第四章心血管病的科學防治 6
血管擴張劑治療心力衰竭的作用機製是什麼，臨床分幾大類
血管擴張劑治療心力衰竭的機製是藥物通過擴張血管減少心髒前、後負荷，使心室壁的張力下降，改善心功能，增加心排出量。臨床觀察表明，血管擴張劑能緩解症狀，改進血流動力學變化，提高運動耐量和生活質量，但大多數血管擴張劑並不能降低病死率。
血管擴張劑依藥物作用機製可分為：①直接作用於血管平滑肌的藥物，如硝酸酯製劑，肼屈嗪、硝普鈉。②通過神經體液或受體作用，間接作用於血管的藥物，典型代表包括α受體阻滯劑，如酚妥拉明、呱唑嗪；鈣拮抗劑，如硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓；血管緊張素轉換酶抑製劑，如卡托普利、依那普利等。
依其主要作用部位可分為：①擴張容量血管為主，如硝酸酯類製劑。②擴張阻力血管為主，如酚妥拉明、鈣拮抗劑。③均衡擴張容量血管和阻力血管，如硝普鈉、呱唑嗪等。
血管擴張劑治療心力衰竭的適應證和禁忌證有哪些
適應證：
(1)心功能Ⅲ、Ⅳ級的心力衰竭(主要為左心衰竭)患者，無禁忌者均可應用。
(2)急性心肌梗死或高血壓心髒病並發左心衰竭、肺水腫或心肌梗死並發室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂導致二尖瓣反流者。
(3)擴張性心肌病和其他心髒病發生頑固性心力衰竭，無禁忌證者均可使用。
(4)先天性心髒病，具有室間隔缺損、肺動脈高壓、瓣膜反流而心功能不全者。
(5)風濕性心髒瓣膜病患者有二尖瓣和(或)主動脈瓣關閉不全者。
(6)心髒手術後心功能不全者。
(7)肺心病伴支氣管痙攣及肺動脈高壓者。
(8)動脈擴張劑不宜應用於阻塞性瓣膜疾病，如二尖瓣、主動脈瓣狹窄及其他流出道梗阻的患者。這些患者可酌情使用靜脈擴張劑。
禁忌證：血容量不足、低血壓、腎功能衰竭。
如何選擇血管擴張劑治療心力衰竭
血管擴張劑治療慢性心力衰竭沒有明確作用，且常出現一些不良反應，故多不推薦為治療慢性心力衰竭的藥物，但對急性左心衰竭的患者，給予硝普鈉和硝酸酯製劑往往會起到改善症狀的作用，現介紹如下：
(1)硝普鈉：為常用的靜脈滴注製劑，同時擴張小動脈和小靜脈，特別適用於急性左心衰竭伴重度高血壓；重度充血性心力衰竭伴二尖瓣和(或)主動脈瓣關閉不全；慢性充血性心力衰竭急性惡化時。用法：初始劑量10微克／分鍾，每隔5分鍾增加5～10微克／分鍾，直至出現療效或低血壓等不良反應，最大劑量300微克／分鍾。不良反應：最主要的是低血壓，停藥10分鍾內血壓可恢複正常。情況緊急時可輸注多巴胺。長期大量應用要注意硫氰酸鹽中毒、變性血紅蛋白症、維生素B12缺乏等。
(2)硝酸酯製劑：該類藥物可以通過擴張外周血管使心輸出量增加，降低左心室和右心室充盈壓來糾正心力衰竭。急性充血性心力衰竭常采用靜脈滴注給藥，一般用硝酸甘油和硝酸異山梨酯，靜脈滴注硝酸甘油劑量可30～60微克／分鍾。硝酸異山梨酯的應用國內經驗較少，有人主張每分鍾40～60微克的速度(即10毫克硝酸異山梨酯加入250毫升溶液中靜脈滴注)，臨床上獲得良好效果。動物實驗及臨床研究均表明，硝酸異山梨酯可以通過降低心髒負荷，提高心輸出量，從而改善心力衰竭時血流動力學效應。同時，硝酸異山梨酯也可以降低肺動脈壓，改善左心室功能。與硝酸甘油相比，硝酸異山梨酯具有維持時間長，安全範圍大，不良反應少的優點。一般血壓較高者可選用硝酸甘油，血壓不高者，則選用硝酸異山梨酯。
