血流動力學不穩定骨盆骨折治療的臨床經驗總結
臨床研究
作者：楊彥楠 易建華 徐雷等
[摘要] 目的 探討血流動力學不穩定骨盆骨折的一體化救治的實效性。 方法 對2012年1月～2014年1月收治的20例實施一體化救治（治療組）及同時段采用傳統救治手段（對照組）的20例患者進行比較分析。結果 治療組成功搶救17例，28 d內死亡3例；對照組共死亡9例；兩組患者血流動力學穩定時間、輸血總量差異具有顯著統計學意義。 結論 以早期識別骨盆骨折類型和動脈損傷、簡單外固定、限製性液體複蘇、DSA下栓塞止血為核心的一體化治療具有較好的操作性，有助於改善患者血流動力學，降低死亡率。
[關鍵詞] 骨盆骨折；外固定；限製性液體複蘇；DSA；栓塞止血
[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）11-0072-03
[Abstract] Objective To discuss the effection of integrated treatment of hemodynamiclly unstable plevic fracture. Methods From Jan 2012 to Jan 2014 20 cases of the implementation with integrated treatment （treatment group） were compared with 20 patients with traditional treatment （control group）. Results 17 cases of treatment group successfully resuscitated，3 patients died within 28 days；there were 9 death cases in control group；The difference was statistically significant on stable hemodynamics time， blood transfusion amount in two groups of patients. Conclusion With good operability integration in the treatment of early recognition of pelvic fractures and arterial injury， simple external fixation， limited fluid resuscitation， DSA embolization as the core， help to improve the hemodynamics， reduce mortality.
[Key words] Pelvic fracture；External fixation；Fluid restriction resuscitation；DSA；Embolization
血流動力學不穩定骨盆骨折係急診診療的常見棘手問題[1，2]，因其創傷的複雜性，尤其是合並腹腔內髒器損傷或者後腹膜血腫時，更增加了其救治的難度，具有較高的死亡率。我院通過早期識別血管損傷、骨盆外固定、限製性液體複蘇、DSA下栓塞止血為核心，必要時聯合剖腹探查的一體化救治流程，取得了良好的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
