。臨床實踐表明，鼻內窺鏡手術後，鼻腔、鼻竇術區如果缺乏合理、有效和及時的治療，不僅影響和延緩鼻腔、鼻竇疾病的治愈，發生術後並發症，還有可能複發，使手術失敗，給患者造成身心痛苦和經濟損失。術後療效不理想，通常是由於采用術後治療的方法不合理及不重視術後隨訪。臨床實踐和經驗表明，建立一整套嚴格的隨訪製度，對提高手術成功率和疾病治愈率具有十分重要的意義：①有利於係統的觀察和治療疾病，探索疾病發展規律。②完善鼻內窺鏡手術治療措施，可針對手術後不同情況隨時調整治療方法，以縮短療程，提高臨床治愈率。③便於補充和糾正手術的不足，總結經驗，提高術者手術技巧和手術中操作和處理的合理性[1]。通過多年的臨床觀察，我們發現鼻內窺鏡手術後2周內是創麵幹痂形成階段及術腔分泌物較多的階段。在此時期應施行鼻腔、鼻竇術區清理與抗炎及消腫治療。鼻內窺鏡手術2周後（3～8周）是黏膜上皮恢複和再生較快階段，此階段最常見的是鼻竇內黏膜水腫、囊泡樣變、肉芽組織過度增生；鼻腔或中鼻道可見瘢痕粘連、已開放的竇口出現狹窄甚至閉鎖。水腫的黏膜、囊泡、早期的小息肉、肉芽組織以及竇口纖維結締組織增生和粘連，又阻塞了鼻腔、鼻道竇口複合體的引流，使鼻竇內黏膜的炎症不愈合，另外鼻竇黏膜的炎症又可加重鼻竇內病變黏膜的上述症狀，造成惡性循環，從而影響鼻腔鼻竇結構和生理功能的恢複，最後導致手術的失敗[5]。因此在這一階段主要的治療措施應該是盡可能地徹底清除術腔黏膜的囊泡、息肉、肉芽組織，保持已開放的竇口通暢引流；合理地用藥，使黏膜消腫，促使黏膜上皮化和再生。通過臨床觀察，我們發現鼻內鏡手術後鼻腔、鼻竇內的病變及損傷的黏膜愈合過程一般需要12～16周，術後隨訪一般在3～4個月。術後術腔清理時應采取微創的原則，以吸淨竇腔內分泌物及結痂為主，對影響鼻腔、鼻竇竇口和引流的水腫黏膜、囊泡、小息肉應予以消腫及清除[6]。由於各竇腔位置隱蔽，角度不同，給術後清理、上藥帶來不便，易殘留術後的病變組織。在鼻腔鼻竇術後康複中，分別采用軟管鏡和硬管鏡下進行鼻腔鼻竇術後清理、衝洗、上藥，術後康複效果有明顯差異。兩者的優缺點是：①使用軟管鏡不用更換鏡子，前後彎曲角度可達260°，鏡子視角80°，共可達340°角，基本消除了鼻腔鼻竇的死角，可徹底清除病變及觀察術腔情況。硬管鏡分四個角度鏡，0°、30°、70°、120°，總角度不如軟管鏡廣，易留下竇腔的死角病變。②軟管鏡自帶吸引管，鏡體活動靈活，故術腔內可明視下清理、衝洗、上藥。硬管鏡下不能直接清理、衝洗、上藥。③軟管鏡下方便，鉗子可基本達到鼻竇術腔內的各部位，活動自如，對術腔創傷小，病人痛苦小。通過鏡子直接碰撞，就可使小水泡破裂，消除病變，再上藥，大水泡或息肉樣變的組織，可用纖維病理鉗鉗取，再明視下上藥。而硬管鏡在處理上述病變時，需要鼻息肉鉗，一是給患者帶來痛苦，創傷較重；二是較隱蔽部位的病變不易發現及清除。總之，纖維鼻咽喉鏡在鼻腔鼻竇術後康複中更加方便有效，值得推廣。