第四章心血管病的科學防治 5
利尿劑有哪些不良反應
利尿劑常見的不良反應有電解質紊亂、低血壓和氮質血症等。
(1)電解質紊亂：利尿劑可引起低鉀、低鎂血症，誘發心律失常。當腎素一血管緊張素—醛固酮係統高度激活時，易發生低鉀、低鎂血症。應用血管緊張素轉換酶製劑(ACEI)，並給予保鉀利尿劑，特別是醛固酮受體拮抗劑螺內酯，常能預防鉀、鎂的丟失。低鈉血症是充血性心力衰竭患者應用利尿劑的一個常見並發症。出現低鈉血症時應注意與稀釋性低鈉血症區別，因二者的治療原則不同。觀察有無過度利尿的情況及尿量、尿比重的變化，有助於鑒別診斷。
(2)神經內分泌激活：利尿劑的使用可激活內源性神經內分泌係統，特別是腎素—血管緊張素—醛固酮係統。短期激活會增加電解質丟失的發生率和嚴重程度；長期激活會促使疾病的發展，除非患者同時接受神經內分泌拮抗劑治療。因此，利尿劑應與ACEI和β受體阻滯劑聯合應用。
(3)低血壓和氮質血症：可能與利尿後血容量不足有關。多由過度應用利尿劑所致。但如果患者有持續液體瀦留，則低血壓和氮質血症有可能是心衰惡化和外周有效灌注量降低的反應，此時應繼續維持所用的利尿劑，並短期使用能增加終末器官灌注的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺，改善終末器官的灌注。
(4)心律失常：排鉀利尿劑呋塞米、依他尼酸和噻嗪類利尿劑，既可增加鉀的排泄，又可增加鎂的排泄。以前認為，缺鉀是導致心律失常的主要原因。近年來研究發現，缺鎂也是主要原因，隻不過往往被低鉀血症所掩蓋。應用利尿劑導致低鉀血症時，往往同時伴有低鎂血症。在單純補鉀不能糾正心律失常時，同時補鎂(靜脈注射25％硫酸鎂)，則可能取得較好的治療效果。
(5)血脂升高：有研究資料顯示，長期口服常用量的呋塞米和噻嗪類利尿劑，可引起血清三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白升高，而高密度脂蛋白則降低，故可誘發和加重動脈粥樣硬化和冠心病。
血管緊張素轉換酶抑製劑治療心力衰竭的作用機製是什麼
血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)有益於慢性心力衰竭的治療，其作用機製是：①抑製血管緊張素Ⅰ轉變為活性很高的血管緊張素Ⅱ；抑製心髒組織的腎素—血管緊張素係統，可能防止心室重塑。②作用於激肽酶Ⅱ，抑製激肽酶的降解，提高緩激肽水平，從而可致全身血管擴張和總外周血管阻力降低，並能同時降低心髒的前、後負荷，提高心髒指數和射血分數，延長運動耐量時間。③抑製交感神經係統，降低血液循環中兒茶酚胺水平(其活性水平直接與心力衰竭預後有關)。
因此，血管緊張素轉換酶抑製劑在擴張血管的同時，不伴有反射性心動過速和繼發性血清去甲腎上腺素升高。④有助於糾正心力衰竭患者的低鉀、低鎂血症，降低室性心律失常的發生。
臨床研究證明，嚴重心力衰竭患者使用血管緊張素轉換酶抑製劑的絕對獲益最大，它可以明顯增高有症狀和體征的心肌梗死急性期患者，即便是短暫症狀的患者的存活率。另外，應用血管緊張素轉換酶抑製劑，不僅可以降低病死率，還可以改善心力衰竭患者一般功能狀態。
怎樣掌握血管緊張素轉換酶抑製劑起始劑量
開始應用血管緊張素轉換酶抑製劑時，應當從小劑量開始，如果可以耐受則應逐漸增加劑量。開始治療1～2周檢測腎功能和血鉀，以後定期複查，特別是以往有低血壓、低鈉血症、糖尿病、氮質血症或使用補鉀藥物的患者。由於體液瀦留可降低治療效果，而血容量不足可增加血管緊張素轉換酶抑製劑的不良作用。因此，在開始治療前應當調整好利尿劑的劑量。總之，血管緊張素轉換酶抑製劑應用的基本原則是從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量。一般每隔3～7日劑量倍增1次。劑量調整的快慢取決於每個患者的臨床狀況。有低血壓史、低鈉血症、糖尿病、氮質血症及服用保鉀利尿劑者，遞增速度宜慢一些。
