第四章心血管病的科學防治 4
慢性充血性心力衰竭如何治療
慢性充血性心力衰竭總的治療目的是緩解症狀，提高運動耐力，延長患者生命。宜采用以下綜合治療措施：
(1)治療患者原有的心髒疾病和防治各種誘發因素。
(2)根據病情指導患者適當安排生活、運動和休息。病情嚴重者應臥床休息。
(3)嚴格控製鈉鹽攝入。一般鈉鹽的攝入量每日應控製在3～5克。病情嚴重者每日應少於1克，飲食量一般不加以限製。
(4)應用利尿劑可以減輕心髒前負荷。常用中效利尿劑，如氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)25毫克，每日2～3次。長期應用應注意補鉀，以防發生電解質失衡。
(5)應用血管擴張劑，以減輕心髒的後負荷。合理應用血管擴張劑是本病治療的關鍵。一般常用硝酸異山梨酯(消心痛)10～20毫克，每日3～4次，或與卡托普利合用。應在醫生的指導下，從小劑量開始，長期服用。
(6)強心藥的應用，常選用地高辛025毫克，每日1次，連續服用。頑固性心力衰竭可選用非洋地黃正性肌力藥，如氨力農、米力農。值得注意的是，上述藥物必須在醫生的指導下服用。
(7)適當選用血管緊張素轉換酶抑製劑和β受體阻滯劑等藥物治療。
洋地黃治療心力衰竭的作用機製是什麼
臨床應用洋地黃已多年，至今仍為治療心力衰竭的主要藥物。其作用機製是通過抑製心力衰竭心肌細胞膜Na+／KATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+—Ca2+交換，細胞內Ca2+水平提高，從而發揮正性肌力作用。長期以來，人們認為洋地黃治療心力衰竭的作用僅僅歸功於其正性肌力作用，但近期有證據表明，洋地黃的療效還與非心肌組織的Na+／KATP酶的抑製有關。抑製迷走神經傳入纖維的Na+／KATP酶，提高位於左心室、左心房和右心房入口處主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器的敏感性，從而減少來自中樞的交感神經衝動。另外，通過抑製腎髒Na+／KATP酶，洋地黃可以減少腎小管對鈉的重吸收，結果增加鈉向遠曲小管的轉移，導致腎髒分泌腎素減少。
這些觀察結果提示，洋地黃主要是通過抑製神經體液係統與非正性肌力作用來治療心力衰竭的。目前，地高辛是唯一經過安慰劑對照，並經臨床試驗評估證明，能有效治療慢性心力衰竭的洋地黃製劑。
如何評價洋地黃類強心藥在治療心力衰竭中的作用和地位
洋地黃類強心藥(洋地黃毒苷、地高辛、甲地高辛)長期以來一直廣泛應用於心力衰竭的治療，但臨床對其評價不一，20世紀70年代以來，屢有報道稱，地高辛與安慰劑相比，並無更優療效(可能與其適應證選擇有關)。但近年來大規模雙盲臨床研究證實，地高辛能緩解和消除症狀，改善血流動力學，加強運動耐力，改善左心室功能，提高患者生活質量，但不能降低遠期病死率。
近年來研究發現，神經內分泌過度激活，是促使心力衰竭進展的重要因素，洋地黃類的治療作用不僅在於其正性肌力作用，更重要的是，它可抑製心力衰竭時神經內分泌的過度激活，增強副交感神經活性。在心力衰竭合並房顫的治療中，洋地黃的使用價值也得到公認，但在合並竇性心律、左心室舒張功能障礙為主的心力衰竭及右心衰竭中，洋地黃的使用價值一直存在爭議。近年來，國外的大規模臨床研究資料證實，對竇性心律的輕、中度心力衰竭患者，地高辛能增加射血分數，改善左心室功能，防止病情惡化，不僅可用於心力衰竭合並竇性心律者，也可用於舒張功能不全者，更適用於心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。但在右心衰的應用，目前尚缺乏大規模的臨床實驗證據。現有資料表明，對不伴有左心衰竭的單純右心衰竭者，地高辛不能對其血流動力學產生良好影響。
洋地黃治療心力衰竭的適應證和禁忌證有哪些
適應證：
(1)心功能Ⅲ、Ⅳ級收縮性心力衰竭。
(2)心房纖顫伴快速心室率的心力衰竭者。
(3)竇性心律的心力衰竭者。
絕對禁忌證：
(1)洋地黃中毒所致的心力衰竭。
(2)洋地黃過敏者禁用。
