第三章 高血壓的醫療常識（三）
高血壓病的合理治療
高血壓病是不太容易治愈的疾病，雖然治療方法較多，但是，到目前為止，還沒有一種可治愈各種高血壓病的特效藥。如果能夠早期合理用藥，輔以適當活動，生活規律，控製飲食等綜合措施，高血壓病也是可以控製的，尤其是新近出現了很多新型的降血壓藥，療效均較理想。接受合理治療的高血壓病病人，其預後仍然是比較好的。
對一些繼發於其他疾病（腎炎、腎盂腎炎、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進等）引起的高血壓病，隻要能很好地治療原發疾病，高血壓即可以得到控製。一般的降壓治療，隻能是對症處理；對一些原發性高血壓來說，重視克服有關誘因，是非常重要的。不少病人，由於情緒煩躁、夜不能眠，血壓波動大，用一些鎮靜藥就可能有很好的降壓效果。有些老年肥胖病人，隨著體重的增加，血壓更加增高，如果能夠有效地減肥，有助於血壓降至正常。疲勞、緊張也是常見的誘因，應該避免。
藥物治療是很多病人首先考慮的問題，隻要堅持用藥，合理用藥，高血壓病患者會得到滿意的治療效果。然而，每個病人所用的降壓藥不一定相同，應該考慮每一個病人的具體情況。有不少早期高血壓病病人，隻有很輕微的症狀，有的甚至沒有症狀，就不必立即投用強烈的降壓藥，隻要服用一些普通的利尿藥就可以了。用雙氫克尿塞、環戊甲噻嗪、氨苯喋啶等，治療一段時間後血壓仍不下降，可以增加些鎮靜藥，如安定、利眠寧等；對於一些中度高血壓病人，多選用利尿降壓藥及心得安等藥物聯合使用；重度高血壓，可選用聯合用藥。應用血管擴張藥治療高血壓病，已取得良好的效果，鹽酸呱唑嗪、氨酰心安是很受歡迎的藥物，尤其是氨酰心安和心得安，心率偏快的高血壓病病人更為適用。近幾年來，新用於降血壓的藥物比較多，如可樂定、異搏定、硫氮卓酮、硝苯吡啶、卡托普利、尼群地平、倍他樂克、硝普鈉、開搏通、尼卡地平、拉西地平、絡活喜等，對各型難治性的高血壓病病人均有很好的療效。多品種、小劑量的降壓藥的聯合應用，既可減輕副作用，又可提高療效，這是治療高血壓病闖出的一條新路子。不管應用什麼降壓藥，如果血壓已降至正常，不應該加大劑量，這一點人們往往能夠注意到。但是，不少人常在血壓降至正常後立即停藥，這樣，常使血壓反跳或波動，可能增加更多的並發症，人們並未認識到這種做法的危害性。因此，當應用降壓藥使血壓下降後，可將藥物減至最小的有效劑量，繼續服用半年至一年，以後再根據病情決定是否用藥。世界衛生組織曾提出權威性治療高血壓的“階梯方案”，但是，方案一再被修訂。最合理的治療方案，應該根據病人的具體情況具體分析，力爭找出適宜個體的方案，這就是“個體化”原則。
在高血壓病的患者中，一般是腦力勞動者居多。病人如果能夠參加適當的體力活動，可以減輕自覺症狀。這對以腦力勞動為主的高血壓病病人尤其重要。可以根據不同情況，選用散步、慢跑、太極拳、氣功、廣播操等活動。保健按摩常可以使緊張的肌肉放鬆，人體的外周血管得以舒張，血壓可以降低。有人按壓雙側曲池穴5分鍾，高血壓病人的血壓可降低1.3~2.7千帕，即10~20毫米汞柱。養成良好的、有規律的生活習慣，早睡早起，勞逸得當，動靜結合，避免緊張，消除憂慮，戒除煙酒，對治療高血壓病都有重要的作用。對精神緊張、患有失眠症的病人，要不加遲疑地應用安定藥，如芬那露、安定等。
現代醫學特別重視采用低鹽飲食以輔助治療高血壓病。高鹽飲食的病人，體內鈉鹽增多，血容量增加，血壓容易升高，高血壓則不易下降。應用低鹽飲食後，血壓容易控製，也能維持在一個較好的治療水平上。中醫常選用天麻鉤藤飲加減來治療高血壓病。其方如：天麻、鉤藤、石決明、野菊花、黃芩、牛膝、杜仲、益母草、夜交藤、白芍、茯神等。民間有不少驗方也可以酌情選用，帶紅衣的花生米，在陳醋中密封浸泡1周後，每晚睡前服5～10粒，連服1周後觀察，有一定的降壓作用。針灸治療高血壓的效果是肯定的，針刺曲池，有即刻降壓作用，並可作為高血壓急診時選用之良藥。