需要指出的是，應用硝酸酯製劑治療心力衰竭時，還應配合其他治療措施。
硝普鈉治療心力衰竭的適應證有哪些
硝普鈉是一種強效、速效、短效、低毒，均衡擴張小動脈和小靜脈的血管擴張劑，其治療心力衰竭的適應證是：
(1)當急性左心衰竭與肺水腫應用嗎啡、利尿劑及乙醇(酒精)濕化氧氣吸入等治療近1小時，急性左心衰竭及肺水腫症狀仍不能迅速改善時，則應用硝普鈉靜脈給藥治療。
(2)急性心肌梗死並發心力衰竭時，應用硝普鈉治療。
(3)難治性心力衰竭使用硝普鈉可減輕患者呼吸困難，增加心排血量，減慢心率，改善左心室功能，同時有明顯利尿作用。
(4)擴張型心髒病合並心力衰竭時，應用硝普鈉可改善心功能。
(5)嚴重瓣膜病及室間隔缺損或穿孔時，硝普鈉可減輕心髒負擔，改善心功能，緩解左心衰竭等。
總之，硝普鈉用於多種類型的心力衰竭，均可獲得良好的效果。
硝酸甘油治療心力衰竭的適應證有哪些
硝酸甘油應用於臨床已數十年，是治療心絞痛的主要藥物。近年來通過臨床研究發現，它已成為治療慢性心力衰竭和急性心肌梗死所致的急性心力衰竭的藥物之一。治療適應證包括以下幾個方麵：
(1)用於各種原因所致的急性左心衰竭，可使症狀迅速緩解。如舌下含化硝酸甘油能緩解急性左心衰竭患者出現的夜間陣發性呼吸困難的症狀。
(2)用於嚴重的和難治性慢性心力衰竭，因可以降低外周血管阻力，使心排血量增加，從而減輕肺淤血，增加各器官組織的血流灌注。
(3)用於急性心肌梗死並發的心力衰竭，靜脈滴注或舌下含化硝酸甘油後，即可迅速產生療效，減輕心力衰竭的症狀。
(4)用於二尖瓣狹窄致心力衰竭的治療，硝酸甘油可使血液淤積在周圍血管，使回心血量減少，右心室充盈壓降低，從而使肺循環血容量減少及壓力降低。硝酸甘油也可以直接作用於肺靜脈血管，減低肺靜脈的張力，從而降低肺循環壓力。
(5)用於二尖瓣關閉不全所致心力衰竭的治療，使用硝酸甘油後，從關閉不全處返流血液減少，心髒搏出量增加。
螺內酯治療心力衰竭的作用機製是什麼
進一步抑製心力衰竭患者腎素—血管緊張素係統作用的另一項措施就是阻斷醛固酮的效應。例如，應用醛固酮受體拮抗劑——螺內酯。現已證實，人體心肌有醛固酮受體。醛固酮除引起低鎂、低鉀外，可致自主神經失調；交感激活而副交感活性降低。更重要的是醛固酮有獨立於血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)和相加AngⅡ的對心髒結構和功能的不良反應。大鼠實驗研究證明，對於醛固酮引起雙心室心肌纖維化，小劑量的螺內酯即能防止之。心力衰竭時心室醛固酮生成增加，且與心力衰竭嚴重程度成正相關。醛固酮能促進心肌重塑，特別是心肌纖維化，從而促進心力衰竭的發展。
近期多項臨床試驗的結果提示，合適劑量的螺內酯具有良好的耐受性，可以改善心力衰竭患者的實驗室指標，提高生活質量，降低病殘率和病死率。這些臨床研究數據加上目前對於螺內酯作用機製的了解，以及對於心力衰竭病理生理的深入認識，均提示螺內酯對於紐約心髒病協會心功能Ⅲ級或Ⅳ級患者具有有益作用，可以降低重度心力衰竭患者的病死率。螺內酯是繼血管緊張素轉換酶抑製劑和β受體阻滯劑後，第三個有望降低心力衰竭患者病死率的藥物。
如何使用螺內酯治療心力衰竭
