第四章心血管病的科學防治 1
一、冠心病的治療和預防
冠心病的治療目的是什麼，常用的治療方法有哪些
冠心病的治療目的是通過改善冠狀動脈的供血和減少心肌的耗氧量，促進側支循環的建立，從而預防心絞痛的發作，或發作時盡快緩解其疼痛，減輕症狀，降低心肌梗死的發生率，延長患者壽命，提高生活質量。治療冠心病的方法有藥物治療、介入治療和手術治療三種。
(1)藥物治療：分中藥治療和西藥治療兩種。常用的西藥是指硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血脂調節劑、血小板聚集抑製劑及抗凝藥物等。其目的是為降低心肌耗氧量，改善冠狀動脈血流量，恢複心肌需氧和供氧平衡。中藥則是根據中醫辨證施治的原則，給予補益藥、活血化淤的中草藥或中成藥。中藥治療冠心病雖然作用機製不明確，速效藥物匱乏，但可以調整患者全身狀況。實踐證明，急性心肌梗死配合中藥治療，可以減少並發症，降低急性期病死率。
(2)介入治療：是最近十多年開展起來的新的治療手段，包括經皮冠狀動脈腔內血管成形術，激光冠狀動脈腔內斑塊旋切術，冠狀動脈腔內支架植入術等。目前，應用較廣泛的是冠狀動脈腔內溶栓治療，經皮冠狀動脈腔內成形術及冠狀動脈腔內支架植入術。
(3)手術治療：是指冠狀動脈旁路移植術，即冠狀動脈搭橋術。此外，尚有心肌梗死並發症的外科治療，如室壁瘤切除術、室間隔穿孔修補術及二尖瓣關閉不全的瓣膜置換術等。
冠心病常用的西藥有哪幾類
目前，冠心病常用的西藥有硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗血小板聚集劑、溶血栓藥物和抗凝藥物六類。
(1)硝酸酯類：常用的有硝酸甘油，硝酸異山梨酯及單硝酸異山梨酯類藥物(如魯南欣康、德脈寧、麗珠欣樂等)。
(2)β受體阻滯劑：常用的有普萘洛爾(心得安)，阿替洛爾(氨酰心安)，美托洛爾(美多心安、倍他樂克)，拉貝洛爾等。
(3)鈣離子拮抗劑：常用的有硝苯地平(硝苯吡啶、心痛定)，地爾硫卓(硫氮卓酮、恬爾心、合心爽)，維拉帕米(異搏定)，氨氯地平(絡活喜)等。
(4)溶血栓藥物：常用的有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等。
(5)抗血小板聚集藥物：常用的有腸溶阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯匹定等。
(6)抗凝藥物：常用的有肝素、華法林、蝮蛇抗栓酶和去纖酶等。
硝酸酯類藥物治療心絞痛的作用機製是什麼
心絞痛是冠心病的常見症狀之一，是由於心肌急劇短暫的缺血、缺氧所致。治療的原則是減少心肌耗氧量，增加心肌供氧，恢複心肌氧的供需平衡。硝酸酯類藥物治療心絞痛的作用機製是：
(1)擴張冠狀動脈：硝酸酯類藥物可擴張冠狀動脈，消除病變狹窄部位的血管阻力，緩解血管痙攣，擴張側支血管，增加冠狀動脈血流量，改善心肌血液供應。
(2)降低心肌耗氧量：硝酸酯類藥物能迅速擴張周圍血管，降低動脈壓，降低射血阻抗，減輕左心室負荷，從而降低收縮期壓力，減少心肌耗氧量。同時，還能降低靜脈壓力，減少回心血量，縮小心室容積，降低左心室前負荷，減少耗氧量，有利於緩解心絞痛。
(3)改善心肌內血流分布：心內膜下血液是由心外膜下血管垂直貫穿心肌，呈網狀分布於心內膜，故其血流易受心室內壓的影響，且心肌缺血時交感神經活性的增加，使非缺血區的阻力大於缺血區。硝酸酯類藥物能選擇性舒張血管，使更多的血液從非缺血區轉移到缺血區。缺血區得到更多的血液供應，從而改善心肌供血。
(4)對血小板的作用：硝酸酯類藥物可抑製血小板黏附於損傷的血管壁，並抑製血小板聚集，改善缺血心肌的灌注。
常用的硝酸酯類製劑有哪些，如何正確使用
主要有舌下含片、口服片劑、氣霧劑、靜脈注射劑、緩釋片及經皮吸收的軟膏或貼劑。其常用方法如下：
(1)舌下含片：當出現心絞痛先兆或發生心絞痛時，可立即舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨酯(消心痛)。硝酸甘油舌下含化03～06毫克，口腔黏膜吸收迅速，1～3分鍾起效，4～5分鍾血液中濃度達到峰值，半衰期2～8分鍾，有效時間10～30分鍾。因口服藥經肝髒代謝，有明顯“首過效應”，生物利用率低於10％，因此口服硝酸甘油無效。硝酸異山梨酯25～50毫克含服，6分鍾血中濃度達峰值，持續時間10～60分鍾。口服吸收完全，15～20分鍾起效，30～120分鍾達峰值，生物利用率1％～75％，差異大。肝內代謝速度慢，為硝酸甘油的1／6，代謝產物仍有活性，持續時間4小時。用法10～60毫克，每4～6小時1次，舌下含化。
