第一章肝病的基礎知識1
什麼是肝膽病
肝膽係統疾病，是指肝和膽部發生的病理變化疾病。肝髒是人體最大的腺體，占體重的1／50。新生兒的肝相對成人較大，約占體重的1／20。肝富有血管，呈紅色，質軟而脆，受暴力易破裂，引起致命性出血。肝髒的生理和病理功能十分複雜，約有500種以上化學反應在肝內進行，它幾乎參與了人體內的一切代謝過程，如分泌、排泄、解毒以及各種物質代謝等。當肝髒出現病理改變時，體內消化和物質代謝作用就會受到影響。
膽囊位於肝右葉髒麵的膽囊窩處，呈梨狀，是貯存膽汁的器官，通過結締組織固定於肝下。膽囊的容量約為30～90毫升。膽囊一般分為底部體、中部和頸部三部分，膽囊通過吸收、分泌和運動等功能而起到濃縮、儲存和排出膽汁的作用。膽囊黏膜有很強的吸收水和電解質的功能。肝髒分泌的膽汁每日平均約為80毫升，大部分膽汁濃縮後儲存於膽囊內，隻有少量膽汁直接進入十二指腸。膽囊每日分泌約200毫升黏液以保護膽囊黏膜。膽囊主要受縮膽囊素的影響，食物進入十二指腸之後，刺激腸黏膜釋放縮膽囊素。
肝膽相照有何醫學意義
“肝膽相照”這個成語人們都很熟悉，這一成語高度地概括了醫學上肝與膽的密切關係。首先，膽道係統起源於肝髒；其次，膽管內流動的膽汁也是由肝髒分泌而來的。可以形象地描述為肝髒是產生膽汁的源頭，膽道是使膽汁運行通暢的河道，膽囊是江河中的水庫或湖泊。從解剖位置上看，膽囊直接與肝髒相連，並附著於肝髒下方，與肝髒真可謂是互相照見。
醫學上將左右肝管結合部以上稱為肝內膽道係統，它是由肝內毛細膽管彙集成區域膽管，肝段、肝葉膽管和左右肝管。由左右肝管結合部以下組成肝外膽道係統。
膽囊在人體中有什麼作用
（1）儲存和濃縮膽汁：儲存膽汁是膽囊的主要功能，它的作用就像“水庫”一樣，空腹時，膽囊舒張，膽汁進入膽囊。膽囊壁吸收所儲存膽汁中的水分和氯化物，可使膽汁濃縮6～10倍。
（2）排泄膽汁：膽囊中儲存著大量的膽汁，當進食3～5分鍾後，由於食物刺激小腸產生一種叫做膽囊收縮素的激素。而產生較強的膽囊排空作用，任膽囊和奧狄括約肌的互相協調作用下，膽囊便會排泄膽汁。另外，膽囊每天還分泌20毫升的粘液，以起到潤滑和保護膽囊粘膜的作用。
膽汁在人體內有什麼作用
膽汁內複雜的成分決定了它的功能多樣性。膽道內流動的膽汁，其主要成分為97％的水，其餘3％包括膽鹽、膽固醇、少量脂肪、膽紅素及卵磷脂等。其作用有：
（1）促進脂肪的消化吸收。膽鹽可以將我們吃進的大塊脂肪分解成較小的、易消化的脂肪球，而且可以和脂肪結合，形成可溶子水的微粒，促進脂肪吸收。這就好像洗衣服時要用肥皂一樣，衣服上的汙垢用清水很難洗掉，而肥皂和它結合後溶於水，從而被洗掉。此外，膽鹽可激活胰脂肪酶，加速胰脂肪酶的分解。
（2）促進脂溶性維生素A、D、E、K的吸收（腸道缺乏膽汁時，就會導致體內這一類維生素缺乏）。
（3）膽汁可促進鐵和鈣在腸道的吸收，有助於預防膽汁缺乏性貧血。
（4）維持膽汁酸和卵磷脂膽固醇的比例，使膽汁成分處於溶解狀態，可防止膽固醇結石的形成。
（5）膽汁為弱堿性分泌物（PH值為7．4），當食物進入十二指腸時，可中和胃酸，避免胃酸對腸壁的刺激，防止潰瘍病的發生。
（6）膽汁是最有效的利膽劑，膽汁中的膽鹽被腸道吸收，經過血液循環到達肝髒，吸收的膽鹽能夠刺激肝細胞製造新的膽鹽，促進膽汁分泌。
（7）膽鹽在腸道能抑製若幹種細菌生長，可製止腸道發酵。
我國膽石症病人有什麼特征
膽固醇結石病人逐年增多，這與人們生活條件的改善，素食的比例下降，飲食結構為精製碳水化合物，肉食類比例在上升，食物中膽固醇比例增多有關。大城市中膽固醇結石顯著增多，如北京、上海、天津等城市。
膽色素結石占較大比例。膽色素結石的發生與飲食中的蛋白營養缺乏、不良的衛生習慣、膽道感染、膽道蛔蟲有密切關係，因而農村發病率較高，在基層醫院仍占有相當大的比例。膽色素結石可存在於膽總管內，亦可遍及肝內膽管係統，但很少在膽囊內發生，所以容易並發重症膽管炎，而且手術不易取淨，術後易複發，這是我國膽石症病人的一個重要特點。
老年病人增多。這與我國人均壽命延長，老年人比例增多關係密切。以近20年為例，前10年，60歲以上老年病人占發病人數的11％，而後10年上升至21％。
膽管在人體中有什麼作用
