2.2 臨床醫師對病案首頁填寫責任心不夠。有的醫師認為病案首頁不屬於診療記錄的內容，加上住院患者多且工作量大，隻重視病案首頁提交即時性，沒有注重病案首頁的質量。有的醫師提交前沒有認真核對病案首頁所填寫的各項內容是否準確。由於目前患者住院還沒有完全實行實名製，有的患者不能提供身份證件，所以，患者姓名、年齡、工作單位、現住址、身份證號等客觀信息填寫完全是記錄患方口述內容，方言、多音字、同音字等因素都會導致患者客觀信息記錄錯誤。
2.3 臨床科室對運行病曆書寫質量重視不夠，管理不嚴。臨床科室主任、護士長及質控醫師對病案質控工作重視不夠，監管製度落實不到位，沒有對病案首頁形成過程實施監管，同時對病案室終末質控組依賴心理強，認為病案室終末質控組在終末質控時，發現病案問題會及時通知臨床醫師完善。
3 改進措施
3.1 改進培訓方式。我院是教學醫院，針對醫院每年研究生、實習生、進修生非常多的特點，改進了定期全院培訓的單一傳統方式，增加了“新上崗醫師及研究生、實習生、進修生在病案室輪轉一個月學習”的培訓措施，目的是學習有關病曆書寫的法律法規、管理製度，提高病曆書寫水平，為進入臨床工作打好堅實的基礎。學習共分為四個階段，劃定每周為一個階段。其中第二階段學習病曆書寫和病案首頁填寫規範及有關病曆管理的法律法規。第四階段，要求臨床醫師參與各科出院歸檔病曆書寫質檢工作，按照《病曆書寫基本規範》對病曆書寫進行質量監控，根據病曆評定標準進行評定打分。通過這項改進措施敦促臨床醫師學會應用掌握《病曆書寫基本規範》和《病案首頁填寫規範》，培養臨床醫師參與病案質量管理的積極性、主動性和創造性，明確每個醫務人員對病案質量所負的責任和義務。
3.2 保證病案首頁信息的正確性，實行住院患者基本信息登記管理。病案首頁包括客觀基本信息和主觀診療信息，為確保病案首頁客觀信息各項填寫的準確性，針對患者口述易產生方言、多音字、同音字的不同導致信息記錄錯誤，醫院采取了患者住院時由第一接診病區的醫務人員，負責監督患者或患者授權代理人認真準確填寫一份“住院患者基本信息登記表”並確認簽字，臨床醫師在書寫病案首頁時，其內容必須與此表內容保持完全一致，此表同病案資料一並送交病案室歸檔保存。實踐證明，醫師根據“住院患者基本信息登記表”來填寫病案首頁，有效地控製了病案首頁中患者客觀信息各項填寫錯誤的出現，大大提高了病案首頁填寫的正確率。
3.3 臨床科室運行病案質量自控與醫政辦、職能部門歸檔病案質量監管相結合
3.3.1 臨床科室對運行病案進行質量自控。每個病區指定主治醫師為病案質控醫師，由質控醫師輪流進行病案質量控製，出院病案由科主任、護士長協同進行監控。對存在問題的病案和病案首頁及時通知醫師完善。要求歸檔提交病案室管理係統的病案首頁各項填寫保證完全正確。各病區質控醫師需認真填寫《臨床科室病案首頁書寫質量自查本》和《臨床科室病案書寫質量自查本》，並每半月將自查情況彙總一次，通過內網上傳醫政辦和病案室。由醫政辦將病案自查結果和醫院職能部門的日常業務評估成績相結合，作為科室工作評定指標。