治療組：收集我院2012年1月～2014年1月血流動力學不穩定骨盆骨折患者20例，其中男15例，女5例；平均年齡（46.0±1.0）歲；骨盆骨折損傷分級（Tile分類）B1、B2、B3、C1各1例，C2型10例，C3型6例；損傷類型13例為高空墜落，3例為重物砸傷，4例為車禍傷；損傷嚴重評分（injury severity score，ISS）（25.0±1.0）分，急性生理學及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）（45.0±4.0）分；其中合並腹腔髒器損傷10例（分別為實質髒器損傷8例，空腔髒器損傷2例），合並泌尿係損傷、顱腦損傷、胸部損傷各6例、2例、8例。選取同時間段具有可比性的未行一體化救治的血流動力學不穩定患者20例作為對照組。
1.2 治療方法
所有入選患者入院後均給予早期識別血管損傷、骨盆外固定、限製性液體複蘇等抗休克治療，並快速行DSA血管栓塞止血治療（其中2例未發現損傷血管），栓塞材料為明膠海綿，其中2例因損傷血管較大，輔以彈簧圈栓塞止血；合並空腔髒器損傷者予剖腹探查手術治療；8例合並實質髒器損傷者先行DSA下栓塞止血後保守治療；1例行剖腹探查證實胰腺斷裂在血管活性藥物維持下血壓波動於60/40 mmHg，行DSA下栓塞止血，第2天再次行DSA下行血管栓塞，另外各有1例肝髒、脾髒損傷患者先予剖腹探查，後被動性行DSA下栓塞止血；6例尿路損傷者5例予膀胱造瘺，1例因膀胱破裂行膀胱修補術；1例合並顱腦外傷患者先予DSA下栓塞止血，後行開顱血腫清除；8例胸部損傷者，其中1例DSA下同時找到骨盆及肋間損傷血管，予栓塞止血，4例予氣管插管和呼吸機輔助通氣，7例予胸腔穿刺引流。上述患者中有2例予凝血因子Ⅷ輔助止血。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者血流動力學穩定時間、輸血總量、住院時間、28 d內死亡例數。
1.4 統計學處理
采用SPSS14.0軟件進行數據統計與分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P
2 結果
治療組經治療成功搶救17例，28 d內死亡3例，死亡原因失血性休克（
24 h）1例，因腦疝死亡（>24 h）1例；對照組共死亡9例，因失血性休克死亡6例、腦疝死亡2例、腹腔感染1例。兩組患者血流動力學穩定時間、輸血總量差異具有顯著統計學意義（P 3 討論 血流動力學不穩定骨盆骨折指損傷後低血壓（SBP≤90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），並伴有需要大量輸血（傷後6 h內需要輸注4～6 U或以上濃縮紅細胞）、顯著堿缺失（BE≤-6）或兩者兼有的嚴重骨盆骨折。其失血性休克的出血來源分動脈、靜脈和鬆質骨，院前急救和外固定架的應用有助於解決靜脈和鬆質骨出血控製，動脈損傷出血者常依賴於血管介入或手術止血[1]。在出血未控製前限製性液體複蘇從基礎到臨床理論逐漸成熟，並逐漸為臨床醫師所接受[3]。本組高危病例通過早期識別骨盆骨折和出血類型、簡單骨盆外固定、限製性液體複蘇、DSA下血管栓塞為核心的一體化治療，明顯降低了死亡率，提高搶救成功率。 早期識別骨盆骨折和出血類型：骨盆骨折根據不同角度有多種分類方法，Tile基於垂直麵的穩定性、後方結構的完整性及外力的作用方向將骨盆骨折分為A、B、C3型，每型又分為若幹亞型[4]。本研究采用Tile分類[5、6]，主要以C2為主，與既往研究相符，該分類方法對伴有大量出血患者有預測價值，在指導臨床救治急診嚴重骨盆骨折患者時有非常顯著的臨床意義；本組病例損傷原因中以高空墜落較多（13/20）；皮膚軟組織損傷，以骨盆、陰囊青紫、腫脹者多達70%（14/20），提示對於高空墜落、C2骨盆骨折或者陰囊青紫、腫脹為特點的血流動力學不穩定骨盆骨折患者動脈損傷風險較高，需要啟動一體化流程。64排CT檢查可以清楚地顯示所有直徑在2 mm以上的血管，能多平麵及立體三位重建圖像，及時檢出、定位及定量骨盆內的血管損傷狀況[7]，發現危及生命的動脈損傷後，盡快行經導管動脈栓塞術的止血效果極為肯定，其有效率高達70%～99%[8]；並可同時完成胸部、腹部、骨盆及肢體的檢查，顯著縮短檢查時間[9]，否則可能失去搶救機會。