試論病案首頁質量控製管理的改進
工作園地
作者：劉正霞
2011年衛生部辦公廳印發了《三級綜合醫院醫療質量管理與控製指標（2011年版）》（衛辦醫政函[2011]54號）（本文中簡稱為“《指標》”），《指標》包括住院死亡、重返、醫院感染、手術並發症、患者安全、醫療機構合理用藥、醫院運行管理7大類指標。這些指標中，大約有一半的數據可以從醫院的“住院病案首頁”中獲得。為了提高病案首頁填寫的質量和醫療數據統計的準確性，我院改進了病案首頁填寫質量控製管理模式，由原來病案首頁完成後的檢查——發現缺陷——修改，從而保證質量的終末管理原則，改進為對病案首頁形成各環節、各層麵的全過程“零缺陷”質量管理原則，保證病案首頁填寫準確性。本文主要從以下幾個方麵進行論述：
1 病案首頁填寫出現缺陷問題產生的不良影響
1.1 病案首頁填寫出現缺陷影響病案首頁錄入工作的及時性。病案首頁是醫療統計工作所必需的最原始的資料，通過對病案首頁的書寫質量可了解臨床科室的醫療管理水平和質量，並對其進行評估與指導。電子病案首頁先由臨床醫師提交病案室，再由病案室對病案首頁信息進行核對確認。當病案首頁信息填寫錯誤時，病案室信息錄入組將錯誤反饋至病案室終末質控組，質控組通知臨床醫師修改，臨床醫師重新進入電子病曆係統進行修改確認，這樣修改再提交的病案首頁當日係統提示不能錄入，待次日才能進行錄入。這樣的修改過程大大影響了病案首頁信息的及時錄入，特別是臨床醫師不能及時完成修改的情況下，嚴重影響了病案首頁錄入的及時性。
1.2 病案首頁信息錯填或漏填影響病曆複印工作效率和服務質量。首先，病案室複印組發現病案首頁有缺陷時，需要花時間通知臨床醫師進行修改，同時患者也必須耐心等待臨床醫師修改完善病案首頁後才能複印病案。等待時間過長，降低了複印工作的效率。其次，有缺陷病案首頁一旦被患者複印，會影響患者醫療費用報銷、理賠、司法鑒定等，為醫患糾紛埋下隱患，給醫院造成不良影響。
1.3 病案首頁信息錯填或漏填影響首頁信息的開發利用及研究
1.3.1 病案首頁中患者客觀信息項目填寫不真實，如，患者來源、職業、年齡、身份證號、現住址、聯係電話等，會導致患者基本結構主要體現不準確，不利於醫院或一個區域患者群的基本結構的研究及與患者聯係和隨訪工作順利完成。
1.3.2 病案首頁中手術各項填寫不準確或漏填，如，手術名稱、手術級別、切口愈合等級、術者姓名等，會導致疾病診療信息統計數據的不準確，不利於醫院甲級手術率、切口類別、愈合情況等數據的統計，不能真實反映出醫院掌握現代技術的能力及手術分級管理執行情況。
1.3.3 病案首頁中醫療診斷信息填寫不準確，如，治愈好轉率、術前術後診斷符合率、出院患者平均住院日、病床使用率、三級醫師比例等，會導致醫療診斷信息指標統計出現差錯，這些指標直接反映了醫院醫療服務、醫療診治、醫療效率等質量，不利於醫療質量指標和效率的研究。
2 存在問題原因分析
2.1 臨床醫師對衛生部首頁填寫規範及主要診斷和主要手術選擇原則模糊不清。有的臨床醫師不積極參加病案首頁填寫的培訓，沒有認真學習病案首頁填寫說明，判斷標準模糊不清。如，醫療付費方式、第N次住院、入院病情、離院方式等。有的臨床醫師對病案首頁各項相關醫學理論知識掌握不牢，如，疾病診斷名稱、手術級別、切口愈合等級、損傷、中毒的外部原因等。有的醫師沒有掌握選擇對健康危害最嚴重，花費醫療精力最多，住院時間最長的診斷作為患者的主要診斷總則和選擇在本次醫療過程中，醫療資源消耗最多，醫療風險、難度高於本次醫療事件中的其他手術或操作，通常將主要疾病診斷相關的手術操作作為患者主要手術操作的規則，因此出現了主要診斷和主要手術選擇不準確。