左肝膽管結石診治體會
臨床探討
作者：陳誌雄等
[摘要] 目的 探討左肝膽管結石的診斷與治療方式。 方法 對我院2004年5月～2012年5月120例左肝膽管結石患者的診斷和治療資料進行回顧性分析。 結果 行左肝外葉切除50例，左半肝切除52例，膽道探查取石+膽腸內引流12例，膽道探查+T管引流6例，全組無手術死亡病例，術後並發症發生率為9.1%，包括切口脂肪液化4例、膽瘺5例、腹內出血1例、腸瘺1例，均經保守治療痊愈，無膈下膿腫、膽道出血等並發症。術後殘石率為8.3%（10/120）。 結論 左肝膽管結石的診斷應從四個方麵進行診斷：結石部位、狹窄、變異及並發症；左肝內膽管結石的處理應遵循個體化方案，選擇適當的手術方法，提高手術技巧，對降低殘石率、減少並發症發生率十分重要。
[關鍵詞] 肝疾病；肝膽管結石；診斷；外科手術
[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）10-0131-02
肝膽管結石是我國的常見病和難治性膽道疾病。在高發區，肝膽管結石在結石性膽道疾病中發病率可達80%以上。肝膽管結石以其病變廣泛、病情複雜、並發症發生率高、複發率高為特點，其在治療上的複雜性、嚴重的並發症和晚期的肝損害，是非腫瘤性膽道疾病死亡的關鍵因素。因此，如何提高對肝膽管殘餘結石的治療效果，有效地降低肝膽管結石造成的高病死率，已是當前治療肝膽管結石的突出問題。由於肝內膽管結石以左肝外葉和右肝後葉最常見，局限於肝左葉者超過40%[1]，因此左肝膽管結石的診治非常重要。我科自2004年5月～2012年5月共收治120例，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
120例患者中男38例，女82例，年齡18～79歲，平均53.4歲，既往有行1次肝外膽管切開取石者9例，2次者4例，行左肝外葉切除者6例，均接受手術，無死亡。肝膽管結石的診斷直接決定手術方式，本組病例中，我們采用吳金術教授的“肝膽管結石綜合診治體係”從以下四個方麵進行診斷[2]：結石部位、狹窄、變異及並發症。結石部位：局限性肝左外葉結石（53/120，44%），局限性左肝內葉結石（5/120，5%），左肝結石（62/120，51%），可見局限性的左肝內葉結石較少。左肝膽管結石並發一、二肝管狹窄（108/120，90%），膽管的變異廣泛存在（40%，48/120），並發症主要表現為高位AOSC（15/120，12.5%）、膽源性的肝膿腫（10/120，8.3%）、肝肥大-萎縮症（16/120， 13.3%）。
1.2手術方式
行左肝外葉切除50例（腹腔鏡肝切除20例），左半肝切除52例（腹腔鏡肝切除8例）。
2 結果
全組無手術死亡病例，術後並發症發生率為9.1%，包括切口脂肪液化4例、膽瘺5例、腹內出血1例、腸瘺1例，均經保守治療痊愈，無膈下膿腫、膽道出血等並發症。術後2個月經行電子膽道鏡、T管造影、B超等檢查，術後殘石率為10.8%（13/120），行電子膽道鏡經T管取石，3例病例結石取盡，實際殘石率為8.3%（10/120）。
3討論
肝內膽管結石由於病情複雜，常合並有肝內膽管狹窄、變異和多種並發症，診治較為棘手；左肝內膽管結石診治相對“簡單”，易被忽視，但不恰當的手術方式可能導致術後殘石率、並發症的增多，嚴重者可能再次手術，因此左肝內膽管結石的處理應遵循個體化方案，沒有一種萬能的手術能治愈各類肝膽管結石。
3.1肝切除的應用
黃誌強等在50年代發現，由於肝內膽管結石多合並膽管狹窄，膽道梗阻、感染等反複發作，導致肝膿腫、肝萎縮，進而晚期可導致肝硬化門脈高壓不可逆性病理改變，因此，開創性地提出了肝內膽管結石的外科治療的基本原則是：①取淨結石；②解除梗阻；③祛除病灶；④通暢引流。治療的核心是祛除病灶，即肝葉切除，對於結石局限於肝左外葉的外科治療，通過行肝左外葉切除徹底切除病灶，達到解決膽道結石和膽道狹窄的雙重目的，術後殘石率及並發症的控製均能達到令人滿意的效果。而對於結石非局限於肝左外葉的左肝內結石，采取什麼樣的手術方式值得探討，目前多數觀點認為[3，4]行左半肝切除較左肝外葉切除能明顯降低術後殘石率（0～7.1% vs 13.1%～21.2%）及更優良的遠期效果，且在手術難度及術後並發症方麵並無明顯差異，而Lee等[5]認為在不存在左側近肝門部膽管狹窄的情況下，左半肝切除較左外葉切除並沒有改善術後殘石率和複發率。我們的研究表明，對於左肝內膽管結石，如無膽道變異及左肝內葉無明顯狹窄、左肝內葉無萎縮的病例，行左肝外葉切除，殘石率和術後並發症並無差異，我們認為可能與術中對於病例嚴格篩選有關。對於合並有左肝肥大右肝萎縮這類肝形態比例失調的病例，左半肝切除可能導致患者不能耐受手術。