第四章心血管病的科學防治 3
什麼是冠狀動脈斑塊旋切術
冠狀動脈斑塊旋切術是一種新的介入性治療技術，它是在PTCA基礎上，通過機械裝置，在冠狀動脈內，將阻滯血流的粥樣斑塊切除並移出，就像用鑽頭將部分阻塞的管道再疏通一樣，將冠狀動脈狹窄病變切除，同時形成表麵光滑的管腔，使血流恢複通暢。
臨床應用的斑塊旋切導管有兩種：定向性冠狀動脈斑塊旋切導管和冠狀動脈腔內斑塊旋切吸引導管。定向性冠狀動脈斑塊旋切導管又叫辛普森(Simpson)斑塊旋切導管，器械裝置有一多腔導管和球囊刀具、電池馬達驅動係統和開關，很像手提鑽，刀具轉速約2 000轉／分鍾。定向性冠狀動脈斑塊旋切術最適宜血管近端的局限性偏心性病變，尤其是在前降支開口處的病變，切割下的血管組織還可做病理檢查。如果鈣化嚴重，血管完全閉塞，引導鋼絲不能通過，則不能行斑塊旋切術。冠狀動脈內斑塊旋切吸引導管是一種前向斑塊切取裝置，刀片在導管最前端，像金字塔。此外，還有引導鋼絲、驅動裝置和真空抽吸瓶等。冠狀動脈斑塊旋切術最適宜有彌漫性病變者，臨床成功率達90％以上。其主要並發症是個別患者會出現急性心肌梗死和遠端血栓等。
什麼是經皮冠狀動脈激光成形術
經皮冠狀動脈激光成形術(PTCLA)，是指通過穿刺股動脈，將激光發生器送入冠狀動脈病變部位，並利用其釋放的能量發揮熱效應、光化學效應和機械聲學效應等作用，破壞動脈粥樣硬化的斑塊和血栓等，使狹窄阻塞的血管得以再通，恢複血管通暢，有效地改善病變心肌的血流供應，從而減輕或消除冠心病因心肌缺血所產生的各種症狀。
經皮冠狀動脈激光成形術是激光技術和心導管技術結合在人體上的體現。此項技術的研究始於20世紀80年代初，應用的激光器從氬離子激光、摻釹釔鋁石榴石激光到準分子激光及鈥激光。
PTCLA具有介入性治療的優點，通過對斑塊汽化，使血管再通。此外，激光還能開鑿“導引孔”或對血管進行焊接、燙平，從而達到光滑血管腔的作用。
經皮冠狀動脈激光成形術，一般適用於冠脈慢性完全閉塞性病變、冠脈開口處病變、中度鈣化性病變及搭橋術後的血管狹窄病變等。臨床資料表明，這項技術治療效果非常好，而且不損傷血管壁。
什麼是冠狀動脈內支架植入術
冠狀動脈內支架植入術是應用導管技術，將不同類型的支架送入冠狀動脈狹窄病變處，留置在病變部位，用物理力量將冠脈管腔擴大，達到血管再通的目的，以改善冠脈血流，重建血運。同時，該方法還可以防止經皮穿刺冠狀動脈腔內成形術後的冠狀動脈痙攣和血管壁的彈性回縮。此外，冠脈內支架所形成的血管腔內壁是光滑的，可以減少血栓形成和術後的再狹窄。
冠狀動脈內支架包括自擴支架和球囊膨脹型支架，用記憶金屬或各種不鏽鋼彈簧或結合球囊技術製成。
研究資料表明，應用冠狀動脈支架植入術，可使PTCA並發夾層瘤、嚴重動脈內膜撕裂或急性閉塞患者的血管仍可保持通暢。一般認為，如出現上述PTCA並發症時，在有條件情況下，應首選冠狀動脈內支架植入術。據報道，冠狀動脈內支架植入術的成功率可達95％。其主要並發症是個別患者可出現急性或亞急性血栓形成而導致猝死。
什麼是冠狀動脈搭橋術
冠狀動脈搭橋術又叫主動脈—冠狀動脈旁路移植術，簡稱CABG，是讓心髒搏出的血液從主動脈經過所架的血管橋，流向因引起狹窄或閉塞的冠狀動脈遠端而到達缺血的心肌，從而改善心肌缺血、缺氧狀態，增加缺血區心肌的血液循環。
冠狀動脈搭橋術是一種冠心病的外科治療方法，世界上臨床應用以來，已治愈了許多嚴重的冠心病患者。我國在1974年，由北京阜外醫院完成首例冠狀動脈搭橋術。目前，國內許多大城市的醫院已經可以開展這項冠心病的外科手術。
要完成這種搭橋手術，首先應進行冠狀動脈造影，也就是采用向冠狀動脈內安置特殊導管的方法，從導管裏注入造影藥水，在X線下拍片，確定哪一段冠狀動脈堵塞，而後進行手術。
搭橋手術比較複雜，一般要采用人工心肺機代替心髒跳動，讓心髒靜下來，隨後找出堵塞冠狀動脈的兩端好的血管，在它們的中間接上一段血管。通常能作為搭橋用的血管是患者腿上的大隱靜脈。血管縫合完成後，撤去人工心肺機，讓心髒恢複跳動。
冠狀動脈搭橋術的適應證：①心絞痛經內科治療不易緩解，影響正常的生活和工作，又經冠狀動脈造影發現冠狀動脈主幹或主要分支有70％以上狹窄，且遠端通暢者，可行冠狀動脈搭橋術。該項手術可使90％的心絞痛患者改善症狀，心絞痛減輕或消失，術後很少需要藥物治療。搭橋術可以明顯增加運動耐力，改善心肌功能，半數患者可恢複一般工作，提高生活質量。對於多發病變的患者，搭橋術可明顯延長其壽命。②急性心肌梗死6小時以內行主動脈—冠狀動脈搭橋術，可改善梗死區心肌血運，縮小壞死區。近年來，這項手術的危險性已接近擇期手術。③冠狀動脈嚴重狹窄和冠狀動脈三個主要分支(前降支、回旋支、右冠狀動脈)有重度狹窄者(狹窄程度超過75％)，不論症狀輕重，均應考慮手術。