高血壓病的用藥原則
初始藥物治療
宜從小劑量開始，以後再根據具體病情變化，逐漸加量或減量，以確保平穩降低血壓。任何一類降壓藥物均可作為初始藥物，如果某一種藥物療效不好，或者是病人感到不能耐受時，則應換用另一類藥物，而不是靠加大用藥劑量或同時再加用第二種藥來達到目的。
盡可能選擇長效藥物
長效製劑一般降壓作用溫和平穩、持續作用時間長達24小時以上，即使漏服1次，對維持平穩降壓的療效也沒有很大影響。相比之下，用一種或幾種短效降壓藥的患者，白天的血壓控製也許很好，但夜間血壓的控製多數為“空白”，久而久之，可致心、腦、腎等靶器官損害。第三代長效鈣拮抗藥如氨氯地平或血管緊張素轉換酶抑製劑如雅施達、洛汀新等可作為首選藥。
小劑量聯合用藥
調查發現，高血壓病人用一種藥能控製血壓的人不到一半，一半以上的病人需要聯合用藥。聯合用藥可以協同治療作用，抵消不良反應，使降壓效果更強。
逐漸降壓
除高血壓急症以外，降壓以在數日、數周內逐漸降低為好，特別是老年人以及有高血壓病史多年的患者，其機體已適應於高血壓目前水平，突然降低反而不好。
強調個體化
即藥物的選擇、用量、給藥方法等都要根據每個患者的具體情況而定，不能盲目一概而論。
高血壓的治療方法
原發性高血經過治療使血壓控製在正常範圍內，可使中風、心力衰竭發生率和病死率降低，使腎功能得以保持甚至改善。近年來的研究進一步提示，經降壓治療可能使冠心病病死率降低。因此，對原發性高血壓治療的目的應該是：降低血壓，使血壓降至正常範圍，防止或減少心腦血管及腎髒並發症，提高患者的生活質量，降低病死率和病殘率。
非藥物治療
非藥物治療適用於各級高血壓患者。Ⅰ級高血壓如果無糖尿病、靶器官損害可以非藥物治療為主。非藥物方法通過幹預高血壓發病機製中的不同環節使血壓有一定程度的降低，並對減少心腦血管並發症有利。
降壓藥物治療
近年來，抗高血壓藥物發展迅速，根據不同患者的特點可單用或聯合應用各類降壓藥。目前常用降壓藥物可歸納為以下六大類。
（1）利尿劑利尿劑使細胞外液容量減低、心排血量降低，並通過利鈉作用使血壓下降。降壓作用緩和，服藥2~3周後作用達高峰，適用於輕、中度高血壓，尤其適宜於老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。可單獨用，並更適宜與其他類降壓藥合用。有噻嗪類（雙氫克尿噻）、袢利尿劑（速尿）和保鉀利尿劑（安體舒通）三類。噻嗪類應用最普遍，但長期應用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛風患者禁用；保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與血管緊張素轉換酶抑製劑合用，腎功能不全者禁用；袢利尿劑利尿迅速，腎功能個全時應用較多，但過度作用可致低血鉀、低血壓。另有製劑引達帕胺，同時具有利尿及血管擴張作用，能有效降壓而較少引起低血鉀。
（2）β受體阻滯劑有倍他樂克，心得安，氨酚心安等。β受體阻滯劑的降壓機製尚未完全明了。血管β受體阻滯雖可使α受體作用相對增強，周圍血管阻力增加，不利於降壓，但β受體阻滯後可使心排血量降低、抑製腎素釋放並通過交感神經突觸前膜阻滯使神經遞質釋放減少，從而使血壓降低。
β受體阻滯劑降壓作用緩慢，l~2周內起作用，適用於輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合並有心絞痛、心肌梗塞後的高血壓患者。
