第一節西醫治療
一、一般知識
（一）乙型肝炎治療的目標
乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑製或消除HBV，減輕肝細胞炎症壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝失代償、肝硬化、肝細胞癌及其並發症的發生，從而改善患者生活質量，延長存活時間。其中，遠期目標是預防慢性乙型肝炎的不良結局，如肝硬化、肝衰竭和肝癌。近期目標包括初級目標、現實目標和理想目標。初級目標是抑製HBV-DNA；現實目標是抑製HBV-DNA，實現HBeAg血清學轉換；理想目標是實現HBsAg血清學轉換（HBsAg轉陰，抗-HBs陽性）。其中，HBeAg血清學轉換是乙型肝炎持久緩解的標誌。
需要說明的是，雖然理想目標是期盼HBsAg轉陰，但短期抗病毒治療難以達到，因此不作為抗病毒治療的共同目標。
（二）乙型肝炎治愈的概念
1.急性乙型肝炎
（1）基本治愈：①主要及次要症狀消失；②肝大恢複正常或明顯回縮，肝區無明顯壓痛或叩擊痛；③肝功能恢複正常；④HBV-DNA及HBsAg轉陰。
（2）治愈：①各項指標同上述標準；②隨訪1年無異常改變。
2.慢性乙型肝炎
（1）臨床治愈：①HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者。ALT恢複正常，PCR法檢測不出HBV-DNA；HBeAg血清學轉換。②HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者。ALT恢複正常，PCR法檢測不出HBV-DNA。
（2）痊愈：乙型肝炎患者治療後出現HBsAg血清學轉換（HBsAg轉陰，抗-HBs陽性），其他指標全陰性。因HBsAg轉陰難以達到，因此達到痊愈目標較為困難。
（三）慢性乙型肝炎的治療方法
慢性乙型肝炎的治療主要包括抗病毒、免疫調節、抗炎保肝、抗纖維化和對症治療，其中抗病毒治療是關鍵，隻要有適應證，且條件允許，就應進行規範的抗病毒治療。
二、抗病毒治療
（一）適應證
慢性乙型肝炎患者的臨床進展和長期預後主要取決於其血清HBV-DNA水平。因此過分看重轉氨酶等所謂“肝功能”指標是否正常，甚至把轉氨酶複常作為唯一目標的做法是不全麵的。
雖然目前尚無能夠有效清除HBV的藥物或療法，但現有的藥物能夠把患者血清HBV從較高水平降低到較低水平，甚至檢測不到的水平。因此，我國《慢性乙型肝炎防治指南》規定：抗病毒治療一般適應證包括①HBV-DNA≥105copy/ml（HBeAg陰性者為104copy/ml）；②ALT≥2×正常值上限（ULN）；如用幹擾素治療，ALT≤10×ULN；③如ALT＜2×ULN，但肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症壞死。
具有①並有②或③的患者應進行抗病毒治療；對達不到上述治療標準者，應監測病情變化，如持續HBV-DNA陽性，且ALT異常，也應考慮抗病毒治療。
對於血清HBV-DNA陰性的非活動性HBsAg攜帶者，因目前沒有辦法將其微量的病毒清除，故不進行抗病毒治療。
對於代償期乙型肝炎肝硬化患者，其治療目標是試圖阻止或延緩肝功能失代償和肝癌的發生，其治療指征未包含轉氨酶水平的要求，即治療指征隻要求HBV-DNA≥105copy/ml（HBeAg陰性者為HBV-DNA≥104copy/ml）。因幹擾素可能導致肝炎發作而誘發肝功能失代償，故應謹慎。
對於失代償期乙型肝炎肝硬化患者的抗HBV治療適應證和代償期肝硬化相同。其治療目標是通過抑製病毒複製、改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求。
（二）抗病毒藥物概述
目前國內外公認的抗乙肝病毒的藥物主要有幹擾素類和核苷（酸）類藥物及胸腺素a1，其中已獲我國國家食品藥品監督管理局（SFDA）批準的有幹擾素（IFN）、聚乙二醇化幹擾素a1（長效幹擾素）、拉米夫定（lamivudine，LMV）、替比夫定（telbivudine，LDT）、阿德福韋酯（adefovirdipivoxil，ADV）、恩替卡韋（entecavir，ETV）和胸腺素a1（T-a1）。
1.幹擾素類療程相對穩定，HBeAg血清轉換率較高、療效相對持久、耐藥變異較少；其缺點是需要注射給藥，不良反應較明顯，不適於肝功能失代償者。
2.核苷（酸）類藥物口服給藥，抑製病毒作用強，不良反應少而輕微，可用於肝功能失代償者；其缺點是療程相對不固定，HBeAg血清學轉換率低，療效不夠持久，長期用可產生耐藥變異，停藥後可出現病情惡化等。此類藥物包括拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋。