第四章心血管病的科學防治 2
急性心肌梗死早期治療的首要措施是什麼
急性心肌梗死患者的死亡原因多數是由於心髒功能衰竭或致命的心律失常及心髒破裂所致。而這些並發症，大多數是因為有大麵積的心肌梗死。所以，心肌壞死的數量是決定預後的最重要因素。
能夠限製心肌大麵積壞死的最有效方法是盡快恢複冠狀動脈血流。大量冠狀動脈造影及屍檢資料表明，在急性心肌梗死患者中，冠狀動脈血栓的發生率很高，在發病初的24小時內，有90％的患者有冠狀動脈內血栓形成。所以，血栓溶解治療是非常必要的。
通常所說的血栓溶解治療，即溶栓療法，是采用靜脈內推注或靜脈滴注溶栓藥物，通過血液循環到達血栓局部溶解血栓，或通過導管插入冠狀動脈，把溶栓藥物直接從冠狀動脈內注入血栓局部以溶解血栓，使閉塞的血管再通，心肌供血情況很快得到改善。
通過溶栓治療或介入治療，改善冠狀動脈血流灌注，可以挽救瀕死的心肌，縮小梗死麵積，改善心功能，降低病死率。但溶栓治療的效果與開始治療的時間有很大關係。據報道，在發病1小時內進行溶栓治療，能使病死率降低47％；若在發病3小時內治療，病死率降低23％；在發病3～6小時才開始溶栓治療，則病死率僅降低17％。從以上結果可以看出，在急性心肌梗死的發病早期，應盡早進行溶栓治療。
靜脈溶栓治療方法簡單、便宜，在使冠狀動脈再通，提高閉塞血管早期開放率方麵，具有獨特的療效。而急性心肌梗死早期應用冠狀動脈介入治療，也可使閉塞的冠狀動脈再通來挽救缺血心肌。所以，在急性心肌梗死早期治療的首要措施是爭取時間進行溶栓治療。
溶栓療法的適應證和禁忌證是什麼
溶栓療法雖然可以使閉塞的冠狀動脈再通，以縮小梗死麵積，挽救瀕死的心肌，從而廣泛用於早期急性心肌梗死的治療，但並不是所有的心肌梗死患者都適用於這種療法，而是有一定的危險性。因此，應嚴格掌握溶栓療法的適應證和禁忌證。
(1)適應證
①心肌缺血性疼痛，持續時間超過20～30分鍾，含服硝酸甘油不緩解。
②發病在6小時以內。而發病6小時以後仍有胸痛，且ST段抬高02毫伏者，可延長為6～12小時。
③一般年齡≤70歲，但體質較好者。
④心電圖至少有2個以上相鄰導聯ST段抬高＞02毫伏，或出現新的病理性Q波。
⑤無出血性疾病或出血傾向。
⑥血壓≤267／147千帕(200／110毫米汞柱)。
(2)禁忌證
①有凝血功能障礙。
②有活動性出血，如咯血、胃腸道潰瘍出血、痔瘡出血等。
③10日以內做過大手術、活檢、外傷或流產等。
④患主動脈夾層動脈瘤或急性心包炎。
⑤高血壓控製不滿意，血壓＞267／147千帕(200／110毫米汞柱)。
⑥既往有出血性腦血管病史或半年內有缺血性腦血管病史。
⑦肝腎功能嚴重損害或其他惡性病變。
⑧妊娠婦女，患亞急性感染性心內膜炎、二尖瓣病變伴心房纖顫。
⑨長時間(＞10分鍾)的心肺複蘇，胸外心髒按壓或氣管插管。
⑩患擴張性心肌病或高度懷疑左心房、左心室有新鮮血栓或瓣膜贅生物。
糖尿病視網膜病變合並出血。
體質過度消瘦。
常用的溶栓劑和溶栓方法有哪些，如何應用
目前，臨床上常用的溶栓劑有尿激酶、鏈激酶、去纖酶、組織型纖溶酶原激活劑(T-PA)、重組組織型纖溶酶原激活劑(RT-PA)等。
尿激酶、鏈激酶、去纖酶是第一代溶栓劑。為外源性纖溶係統的激活劑，可直接使纖溶酶原轉化為纖溶酶而溶解血栓。同時，伴有纖維蛋白酶、凝血酶和凝血因子Ⅴ、Ⅷ等的消耗。其中的尿激酶無抗原性和致熱源性，人體內無抗體存在。因此，應用該藥時不需要做過敏試驗，且可重複應用，故為國內首選的溶栓劑。T-PA和RT-PA為第二代溶栓劑，屬天然的血栓選擇性纖溶酶原激活劑，能選擇性地與血栓表麵的纖維蛋白結合，形成複合物。該複合物與纖溶酶原有很高的親和力，可以在局部有效地激活纖溶酶原，並使之轉變為纖溶酶，從而溶解血栓。第二代溶栓劑，特別是RT-PA，具有選擇性的溶栓作用，靜脈給藥可取得與冠狀動脈內溶栓一樣的效果，再通率高，約是尿激酶和鏈激酶的2倍，而出血並發症少。該藥對發病後5～6小時的血栓仍有溶解作用，且無抗原性，重複使用效價不降低，但由於其價格昂貴，尚未在臨床上推廣使用。
急性心肌梗死溶栓治療分為靜脈內溶栓和冠狀動脈內溶栓兩種。