(3)以下各種心律失常禁用：①顯性預激綜合征合並心房撲動、心房顫動。因洋地黃製劑可使旁路有效不應期縮短，而導致室顫等更嚴重的心律失常。②室性心動過速。因洋地黃製劑使心肌的傳導性興奮性增高，縮短心室肌的不應期，故對室性心動過速無治療效果。③病態竇房結綜合征及Ⅱ度或高度房室傳導阻滯，若合並心力衰竭時，洋地黃應慎用或不用。④低鉀血症所致的心律失常。因低鉀易誘發洋地黃製劑中毒，造成嚴重的心律失常，此時應大量補鉀、補鎂，以糾正電解質紊亂，心律失常即隨之而消失。
相對禁忌證：
(1)肥厚型心肌病：肥厚型心肌病主要是舒張期功能不全，而不是收縮功能不全，更重要的是，洋地黃製劑能加重肥厚的左心室流出道的肌肉收縮性，導致左心室流出道梗阻加重。所以，應用洋地黃不但沒有價值，相反卻加重了血流動力學障礙。
(2)具有竇性心律的單純二尖瓣狹窄風濕性心髒病：單純二尖瓣狹窄發生肺淤血、肺水腫，係由於左心房壓力升高，使肺靜脈壓升高所致，此時左心室功能尚屬正常，因此用洋地黃不能緩解症狀。
(3)心包縮窄：係機械性異常造成心髒舒張受限，靜脈回流受阻，結果使心室充盈不良，引起心搏出量減少，而非心肌收縮力降低所致，故應用洋地黃製劑並無益處。
(4)急性心肌梗死：洋地黃對壞死的心肌無作用，僅增加正常心肌的收縮力，因而增加了心肌收縮的不協調性及心肌耗氧量，故對於急性心肌梗死所致的心力衰竭早期，不宜用洋地黃。
(5)高動力循環性心力衰竭：多由甲亢、嚴重貧血、維生素B1缺乏及動靜脈瘺等所致，其原發病導致心肌能量儲備減少，或能量合成障礙，洋地黃對控製這類心力衰竭療效差。
選擇洋地黃製劑治療心力衰竭時，其劑量如何掌握
(1)快速作用製劑：適用於急性或慢性心力衰竭急性加重時。
毒毛花苷K 025～05毫克靜脈推注，5分鍾起效，05～1小時達高峰。
毛花苷C(西地蘭)靜脈注射，每次02～04毫克，24小時總量10～16毫克，5～10分鍾起效，05～2小時達高峰。
(2)中速作用製劑：適用於中度心力衰竭或維持治療。最常用的製劑是地高辛，傳統的給藥方法有兩種：①負荷量加維持量法。025毫克，每日3次，共2～3日，以後改成維持量每日025～05毫克。②維持量法。每日025～05毫克，約經5個半衰期(5～7日)後，可達穩定治療血藥濃度。
值得注意的是，洋地黃在治療慢性心力衰竭時，其用量應注意個體化，並隨病情變化及時調整。以往過分強調足量使用強心苷，認為強心苷用量的個體差異很大，治療劑量與中毒劑量非常接近，劑量不足影響療效，過量易致中毒。而目前傾向於小劑量使用洋地黃，因為使用洋地黃的主要目的並非取其正性肌力作用，而是發揮神經內分泌調節等作用，這在小劑量時已有顯著作用。目前多采用自開始即用固定的維持量給藥方法，即維持量療法，使用地高辛治療的起始劑量和維持劑量為每日0125～025毫克。對於70歲以上或腎功能受損者或瘦小的患者，地高辛宜用小劑量0125毫克，每日1次或隔日1次。在治療心力衰竭時很少使用大劑量地高辛(每日0375～05毫克)，開始治療時，也不需要給予負荷量。
影響洋地黃血藥濃度的常用藥物有哪些
(1)某些抗心律失常藥：如奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮等，可使地高辛的血藥濃度升高30%～100％，應用時宜將地高辛減量或短期停用，同時監測地高辛濃度。
(2)治療胃病的藥：如阿托品、溴丙胺太林、多潘立酮(嗎丁啉)等。
(3)抗生素：如青黴素、四環素、紅黴素等藥物，可減少地高辛溶解，使血藥濃度升高。
(4)降壓藥物：如利舍平、β受體阻滯劑、地爾硫卓，均能提高地高辛的血藥濃度。
(5)其他：如消炎鎮痛藥布洛芬、吲哚美辛和瀦鉀類利尿劑等，也可提高地高辛的血藥濃度。
另外，地高辛不宜與麻黃堿同用，因為麻黃堿有興奮心髒的作用，並增加地高辛的毒性作用及導致心律失常。
洋地黃應用時的注意事項有哪些
(1)要正確選用藥物：雖然各種洋地黃類藥物作用性質基本相似，但它們的作用強度、快慢和維持作用的時間卻有很大差異。例如，地高辛是一種中速強心藥，口服後作用時間迅速，但進入人體後的排泄也較快，蓄積量較小，作用維持時間較短，一般比較安全。適用於急性心力衰竭已經得到控製，但還需要口服維持量的患者。毛花苷C是一種快速強心藥，用藥後強心作用的開始時間快，在體內代謝也快。這種藥物常采用靜脈注射。危重的急症患者在短時間內可以反複多次應用。
(2)要嚴格掌握適應證和禁忌證：用藥前要了解既往強心苷用藥史及伴隨症狀，近2周內強心苷的使用情況，針對基礎心髒病的類型、嚴重程度及患者的具體情況應用強心苷，即用量個體化。