甲狀腺次全切除術中血管處理和腺組織切除方法
技術與方法
作者：李雄 黃業東 徐丹
[摘要] 目的 減少甲狀腺次全切除術的並發症。 方法 術中按順序結紮甲狀腺中靜脈和上動靜脈，不結紮甲狀腺下動脈主幹，甲狀腺組織在固有膜內切除，保留甲狀腺約患者拇指末節大小。 結果 100例甲亢受術者術中出血每例約（100±50）mL、手術用時（90±20）min/例、術後出血約（50±20）mL/例，無喉返神經損傷。術後甲狀腺功能減退1例，暫時性手足抽搐1例，甲亢危象1例，術後複發0例。 結論 保留甲狀腺下動脈主幹的血管處理方法，配合固有膜內腺組織切除，減少了出血和損傷的幾率，保留的甲狀腺組織和甲狀旁腺血運充分，並發症少。
[關鍵詞] 甲狀腺次全切除術；血管處理；腺體切除
[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）10-0090-02
目前，甲狀腺次全切除術應用於中重度甲狀腺腫大、甲狀腺功能亢進或藥物治療不能緩解、Plummer病、Graves病、胸骨後甲狀腺腫、甲狀腺多發結節、甲狀腺結節惡變、甲狀腺早期癌的治療。腔鏡的介入以治療甲狀腺瘤為主，對上述甲狀腺疾病的治療尚在探索之中；因為上述兩種手術方式均需要麵對術中損傷和術後並發症帶來的後果，所以，怎樣避免術中意外損傷所致的並發症值得不斷地探討。自2000年以來我們在對甲狀腺功能亢進患者實施甲狀腺次全切除術中采取保留甲狀腺下動脈主幹、固有膜內腺體組織切除方法，取得滿意效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
男33例，女67例，年齡22～42歲，平均（30±7.68）歲，病程2～12年。甲狀腺呈中度以上腫大，BMR呈中重度增高，T3、T4、TSH值顯著異常，ECT顯示甲狀腺增大或單個、多個熱性結節。
1.2 手術指征
術前采用複方碘溶液或碘溶液、心得安口服2～3周；當BMR≤15%，P：（70～80）次/min，脈壓：20～30 mm Hg，症狀減輕，腺體縮小、變硬時實施手術。
1.3 手術方法
在胸骨切跡上方一橫指處沿皮紋切口，依次處理頸前組織，在真假被膜間隙內鈍性分離顯露甲狀腺，首先分離處理甲狀腺外側，顯露甲狀腺中靜脈雙鉗法鉗夾切斷，遠端雙重絲線結紮。如果腺體較大則先處理峽部、椎狀葉和懸韌帶，充分遊離內側爭取活動空間。若此操作仍不能顯露外側，則沿腺體中部逐次對稱U形縫紮切斷腺體，切斷標誌是以外側為主，保留靠近氣管食管溝腺組織的完整性，避免誤傷。如無上述情況則沿腺體外側向上遊離顯露甲狀腺上極，繼之顯露懸韌帶和血管，鉗夾切斷結紮，再沿內側分離至上極，緊貼上極分離其背側與外側，內外側遊離直視下會合，雙鉗鉗夾上極動靜脈束，結紮遠端後於鉗間切斷，再縫紮遠端。如上極較高，顯露困難時可保留小部分上極腺組織，以免損傷喉上神經。遇肥大椎狀葉應先遊離切除便於操作。於氣管平麵上方分離峽部，切斷峽部，縫紮出血點。分離顯露下極內外側麵，不遊離下極背麵，逐一結紮甲狀腺下動脈腺葉前方淺麵分支。直視下在腺葉外側並排上止血鉗，逐次切除鉗平麵以上的腺體，在腺體側後方用食指將腺葉上托，逐一剪除多餘的腺組織，保留甲狀腺下極組織約拇指末節大小，縫紮腺體切麵出血點。同法處理另一側甲狀腺。檢查切除之甲狀腺組織有無甲狀旁腺附著。胸骨後下方甲狀腺切除應先處理峽部，遊離上極，逐漸往下，懸吊牽拉，盡可能顯露出下極。如果下極不能完全顯露，則采用下極前麵逐牽逐切法，切除真被膜內的腺組織，顯露下極突，予以切除。
1.4 術後處理
常規碘溶液、心得安7 d逐減法，甘露醇250 mL/d，連續3～4 d，利於減輕切口、喉頭水腫，加速血管內甲狀腺素活性物質的排出。5%碳酸氫納250 mL/d，連續3～4 d，目的是疏通微循環，中和受創組織酸性代謝產物的貯積毒性。