(1)靜脈內溶栓：此法不需要特殊的設備，簡便易行，費用低廉，易於推廣，可在基層醫院和急診室進行，便於爭取時間盡快開始溶栓。雖然效果比冠狀動脈內溶栓略差，但仍是急性心肌梗死再灌注治療的首選措施。
溶栓藥物、劑量和方法為，尿激酶1萬～2萬單位／千克體重，加5%葡萄糖溶液50～100毫升，於30～60分鍾靜脈輸入。體重較重者亦可用150萬～200萬單位。
鏈激酶皮試陰性後，可用75萬～150萬單位，加5％葡萄糖溶液50～100毫升靜脈滴注(靜脈滴注時間60分鍾)。
去纖酶皮試陰性者，用005～0075單位／千克體重，加生理鹽水200毫升，於60分鍾內靜脈滴注。72小時後，再用去纖酶0025單位／千克體重，加生理鹽水200毫升，於4小時內靜脈滴注。注意用前最好重做皮試，並檢查凝血時間。3～5日後仍應複查凝血時間。
(2)冠狀動脈內溶栓：冠狀動脈內溶栓是在急診冠狀動脈造影確定阻塞部位後，經導管向血栓部位注射溶栓劑，以溶解血栓。因為血栓部位藥物濃度高，作用快，效果顯著，所需溶栓藥物劑量也小，故對全身纖溶係統影響較小，出血等並發症也較少。另外，可在溶栓治療後，複查冠狀動脈造影，客觀評價溶栓治療的效果。效果不好者可以配合采用急診經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)或其他介入性治療方法。此方法確實是一種有效的急性心肌梗死早期再灌注治療措施，但其缺點是需要設備多，操作複雜，難以在基層醫院推廣使用。另外，急性心肌梗死做急診冠狀動脈造影，也有一定危險性。
如何判斷急性心肌梗死的溶栓效果
溶栓療法是否成功，主要看閉塞的血管是否再通，相應的缺血區心肌是否發生再灌注。以下情況是提示溶栓成功的指標：
(1)胸痛迅速緩解：急性心肌梗死後溶栓治療過程中，有持續胸痛的患者，當血栓溶解恢複血液再灌注時，胸痛迅速緩解或消失，而未再通者常需2～3小時才逐漸緩解。極少數患者雖血管再通，但胸痛不見明顯緩解，提示仍有嚴重缺血而未壞死的心肌存在。
(2)抬高的ST段下降50％以上：溶栓治療過程中進行心電監護，描記心電圖發現ST段抬高顯著的導聯，在溶栓治療後ST段迅速下降50%以上，或回到等電位線，提示阻塞的冠狀動脈再通。
(3)再灌注性心律失常：阻塞的冠狀動脈再通，恢複血液再灌注時，可出現多種過速或過緩性心律失常，如室性早搏、加速性室性自主心律、陣發性室性心動過速、心室顫動等。其中加速性室性自主心律最具代表性。其發生機製可能與再灌注造成心肌複極化不一致，形成折返激動有關。
(4)血清肌酸磷酸激酶及同工酶峰值提前：該峰值一般在急性心肌梗死後20～24小時出現，溶栓成功者峰值可提前在13小時左右出現。
(5)檢查證明血管再通：經冠狀動脈造影證實血管已再通。
溶栓治療常見的並發症有哪些，如何防治
(1)出血：出血是溶栓療法最常見的並發症，其發生與使用藥物的種類、劑量和用法有關。使用非選擇性溶栓劑較選擇性溶栓劑發生出血率高。藥物劑量越大，越易出血。靜脈內溶栓較冠狀動脈內溶栓發生出血率高，這與人體對纖溶劑的耐受有關。年老體弱者應慎用。血漿纖維蛋白原含量降至1克／升以下者，出血機會增加。臨床表現有皮膚黏膜出血，肉眼或顯微鏡下血尿，血痰或小量咯血，嘔血或穿刺部位出血等。防治的主要措施是嚴格掌握溶栓和抗凝治療的適應證和禁忌證，準確選用選擇性溶栓劑。一般輕度出血可不予特殊處理。重度出血，如消化道大出血、大咯血、顱內出血及腹膜後出血等，應采取以下措施：①停止溶栓和抗凝治療。②輸入新鮮血液或纖維蛋白原，適量擴容。③應用止血藥物。肝素過量所致的出血，可用魚精蛋白對抗；去纖酶所致者，可用蛇毒血清或6-氨基己酸；消化道出血可用去甲腎上腺素8毫克，加冰生理鹽水100毫升，口服或胃管內注入，每小時1次，連用6～8次。
(2)變態反應：鏈激酶、去纖酶等可致變態反應，用這些溶栓劑前，應做皮膚過敏試驗。還可用地塞米鬆2～4毫克，靜脈注射加以預防。若近期內使用過這些藥物，則最好換用其他溶栓劑。
(3)再灌注性心律失常：常為一過性或自限性。當持續時間長或伴有血流動力學異常時，可選用利多卡因、溴苄胺或直流電擊複律。一般治療效果較好。