什麼是主動脈內氣囊反搏術
在生理解剖上，冠狀動脈開口於主動脈根部，當心髒舒張時，主動脈內血液反流，將主動脈瓣關閉，同時主動脈內的血液注入冠狀動脈。因此，冠狀動脈是在心髒舒張時得到充盈的。如果與此同時，在降主動脈內放一球囊，並用患者的心電圖來觸發，使其與心髒的收縮和舒張同步，即當心髒收縮時球囊排氣，心髒中的血液順利排出；在心髒舒張時，球囊充盈，使原來流向降主動脈的血液，更多地流入冠狀動脈，使冠狀動脈的血流得到改善，這就叫做主動脈內氣囊反搏術。
主動脈內氣囊反搏術是創傷性(或介入性)治療方法，其設備由氣囊導管和反搏控製台組成。其方法是將有氣囊的導管經皮膚穿刺，從股動脈送入降主動脈上部，使其頂端剛好位於左鎖骨下動脈開口的遠端，氣囊導管連於控製台的氧氣泵，由心電圖控製氣泵，有節奏地向氣囊泵入和泵出氣體，使泵入氣體的時間與心髒的舒張早期同步，而泵出的時間與收縮早期同步。這樣插入主動脈氣囊就可以在心髒的舒張期被充氣，從而使主動脈內的壓力增高，進而提高冠狀動脈的灌注量。主動脈內氣囊反搏術主要適用於急性心肌梗死並發心源性休克的患者，以及合並乳頭肌斷裂、室間隔穿孔等患者，以爭取時間，使患者進行手術治療。
什麼是體外反搏術
體外反搏術是一種無創傷的機械性輔助治療技術，其目的是通過物理的方法，增加患病髒器(如腦和心髒)的血液供應，促進側支循環和吻合支開放，以達到減少缺血範圍，增加細胞代謝功能，改善器官功能的目的。
治療時，在患者的四肢和臀部套上氣囊、電腦監控係統，利用人體的心電圖R波為觸發信號，在心髒的舒張期，四肢上的氣囊迅速序貫充氣，加壓給肢體，迫使外周血液反流入主動脈，從而提高主動脈舒張壓，使更多的血液灌注冠脈，促進吻合支開放，改善心肌血供和側支循環形成；當心髒進入收縮期，氣囊迅速排氣，解除對四肢的外壓力，四肢血管開放，收納從主動脈流出的血液，並使主動脈壓力下降，減少心髒收縮時麵臨的阻力和心肌耗氧量，從而達到治療冠心病的目的。
體外反搏術主要適用於心髒和腦血管慢性缺血性疾病、冠心病和陳舊性心肌梗死及經常有心絞痛發作或心電圖有缺血表現的患者，也適用於視網膜中央動脈栓塞、缺血性視神經萎縮、血栓閉塞性脈管炎等的輔助治療。對於急性心肌梗死是否適合體外反搏治療，因此療法有加重心髒負荷的缺點，故在臨床應用時要權衡利弊，若在反搏過程中病情改善，可繼續治療，否則應停止反搏。
當患者同時患有主動脈瓣關閉不全，血壓過高，超過240／160千帕(180／120毫米汞柱)，或頻發早搏、陣發性心動過速、有腦出血或全身出血傾向、肺栓塞、血栓性靜脈炎、嚴重糖尿病及年老體弱、高齡(80歲以上)者，一般不宜做體外反搏術。
冠心病能預防嗎
目前，冠心病的發病率在世界範圍內急劇增加，病死率也在不斷上升。在我國城市人口死亡中冠心病占10%。近年來，隨著社會經濟的發展，勞動強度的降低，生活節奏的加快，飲食結構的改變，以肉、蛋、奶等高脂肪、高膽固醇的食物增多，使冠心病在逐年增多，且已成為威脅人們生命健康的主要常見病和多發病。所以，積極預防冠心病，應引起人們的重視。
冠心病的易患因素很多，主要分不可逆轉因素和可逆轉因素。前者主要包括遺傳、性別和年齡；後者主要有高血壓、高脂血症、吸煙、肥胖、體力活動少和心理因素等。現代醫學研究證實，在冠心病形成的眾多因素中，高血壓、高脂血症、吸煙、肥胖等為主要致病因素，而這些因素都是可以糾正的。
冠心病的確切病因雖不完全明確，但大量流行病學和臨床基礎研究表明，其病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化是可以消退的，心肌梗死範圍經過治療是可以得到限製和縮小的，心絞痛也是可以解除的，冠心病也是可以預防的，隻要能積極消除冠心病的危險因素，就可降低冠心病的發病率和病死率。如20世紀60年代開始戒煙，70年代積極治療高血壓，80年代對高脂血症的檢查和治療，使西方許多工業化國家冠心病的病死率持續下降。美國1968～1987年通過采取預防措施，心血管疾病的病死率下降了25％。世界上冠心病發病率最高的芬蘭，也通過預防措施(主要包括自覺調整飲食結構、控製高血壓、減少吸煙、控製體重)，於1972～1982年10年間男性冠心病的病死率下降了24％，女性下降了64％。
上述事實充分說明，及時識別和控製冠心病的發病因素，可以有效地控製冠心病的發生和發展，改變以往認為冠心病是隨年齡而增長的傳統觀念，冠心病是完全可以預防的。