應用中如果出現不良反應，或改變其他治療對其帶來影響時，都應當調整血管緊張素轉換酶抑製劑的治療計劃。如果不良反應持續存在或調整其他治療後尚未穩定，則應當暫緩劑量的調整。
血管緊張素轉換酶抑製劑治療心力衰竭的適應證有哪些，如何使用
臨床研究資料證明，血管緊張素轉換酶抑製劑對各種輕、中、重度心力衰竭均有效。它可改善血流動力學，改善運動耐量，顯著降低心力衰竭患者的病死率，且對去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ活性水平較高的心力衰竭患者效果更佳。所以，臨床上對慢性心力衰竭患者均可使用，並且應長期使用，除非患者有禁忌證或不能耐受。
但應注意，血管緊張素轉換酶抑製劑的療效在使用1～2個月以後才逐漸顯現，所以不適宜搶救時使用，而且在使用初期即使沒有明顯效果，也應堅持。在使用前應盡量控製好體液瀦留，並將利尿劑維持在合適劑量。
治療心力衰竭常用的血管緊張素轉換酶抑製劑及具體用法如下：卡托普利初始劑量625毫克，每日3次，目標劑量可達25～50毫克，每日3次；依那普利初始劑量25毫克，每日1次，目標劑量10毫克，每日2次；培哚普利初始劑量2毫克，每日1次，目標劑量4毫克，每日1次；雷米普利初始劑量125～25毫克，每日1次，目標劑量25～50毫克，每日2次；苯那普利初始劑量25毫克，每日1次，目標劑量5～10毫克；福辛普利初始劑量10毫克，每日1次，目標劑量20～40毫克，每日1次；西拉普利初始劑量05毫克，每日1次，目標劑量10～25毫克，每日1次；賴諾普利初始劑量25毫克，每日1次，目標劑量5～20毫克，每日1次。
血管緊張素轉換酶抑製劑治療心力衰竭的禁忌證和注意事項有哪些
絕對禁用血管緊張素轉換酶抑製劑的情況如下：以往使用血管緊張素轉換酶抑製劑曾經出現過威脅生命的不良反應。例如，曾有血管神經性水腫，或無尿性腎功能衰竭，或妊娠的患者。以下情況慎用：例如，雙側腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高＞652毫摩／升，高鉀血症(＞55毫摩／升)；血壓較低，收縮壓＜12千帕(90毫米汞柱)；重度血容量不足，重度主動脈、二尖瓣狹窄，限製性心包炎，腎性高血壓，尤其是雙側腎血管病變，或孤腎伴腎動脈狹窄。
臨床應用注意事項：①密切監測血壓。低血壓是主要的不良反應，特別是合用利尿劑時更易出現。若在治療前患者的收縮壓低於133千帕(100毫米汞柱)時，應當在密切監護下開始治療，一般先給半量，如無體位性低血壓再增量，並注意糾正低血容量。在血管緊張素轉換酶抑製劑的治療過程中，雖出現低血壓，收縮壓＜120千帕(90毫米汞柱)，但患者沒有症狀時，仍可繼續使用。
②定期監測腎功能。應當監測患者的腎功能變化情況，尤其當肌酐水平升高＞30％時，應當特別小心。一般在治療前，每一劑量治療1～2周後、治療3個月及6個月等時間點監測腎功能。此外，由於改變治療方案可能會影響腎功能，故以往曾發生過或現已存在腎功能不全或電解質紊亂的患者更要小心。
③監測血鉀。除非有明顯低鉀血症，一般不宜同時補充鉀鹽，或和保鉀利尿劑合用。
④咳嗽。咳嗽也是常見的不良反應，若咳嗽較重，患者不能耐受時，可減量或停用。
血管緊張素轉換酶抑製劑能否降低心力衰竭的病死率
血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)不但有擴張血管的作用，更因阻滯了血管緊張素Ⅱ對心髒的重構，所以既能緩解或消除心力衰竭症狀，改善血流動力學及左心室功能，提高運動耐量，改善生活質量，又能逆轉肥厚心肌，阻斷充血性心力衰竭患者的神經體液及生物因子對心血管的惡化作用，從而打斷了充血性心力衰竭的惡性循環。它是目前公認的能降低充血性心力衰竭患者病死率的抗心力衰竭有效藥物。