空腹血糖高，名堂真不少
專家門診
作者：胡愛民 徐乃佳
最近遇到張先生，1個月前他被確診為2型糖尿病，最近總被早餐前的空腹高血糖困擾。每每早餐前，他的血糖就徘徊在10～12mmol/L，由此造成一整天的血糖也控製欠佳。目前的治療方案是服用格列美脲片（早餐前1片）及阿卡波糖（每餐餐時嚼服1片），配合飲食、運動治療，但空腹血糖依然不降。這是為何？張先生以為需要增加藥量，便谘詢於我。於是我讓他監測午夜12點以後的血糖，每2小時查1次。血糖監測是結果是：午夜12點5.0mmol/L，淩晨2點3.2 mmol/L，食用糖果後，血糖升至5.8mmol/L。在淩晨2點，張先生出現了低血糖（糖尿病患者血糖小於或等於3.9mmol/L即為低血糖），但是並無低血糖症狀。早餐前空腹血糖高，其實是因淩晨低血糖導致血糖反跳性增高所致。可謂“不識高糖真麵目，隻緣身在低糖中”。
我將張先生早餐前的格列美脲減為半片，淩晨再未出現低血糖，空腹血糖也很快達標。
同是高血糖，鑒別自有方
清晨空腹血糖在什麼水平算偏高呢？60歲以下的患者，空腹血糖的目標宜控製在4.4～7.0mmol/L，超過7.0mmol/L就屬於高血糖；60歲以上的老年患者，空腹血糖目標值的上限可放寬至8.0～9.0mmol/L，超過9.0mmo/L就屬於高血糖。
張先生的高血糖情況，在醫學上叫“蘇木傑效應”。糖尿病患者在出現低血糖時，身體會啟動保護機製，體內的糖皮質激素、胰高血糖素、腎上腺素等升高血糖的激素分泌增多，從而引起繼發性高血糖，這就是“蘇木傑效應”。這種效應可使清晨的空腹血糖隨之升高。出現“蘇木傑效應”的患者，有時並無心慌、出冷汗等典型的低血糖症狀，且處於睡眠之中，一旦發生低血糖昏迷非常危險。此時應該減少降糖藥物的用量，以避免淩晨低血糖的發生。
另一個導致清晨空腹血糖升高的因素，叫做“黎明現象”。就是說糖尿病患者在夜間血糖控製尚可，且無低血糖的情況下，於黎明時（清晨3：00～9：00時），由於各種升糖激素（如生長激素、糖皮質激素等）分泌增多，導致肝糖原輸出過多，引起清晨空腹血糖升高。
如何鑒別“黎明現象”和“蘇木傑效應”？可從淩晨零點開始，每隔2小時測1次血糖，直至第二天早餐前。如果患者在黎明前後均出現低血糖（血糖小於或等於3.9mmol/L），就說明其出現的空腹血糖升高的現象是“蘇木傑效應”。如果患者在夜間沒有出現低血糖，而是血糖逐漸升高，其出現的空腹血糖升高就是“黎明現象”。
隻要方法當，血糖定能降
造成“蘇木傑效應”的降糖藥物的主要特點是作用時間長，一般持續作用時間在12～24小時，如長效磺脲類藥物、預混胰島素，以及中效、長效胰島素。解決此效應的方法有二：一是將晚餐前或者睡前的降糖藥減量；二是將晚餐藥量的1/3放在睡前食用。減少晚餐的藥量，可能導致晚餐後血糖控製不佳，因此第二個方法更適合需控製晚餐後血糖而無法減量藥物的患者。
對付“黎明現象”，方法靈活多樣。
方案一：加量晚餐前或者睡前降糖藥，需在醫生指導下進行。
方案二：無二甲雙胍禁忌的患者，可在睡前服用二甲雙胍。二甲雙胍可抑製肝葡萄糖異生，減少肝糖輸出，控製空腹血糖。
方案三：使用預混胰島素者，更換注射部位。胰島素的注射部位主要有腹部、上臂三角肌下外側、大腿前外側和臀部外上1/4。它們對胰島素的吸收速度由快到慢為：腹部、上臂、大腿和臀部。預混胰島素通常於早晚餐前，在腹部或大腿注射，如將晚餐前的預混胰島素改在臀部注射，可讓其吸收變緩，有助血糖控製。但要注意，此法可能對晚餐後的血糖控製產生不良影響。
方案四：睡前注射長效胰島素的患者，可改用中效胰島素於臀部外上1/4處注射。中效胰島素與長效胰島素不同，前者在6～8小時在體內可達到最大的藥物濃度，後者作用平和，無藥物濃度的高峰低穀，持續時間達24小時。利用中效胰島素的藥物濃度高峰，可以拮抗“黎明現象”。同理，注射預混胰島素的患者，可考慮更換成胰島素劑型，如50R（含50%短效和50%中效胰島素）更換為30R（含30%短效和70%中效胰島素），以增加中效胰島素的含量而抵製“黎明現象”，更換劑型後胰島素的用量需要略微調整。
醫生會針對病情“量體裁衣”，獨用或聯用上述方案，同時嚴密監測血糖。
最後要說明的是，清晨空腹血糖高，一定要在醫生指導下調整治療方案。