膽管為一纖維性管道。粘膜下為一層比較堅實的纖維組織層，彈力纖維層靠近粘膜下，較薄。膠原纖維層在外方，較厚，呈環狀平行排列（用特殊染色法可將二者區別）。老年人的膽總管平均管腔直徑比青年人大，據估計，年齡在65歲以上者，膽總管管腔比青年人要大1～3毫米。膽管阻塞、慢性炎症、膽管潰瘍等，可使膽管壁的彈力纖維層破壞、斷裂，膠原纖維組織增生，膽管擴張（擴張的程度隨著管腔內的壓力高低和持續時間的長短而不同）。已經擴張的膽管很難恢複到原來狀況。
膽管的功能是將肝細胞分泌的膽汁輸送到十二指腸，來幫助消化食物。另外，可將經肝髒解毒後的代謝產物排入腸道，從而排出體外。
哪些因素形成膽石症
關於膽石症的形成因素，國內外學者已作了大量的研究工作，現將各種危險因素歸納如下。
（1）個體因素
①年齡與性別年齡是膽石症的危險因素，隨年齡增加，膽石症的患病率升高。膽石症多見於成年人和高年齡組，這是由於年齡與膽汁中膽固醇飽和度呈正相關，與膽酸合成及膽酸池的大小呈負相關。個別地區的研究發現膽石症的高發年齡是30～39歲。女性的患病率高於男性，盡管由於地區差異以及調查對象的年齡分布不一致，性別患病率各不相同，但所得結論一致。如日本男女患病率之比為1．0：1．7（＞20歲）；美國為1．0：3．5（20～74歲）；波蘭1．0：1．3（16～70歲）。我國膽囊結石的男女比例約為1：2。膽石症以女性為多，可能與其特有的生理因素有關。妊娠、多孕次引起膽囊排空功能的改變是膽石症多見於女性的主要原因。
②肥胖體質指數（BMI）是反映肥胖的一個常用指標。BMI=體重（kg）／身高（m），一般BMI≥25定義為肥胖，BMI≥23為超重。肥胖與膽石症的關係比較明確，在女性中尤為突出，男性與肥胖的關係則不明顯。肥胖者膽囊的收縮性發生改變是導致危險性增加的主要因素。體重變化是影響膽石形成的又一因素。美國的調查顯示，18歲後，體重增加7～9kg，RR=1．6（95％，CI為1．1～2．3），體重下降4kg或者更多則可能降低患病的危險。相反的觀點認為，體重下降（尤其是肥胖者）或下降速度較快，將會增加膽石形成的危險。
③其他如社會地位、受教育程度、婚姻狀況等與膽石的關係不確定。天津研究發現，城市居民患病率高於農村居民，幹部、知識分子的患病率高於農村居民。
（2）膽石症家族史
膽石症家族史是公認的膽石症危險因素。有陽性家族史者，患病危險增加1倍。病例對照研究發現，子女有膽石症的OR值為2．9（95％，CI為1．2～8．0），姐妹有膽石症的OR值為2．4（95％，CI為1．05～5．63），兄弟有膽石症的OR值為2．9（95％，CI為0．6～14．6），與配偶的膽石症史無關。膽石症患者的一級親屬的家庭患病率較對照組高，OR為4．5（95％，CI為2．4～8．5），且女性患者居多。但也有人前瞻群組研究認為，家族膽石症史與膽石症無相關性。
（3）行為因素
①體育鍛煉加拿大的研究顯示，體育鍛煉可以降低患膽囊疾病的危險性；限製活動，是膽石症的危險因素。日本的研究認為，如果鍛煉頻率過於頻繁（＞4次／周），其患病比值（OR）有升高趨勢。其他文獻報道，體育鍛煉與膽石症無關。
②吸煙其與膽石症關係的報道不一致。有報道，膽石症的患病率隨吸煙量的增加輕度上升，亦有報道與吸煙量有關。在有的研究中，均未發現吸煙與膽石的形成有關。甚至有吸煙對膽石症有保護作用的報道。
③飲酒多數研究認為，飲酒是膽石症的保護因素。適量的酒精（40克／天）攝入可以引起膽固醇指數降低，同時使高密度脂蛋白的含量上升；但如果酒精攝入過量（大於50克／天），導致肝髒損傷，可導致膽石形成。其他也有文獻報道，飲酒攝入與膽石症無關。
④飲食習慣一般認為，飲食規律與膽石症無直接關係，其間接相關的原因是由於空腹時間較長。有夜間空腹行為的婦女，膽囊結石的患病率偏高。因為空腹導致膽酸分泌量下降，而膽固醇的分泌沒有變化，結果引起膽汁成石指數升高。同樣的道理，如果通過控製飲食來降低體重，則可以增加膽囊結石的發生率。
（4）飲食因素
素食者明顯是低暴露人群，減少蔬菜纖維的攝入與膽囊結石的形成有關，推測蔬菜中的高纖維有保護作用。高纖維飲食在非洲黑人中很普遍，他們的膽石患病率極低。但在南非的研究，沒有得出相似的結論。另據報道，高糖、動物脂肪、油炸食品、過量食油及高能量飲食與膽石的形成有關。鈣的攝入與膽石症呈負相關，鈣離子通過阻止腸道回流膽汁的重吸收而改變膽汁成分，使膽石形成概率降低。並且有研究認為，低鈣、低能量飲食是婦女膽石症的危險因素。