(1)近期或當前在休息狀態下仍有症狀的患者，即紐約心髒病協會心功能Ⅲ～Ⅳ級心力衰竭患者，使用地高辛、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑和β受體阻滯劑後不能緩解，可以增加小劑量，每日20毫克的螺內酯治療。
(2)開始治療前，患者的血鉀應＜50毫摩／升，血清肌酐＜221微摩／升，並且在治療期間密切監測這兩項指標的變化。
(3)開始使用螺內酯後，最好減少或停用補鉀藥物。
(4)如果血鉀水平＞54毫摩／升，應當減少螺內酯用量。
(5)出現嚴重高鉀血症或疼痛性乳腺增生症應當停藥。
(6)輕度至中度心力衰竭患者使用螺內酯的療效不清。因此，不建議在這些患者中使用。
舒張功能不全所致心力衰竭的治療原則有哪些
與收縮功能不全所致的心力衰竭相比，指導舒張功能不全性心力衰竭治療的臨床試驗很少，但仍有一些藥物的療效是肯定的。用藥原則：①β受體阻滯劑改善舒張功能，並可以減慢心率，從而延長舒張期時間。②維拉帕米類鈣離子拮抗劑也可以使用。一些研究顯示，維拉帕米可以改善高血壓心髒肥厚的心功能。③血管緊張素轉換酶抑製劑可以直接改善心髒舒張性和擴張性，對於肥厚的回縮和降低血壓有長期的作用。④液體負荷過重時，可用利尿劑，但要注意不可過度降低前負荷而減少每搏輸出量和心排血量。總之，在這種情況下治療很困難，並且療效經常不太滿意。其主要原因之一是單純舒張功能不全可能很少，經常與某種程度的收縮功能不全伴發。患者發生舒張功能不全的情況變化很大，沒有對照研究的數據，很難對具體患者提供治療方案。
對於舒張性心力衰竭而收縮功能正常患者的治療：①控製收縮期高血壓和舒張期高血壓。②控製心房顫動患者的心室率。③使用利尿劑控製肺水腫和周圍水腫。冠狀動脈疾病患者有症狀，或心肌缺血對於舒張功能有不良影響者，可以進行冠狀動脈血管重建。
哪些藥物可以改善左心室舒張功能
(1)β受體阻滯劑：此類藥物具有降低心率和負性肌力作用，適用於心髒舒張功能不全的治療。其作用機製為降低心率，使舒張期延長，改善左心室的充盈和舒張終末期容量。負性肌力作用可以降低心肌耗氧量，改善心肌缺血和心肌活動的不均一性；抑製交感神經的血管收縮作用，從而改善左心室的舒張功能。用於冠心病和肥厚性心肌病，可減輕患者心肌缺血，減輕臨床症狀和改善預後。β受體阻滯劑還可逆轉高血壓引起的左心室肥厚，使其重量減輕，功能改善。
(2)鈣拮抗劑：能阻滯細胞膜的鈣通道，減少鈣向細胞內流入，具有一定的負性肌力作用，可降低心肌耗氧量，並可延緩心肌細胞傳導，改善心肌活動的異常均一性，促進收縮與舒張的協調；通過擴張冠狀動脈和外周血管，還可增加舒張期冠狀動脈充盈，減輕心肌缺血，降低心髒後負荷，故可改善心髒的舒張功能。尤其適用於高血壓、冠心病引起的舒張功能不全，臨床常用藥物有硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等。但由於硝苯地平可降低周圍阻力，減輕後負荷，有可能加重左心室流出道梗阻，故不宜用於梗阻性肥厚性心肌病。
(3)血管緊張素轉換酶抑製劑：它是通過抑製血管緊張素轉換酶的活性，減少血管緊張素Ⅱ的形成，降低過高的交感神經活性，減慢心率，降低心髒後負荷。此外，通過減少醛固酮的分泌，能改善心肌順應性，降低室壁的應力和硬度，故可改善舒張功能。