但是臨床實際搶救中，CTA檢查在不同地方、不同等級醫院存在較大差異，尤其是夜間急診，部分醫院無法及時、有效的完成，然而時效性的止血是重中之重，本組病例中早期死亡者即因失去早期止血時機發生循環衰竭死亡，故對於部分患者直接進行DSA下栓塞止血不失為一種選擇，甚至有作者提出ICU病區施行床旁介入性血管栓塞術是救治重度骨折合並血管損傷的安全場所，實用性強，療效可靠[10]。對於低危患者給予骨盆增強CTA檢查，可減少無目的性DSA血管介入治療。故應該根據患者病情、醫院的具體情況、技術力量合理安排先CTA、再DSA下栓塞止血還是直接進行DSA下栓塞止血，依據就是在有限的時間內快速、有效地止血。 限製性液體複蘇，亦稱低血壓性液體複蘇或者延遲液體複蘇，是指機體處於活動性出血休克時，在確定性止血前通過控製輸液速度，使血壓維持在保障髒器基本灌注需求即可[11，12]。根據嚴重創傷合並大出血的患者，需要緊急啟動大量輸血方案（MTP），減少創傷性凝血病的發生[13，14]。本研究選擇維持（橈動脈有創）平均壓50 mmHg，按照1∶1∶1輸注紅細胞、血漿、冷沉澱和血小板、血管活性藥物（去甲腎上腺素），其中有2例患者使用凝血因子Ⅶ，臨床效果顯著，與指南相符；危重患者補液的膠體、晶體一直困擾著臨床醫師，至今無共識，有待進一步研究[15]。 動脈損傷可分為直接暴力損傷及間接暴力損傷，直接暴力損傷為骨折塊直接刺傷及局部骨折移位引起，主要為髂腰動脈、骶外側動脈及閉孔動脈、臀上動脈。間接暴力損傷為半骨盆移位後牽拉及撕裂，主要為臀上動脈、臀下及陰部內動脈和髂內、髂外及髂總動脈。盡管骨盆骨折患者出血85%來源於靜脈源性出血，但休克患者動脈源性出血更為常見[16]。DSA下血管內栓塞止血對於明確動脈性出血患者具有止血簡便、快速、效果確定的優勢[17]。雖然骨盆骨折大出血行血管造影和栓塞導致的並發症也屢有報道[18]，包括盆腔髒器和臀部肌肉壞死、急性腎功能衰竭、腸道壞死和坐骨神經缺血損害引起的下肢麻木、異位栓塞、性功能障礙等。程誌遠等[19]研究提示：采用雙側髂內動脈栓塞（BIIAE）治療骨盆骨折所致出血具有極高的效率和長期安全性。本研究有1例行雙側髂動脈栓塞也未出現明顯的並發症。原因可能由於盆腔內側支循環豐富，即使栓塞兩側髂內動脈後，盆腔內可很快形成側支循環，隻需45～60 min，即能有效止血又能維持盆腔髒器血供。因止血效果立竿見影且並發症少、創傷小、操作相對簡單等原因，使DSA逐步成為臨床醫師應對創傷性動脈出血的強有力手段[20]。在大多數北美創傷中心，血管造影已成為急診治療骨盆骨折大出血患者的首選方法[21]。本研究20例患者18例發現損傷動脈出血均止血成功；有5例患者因術前未行CTA檢查，在抽到不凝血後先行剖腹探查，術中未處理後腹膜血腫，其中3例處理相關實質髒器損傷術後生命體征仍不穩定和2例未發現髒器損傷血流動力學不穩定者給予補救性DSA下動脈栓塞止血，得到成功救治，其經驗教訓值得借鑒[22-24]。對於單純骨盆骨折伴失血性休克，何時實施動脈栓塞術及對骨盆骨折伴失血性休克同時合並頭、胸、腹等處損傷者，外科手術與動脈栓塞術的先後順序，目前尚沒有統一的意見，作者本人前期及本研究亦提示：DSA下栓塞止血無論是預見性的還是補救性的均獲得良好的臨床轉歸，甚至1例因髂內血管斷裂，采用了球囊臨時阻斷，送至手術時行人工血管吻合也取得良好轉歸，但是有1例患者因受傷至DSA下栓塞止血間隔時間長，雖止血成功，終因多髒器功能衰竭死亡。對於合並髒器損傷分兩種情況，合並空腔髒器損傷者，可以先DSA下栓塞止血然後處理髒器損傷，合並實質髒器損傷者介入止血與外科幹預（剖腹探查）的順序無固定模式，以醫院技術力量、患者病情等綜合考慮[25-27]。本研究治療組與對照組的血流動力學穩定時間、輸血總量結果差異具有顯著統計學意義，從側麵證實了一體化治療的顯著效果；兩組患者28 d內死亡率差異無統計