變化多端的心絞痛應對7策
專家門診
作者：陳國偉
心絞痛是冠心病最常見的臨床表現之一，通常見於冠狀動脈（冠脈）至少一支主要分支直徑狹窄在50%以上的患者，少數由於冠脈痙攣所致。當體力活動、情緒激動、受冷、飽餐或精神緊張等情況下，人體對心髒需求增加，但狹窄的冠脈其血流不能滿足心肌代謝的需要，遂導致心肌發生急劇的、暫時性的缺血缺氧，嚴重的可伴有心功能不全和/或心律失常，但沒有心肌壞死，此時臨床上就會出現心絞痛的症狀。典型的心絞痛常表現為陣發性的胸骨後或心前區壓榨樣或窒息樣疼痛，持續數分鍾，偶爾達十多分鍾，往往經休息或舌下含化硝酸甘油後迅速緩解。有時疼痛可向左上肢尺側放射，偶爾向右臂或雙上肢放射，少數可表現為頸部或下頜部疼痛。
常見4種類型
由於心絞痛臨床表現變化多端，其產生的機製也不盡相同，大致可分為穩定型、自發型、不穩定型和混合型等幾種類型。
1.穩定型心絞痛：是指心絞痛發作時的臨床症狀，其程度、頻率、性質及誘發因素在數周內無顯著變化者。如某病人上5層樓，走到4層即出現心絞痛，經休息5分鍾或含化硝酸甘油1片胸痛立即緩解，每次發作症狀相似，這種情況至少持續數周以上可稱為穩定型心絞痛。因為這種心絞痛發作常與體力活動和勞力相關。因此，也有人把它稱為穩定型勞力性心絞痛。大多數冠心病心絞痛屬於勞力性心絞痛。
2.自發型心絞痛：與勞力性心絞痛相反，心絞痛發生不在體力活動時，往往發生在安靜或休息狀態下，如在夜間睡眠中發生胸痛，心絞痛發作時起來走一走，活動一下，胸痛反而緩解（但若是勞力性心絞痛發作時繼續運動不僅不能緩解症狀，甚至更嚴重）。這種自發型心絞痛其發生機製可能與冠脈痙攣有關。絕大多數情況下，心絞痛發作時心電圖常表現為暫時性ST段下移壓低。在自發型心絞痛有些患者胸痛發作時，心電圖ST段不但不壓低反而呈一過性升高，這種心絞痛稱為變異性心絞痛。與勞力性心絞痛相比，自發型心絞痛胸痛時間一般較長，程度較重，且不易被硝酸甘油所緩解。在勞力性心絞痛患者經常服用的β阻滯劑如普奈洛爾、美托洛爾，不僅能緩解症狀也能改善預後，但必須指出，對於因冠脈痙攣引起的心絞痛，服用β阻滯劑不僅無效，且有可能因加重冠脈痙攣使症狀加重，應服用鈣通道阻斷劑，如硝苯吡啶（心痛定），緩解胸痛。
3.不穩定型心絞痛：是指介於穩定型心絞痛與急性心肌梗死之間的一種臨床狀態。根據臨床表現大致可分為以下幾種類型：
（1）初發型心絞痛：一般指患者過去從來未發生過心絞痛，而新近（一般指1個月內）發生勞力性心絞痛。本型也包括以往有過勞力性心絞痛患者，已數月不發作心絞痛，現再次發作，且時間未到1個月者。
（2）惡化勞力性心絞痛：指在原來穩定型勞力性心絞痛基礎上病情進一步惡化，包括症狀加重、發作漸趨頻繁、持續時間加長，可由越來越輕的活動所誘發，甚至發生於靜息時，含化硝酸甘油不易緩解。如原來上4層樓才發生的心絞痛，現在上2樓即出現症狀；原來每次發作曆時5分鍾現在延長至10分鍾；原來含化1片硝酸甘油即能緩解，現在需2片才行；原來每周發生2次心絞痛，現在變為每天發作等，表明病情惡化。
（3）梗死後心絞痛：指患者心肌梗死後又出現心絞痛症狀者。
既往將冠脈痙攣引起的自發性心絞痛歸屬於不穩定性心絞痛，近年來有人將它歸屬於穩定性冠脈疾病的範疇內。