β受體阻滯劑對心肌收縮力、房室傳導及竇性心律均有抑製，可引起血脂升高、低血糖、末梢循環障礙、乏力及加重氣管痙攣。因此對下列疾病不宜用，如充血性心力衰竭、支氣管哮喘、糖尿病、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯、外周動脈疾病。冠心病患者長期用藥後不宜突然停用，不然會誘發心絞痛；由於抑製心肌收縮力，也不宜與維拉帕米（異搏定）等合用。
（3）鈣通道阻滯劑由一大組不同類型化學結構的藥物所組成，如心痛定、拜心通、絡活喜、波依定、尼群地平、維拉帕米、地爾硫卓等，其共同特點是阻滯鈣離子通道，抑製血管平滑肌及心肌鈣離子內流，從而使血管平滑肌鬆弛、心肌收縮力降低，使血壓下降。鈣通道阻滯劑降壓迅速，作用穩定為其特點，可用於中、重度高血壓的治療。尤適用於老年人收縮期高血壓。
維拉帕米與地爾硫卓除抑製血管平滑肌外，並抑製心肌收縮及自律性和傳導性，因此不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心髒傳導阻滯患者中應用。二氫吡啶（如心痛定）類近年來發展迅速，其作用以阻滯血管平滑肌鈣通道為主，因此對心肌收縮性、自律性及傳導性的抑製少，但由於血管擴張，引起反射性交感神經興奮，可引起心率增快、充血、潮紅、頭痛、下肢水腫等。上述副作用主要見於短作用製劑，其交感激活作用對冠心病事件的預防不利，因此不宜作為長期治療藥物應用。近年來二氫吡啶類緩釋、控釋或長效製劑不斷問世，使上述副作用顯著減少，可用於長期治療。
（4）血管緊張素轉換酶抑製劑是近年來進展最為迅速的一類藥物，常用的有開博通、洛汀新等。降壓作用是通過抑製血管緊張素轉換酶使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑製激肽酶使緩激肽降解減少，兩者均有利於血管擴張，使血壓降低。血管緊張素轉換酶抑製劑對各種程度高血壓均有一定降壓作用，對伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗塞後、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合並症的患者尤為適宜。高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄患者禁用。最常見的不良反應是幹咳，可發生於10％~20％患者中，停用後即可消失。引起幹咳原因可能與體內緩激膚增多有關。
（5）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑有科素亞、頡沙坦、伊泰青等，通過對血管緊張素Ⅱ受體的阻滯，可較血管緊張素轉換酶抑製劑更充分有效地阻斷血管緊張素對血管收縮、水鈉瀦留及細胞增生等不利作用。適應證與血管緊張素轉換酶（ACE）抑製劑相同，但不引起咳嗽反應為其特點。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑降壓作用平穩，可與大多數降壓藥物合用（包括血管緊張素轉換酶抑製劑）。
（6）α受體阻滯劑分為選擇性及非選擇性兩類。非選擇性類如酚妥拉明，除用於嗜鉻細胞瘤外，一般不用於治療高血壓。選擇性α1受體阻滯劑通過對突觸後α1受體阻滯，對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，使血管擴張、血壓下降。本類藥物降壓作用明確，對血糖、血脂代謝無副作用為其優點，但可能出現體位性低血壓及耐藥性，使應用受到限製。
（7）其他包括中樞交感神經抑製劑如可樂定、甲基多巴；周圍交感神經抑製劑如胍乙啶、利血平；直接血管擴張劑如肼屈嗪（肼苯達嗪）、米諾地爾（長壓定）等。上述藥物曾多年用於臨床並有一定的降壓療效，但因其副作用較多且缺乏心髒、代謝保護，因此不適宜於長期服用。
我國不少中草藥複方製劑其降壓作用溫和，價格低廉受到患者的歡迎，作為基本醫療之需要仍在一定範圍內廣泛使用，但有關藥理、代謝及靶器官保護等作用尚缺乏深入研究，且有一定的副作用，因此未推薦為一線用藥。
降壓目標與用藥
降壓目標由於血壓水平與心、腦、腎並發症發生率及心血管危險之間呈線性關係，因此，有效的治療必須使血壓降至正常範圍，即降到140／90毫米汞柱以下，老年人也以此為標準。高血壓合並糖尿病或腎髒病變的患者，治療應使血壓降至130／85毫米汞柱以下。對於中青年患者（＜60歲），則應將血壓降至“正常”（收縮壓＜l30毫米汞柱和舒張壓＜85毫米汞柱）或“理想”（收縮壓＜120毫米汞柱和舒張壓＜80毫米汞柱）水平。
原發性高血壓診斷一旦確立，通常需要終身治療（包括非藥物治療）。經過降壓藥物治療後，血壓得到滿意控製，可以逐漸減少降壓藥的劑量，但一般仍需長期用藥，中止治療後高血壓仍將複發。
此外，長期服藥治療者突然停藥可發生停藥綜合征，即出現血壓迅速升高，交感神經活性增高的表現如心悸、煩躁、多汗、心動過速等；合並冠心病者，可出現心肌缺血發作及嚴重心律失常。
藥物選擇與應用一般而言，凡能有效控製血壓並適宜長期治療的藥物就是合理的選擇，包括不引起明顯副作用，不影響生活質量等。在具體用藥時應注意：
（1）合並有心力衰竭者，宜選擇血管緊張素轉換酶抑製劑、利尿劑。
（2）老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通過阻滯劑。
（3）合並糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性），可選用血管緊張素轉換酶抑製劑。
（4）心肌梗塞後的患者，可選擇無內在擬交感作用的β受體阻滯劑或血管緊張素轉換酶抑製劑（尤其伴收縮功能不全者）。對穩定型心絞痛患者，也可選用鈣通道阻滯劑。
（5）對伴有脂質代謝異常的患者可選用α1受體阻滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑。
（6）伴妊娠者，不宜用血管緊張素轉換酶抑製劑、血管緊張素受Ⅱ體阻滯劑，可選用甲基多巴。
（7）對合並支氣管哮喘、抑鬱症、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑；痛風患者不宜用利尿劑；合並心髒起搏傳導障礙者不直用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。
（8）對於輕、中高血壓患者直從小劑量或一般劑量開始，2~3周後如血壓未能滿意控製或有副反應時可增加劑量或換用其他類藥，必要時可用2種或2種以上藥物聯合治療。較好的聯合用藥方法有：利尿劑與β受體阻滯劑，利尿劑與ACE抑製劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑（二氫吡啶類）與β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑與ACE抑製劑，α與β受體阻滯劑。聯合用藥可減少每種用藥劑量，減少副作用而降壓作用增強。
（9）要求在白晝及夜間穩定降壓，可用動態血壓方法監測。
（10）盡可能用每日1片的長效製劑，便於長期治療且可減少血壓波動。
高血壓急症的治療