(2)口服片劑：以短效的硝酸異山梨酯最為常用，其次為長效製劑，如單硝酸異山梨酯，商品名較多，包括長效心痛治、異樂定、德脈寧、魯南欣康及麗珠欣樂等。口服法是較長時間維持藥物濃度的唯一方法，給藥方法簡單，是最常用的給藥途徑。單硝酸異山梨酯起始劑量常用20～40毫克，持續作用時間長達12小時，每日2次或睡前口服1次。
(3)靜脈注射液：以硝酸甘油最為常用，還有硝酸異山梨酯注射液和單硝酸異山梨酯注射液等。硝酸甘油注射液起效迅速，靜脈滴注後立即起作用，停止靜脈滴注10分鍾後作用很快消失，便於隨時調整劑量，並維持相對穩定的血漿藥物濃度。臨床上主要用於急性心肌梗死、不穩定性心絞痛、冠狀動脈痙攣引起的心肌缺血、高血壓危象及充血性心力衰竭等。常用方法為硝酸甘油5～10毫克加入5％葡萄糖中靜脈滴注。
(4)皮膚貼劑與軟膏：硝酸甘油貼膜分每張含硝酸甘油5毫克、10毫克、20毫克等劑型，常用於預防和治療心絞痛及充血性心力衰竭。如硝酸甘油貼片(貼得寧)，含量20毫克，貼於皮膚1小時後血中濃度最高，24小時有效。可較長時間地預防心絞痛發作，避免口服給藥經肝髒代謝的缺點，每日1次，可維持相對穩定的血藥濃度。此外，2％硝酸甘油軟膏均勻塗在皮膚上，直徑2～5厘米，60～90分鍾的血中濃度最高，維持4～6小時。塗抹部位為胸部和脅部。
(5)氣溶膠噴霧劑：常用的為硝酸異山梨酯氣霧劑，噴1次量約含消心痛25毫克，相當於硝酸甘油015毫克，噴於雙側頰黏膜，5分鍾達峰值。此法可去除舌下含片溶解所需的時間，作用更迅速，療效肯定，廣泛用於預防和緩解心絞痛及治療充血性心力衰竭等，但價格較昂貴。
什麼是硝酸酯類藥物的耐藥現象，如何防止其發生
臨床上經常會遇到一些冠心病心絞痛患者有長期不間斷地服用硝酸酯類藥物，感到開始服用時療效還好，可是以後越來越差，這種現象叫做硝酸酯類藥物的耐藥現象。
耐藥現象的產生，一是長期應用硝酸酯類藥物，消耗了一種叫巰基的物質。因為硝酸酯類藥物的主要作用是擴張血管，但它要通過血管平滑肌細胞受體的巰基才能發揮作用。長期用藥使巰基消耗過度。巰基不足則代謝緩慢，使硝酸酯類藥物的擴血管作用減弱或消失。二是由於長期用硝酸酯類藥物擴張血管，易激發體內各種神經體液調節機製，如兒茶酚胺、腎素、血管緊張素、精氨酸加壓素、醛固酮增加，使血管收縮，鈉、水瀦留，藥物作用降低。
預防硝酸酯類藥物耐藥主要采取以下措施：
(1)間斷給藥：使血液中的硝酸酯類藥物濃度不斷波動，甚至血液中有一段無硝酸酯類藥物的間歇期，使血管平滑肌細胞內巰基得到恢複，從而恢複硝酸酯類藥物的敏感性。如果活動引起心絞痛，可在夜間停藥或揭去硝酸甘油貼片，病情穩定後減少用藥量或減少用藥次數。
(2)交換用藥：盡管有文獻報道，硝酸酯類藥物有交叉耐藥現象，但臨床觀察發現，更換藥物種類和劑型，仍能收到良好的效果。例如，用硝酸異山梨酯達到每日80毫克仍不能有效地控製心絞痛時，可以換單硝酸異山梨酯；靜脈滴注硝酸甘油仍不能使心絞痛緩解時，可以靜脈滴注硝酸異山梨酯等；含化硝酸甘油效果不好者，可用硝酸異山梨酯口腔噴霧劑等。
(3)小劑量給藥：病情穩定一段時間後，可以減少劑量，以減量後病情無反複為佳。若減量後心絞痛加重，則應立即增加劑量或合用其他藥物。
(4)補充巰基供體：如加用N-乙酰半胱氨酸、蛋氨酸及含巰基的卡托普利等，以增加硝酸甘油擴張靜脈的作用及延緩耐藥現象發生。此外，還應適當補充富含巰基的肉蛋類食品，以防止巰基缺乏。
(5)合用其他藥物：如合用其他轉換酶抑製劑和利尿劑，可以對抗硝酸酯類藥物引起的水、鈉瀦留及血容量增多。特別是卡托普利，由於含有巰基比依那普利更能有效地對抗硝酸酯類藥物的耐藥性。
硝酸甘油有哪些不良反應，如何防治
硝酸甘油問世一百五十多年來，在臨床上被廣泛應用於心絞痛、心肌缺血、心肌梗死、充血性心力衰竭和高血壓危象等疾病的治療，且由於療效確切，價格便宜，攜帶方便，起效迅速，是冠心病患者的必備藥品，但硝酸甘油也有一些不良反應，其表現為：
(1)頭痛：常為搏動性頭痛，嚴重時可伴有惡心、嘔吐。這是由於硝酸甘油擴張腦血管所致的血管性頭痛。此時可給予止痛藥，嚴重時則應停藥、吸氧。
(2)低血壓：是硝酸甘油治療中最嚴重的並發症，還可引起心動過速或心動過緩、頭暈，甚至暈厥，為硝酸甘油對周圍血管的擴張所致。此時應停止用藥，快速補液，並可適當應用阿托品。用藥時輸液速度不宜過快，藥物濃度不宜過高，同時應密切觀察血壓，脈搏和呼吸的變化。
(3)皮膚潮紅：為硝酸甘油直接擴張末梢血管引起，如醉酒樣麵容，常和頭痛同時存在。