高血壓急症時必需迅速使血壓下降，迅速降壓的目的是盡快使血壓降至足以阻止腦、腎、心等靶器官的進行性損害，但又不導致重要器官灌注不足的水平；以靜脈給藥最為適宜，以便隨時改變藥物所要使用的劑量。常用靜脈給藥有硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾等；但是在非醫療場所發生高血壓急症時該怎麼辦呢？一方麵，應首先服1片鎮靜藥如安定、舒樂安定或硝基安定以保持鎮靜，然後舌下含服心痛定、尼群地平、硝酸甘油或開博通等，並將患者搬至通風安靜處，臥床休息，有條件者給予吸氧。另一方麵，緊急送往醫院進行救治。
高血壓病服藥新方法
調查發現，以往使用的複方降壓靈為代表的常用降壓藥，一般都采用1天3次，每次1片。
然而，根據臨床診療實踐和藥物力學變化研究表明，這種服藥方法並不科學。這是因為人體血壓在一天24小時中，呈現出有節律的周期性變化：每天早晨血壓升高，下午血壓較為平穩，夜間入睡後血壓自行調節降低。這就是高血壓病人清晨和夜間易犯病的原因。
因此，合理地服用降壓藥的方法是，每天早上醒後就馬上服藥，每次兩片即可。這樣既可防止血壓在清晨突然升高，而且能有效地控製血壓在夜間的下降，還可防止發生中風。采用這種晨起時新法服用降壓藥的同時，還要注意多食用富含鉀的食物，如土豆、香蕉、柑橙等，以保持動脈血管的光滑。
治療高血壓要對症下藥
高血壓中的“原發性”高血壓，通常找不到發病的原因，因此隻能以藥物長期控製來減少並發症。另一種則是所謂的“繼發性”高血壓，其中有些是可以治愈的，所以應該積極找出病因，好對症下藥。
繼發性高血壓主要是腎髒和內分泌兩個係統出問題所造成的。
（1）腎實質病變高血壓約占所有高血壓的5％，主要是因腎絲球炎、腎盂腎炎、多囊腎或腎衰竭所引起，病人常有尿毒增高或血尿、蛋白尿的出現，因此除了控製高血壓外還要治療腎髒病。
（2）腎血管性高血壓約占2％~3％，主要是因腎動脈狹窄所引起，腎動脈狹窄的原因，在老年人是粥狀硬化，在年輕人則可能是纖維異常增生，若是做血管攝影看到明顯狹窄時，可用氣球擴張木加以打通，對血壓控製會有戲劇性的改善。
（3）嗜鉻細胞瘤主要是生在腎上腺髓質的瘤，但也有可能出現在別處，病人常有頭痛、心悸、出汗、臉部潮紅等現象，主要是此種瘤會分泌許多神經傳導物質，使得血管收縮而產生症狀，驗血或尿可測知過多的神經傳導物質，摘除腫瘤病情即可治愈，此種病例約占高血壓的0.5％。
（4）原發性高醛固酮症此種荷爾蒙會貯積鈉鹽，造成血壓升高，臨床上隻有低血鉀、血中醛固酮極高而腎素極低的現象，大部分病因是腎上腺皮質腺瘤，隻要摘除則病人即可以痊愈，它所占的比率為0.l％。
（5）其他內分泌病患如甲狀腺機能亢進症等亦可引起高血壓，但病人還有其他明確的病症，較容易分辨。
什麼樣的病人要懷疑有“繼發性”高血壓呢？下麵幾點可供參考：
①高血壓在30歲以前或50歲以後發病者。②在上腹部可以聽到血管雜音者。③需用多種藥物才有辦法控製或仍無法控製血壓者。④原本容易控製的血壓突然惡化者。⑤有腎功能或尿液異常者。
有這些問題的高血壓病人應做詳細的檢查，確定病因對症治療，以免除長期吃藥的痛苦。
高血壓患者要慎用藥物
地中海地區第六屆心髒及心髒外科研討會上，專家們一再告誡高血壓患者：慎用藥物。據說，目前在西方國家中，高血壓患者約占人口總數的20％，但是，其中一半的人實際上可以完全不需要藥物幫助而得到自愈。專家們說，蔬菜、水果和魚，是控製血壓的最好食譜。在高血壓患者隊伍中，大多數的血壓並不特別高。他們可以通過調整飲食、戒煙戒酒和減輕體重使血壓恢複正常。至於藥物，專家們指出，目前防治高血壓的藥物有四類，不同藥物有不同的治療對象，高血壓患者應該避免濫用。有些人喜歡用阿司匹林來防治高血壓，這種習慣應該改變。隻有那些發生過心肌梗塞或做過心髒手術的人，才有必要服用阿司匹林。