第四章心血管病的科學防治 7
各種快速型心律失常如何選擇用藥
(1)竇性心動過速：應針對病因進行治療，必要時選用β受體阻滯劑，也可選用維拉帕米。
(2)心房纖顫或撲動：轉律用奎尼丁(宜先給強心苷)或與普萘洛爾合用。預防複發可單用胺碘酮，控製心室頻率用強心苷或加用維拉帕米或普萘洛爾。
(3)房性早搏：必要時用普萘洛爾、維拉帕米、胺碘酮，其次選奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺。
(4)陣發性室上性心動過速：除先用興奮迷走神經的治療方法外，還可選用維拉帕米、普萘洛爾、胺碘酮、奎尼丁、普魯卡因胺。
(5)室性早搏：必要時首選普魯卡因胺、丙吡胺、美西律、胺碘酮。急性心肌梗死患者宜選用利多卡因，洋地黃中毒患者用苯妥英鈉。
(6)陣發性室性心動過速：選用利多卡因、普魯卡因胺、丙吡胺、美西律。
(7)心室纖顫：選用利多卡因、普魯卡因胺(可心室內注射)。
心動過緩型心律失常如何治療
心動過緩型心律失常常見於病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯等。治療措施如下：
(1)病因治療，包括治療冠心病、急性心肌炎、風濕病活動期、高鉀血症、尿毒症等。
(2)避免使用一切減慢心律的藥物，如普萘洛爾、奎尼丁、利舍平、洋地黃等。病態竇房結綜合征發生快速心律失常時，亦應謹慎使用上述藥物。
(3)可用阿托品、654-2、麻黃素、異丙腎上腺素等藥物，以提高心率。
(4)胺碘酮引起的竇性心動過緩，阿托品常無效，可用異丙腎上腺素。
(5)一度、二度Ⅰ型房室傳導阻滯不需要特殊治療。二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯可給予異丙腎上腺素靜脈滴注，一般1毫克加入10％葡萄糖液200毫升中，連續靜脈滴注，使心率維持在50～60次／分鍾。
(6)對屢發心源性暈厥的病態竇房結綜合征及高度房室傳導阻滯的患者，可安裝人工心髒起搏器，最好選用心房起搏(AAI)或頻率應答式起搏器，在此基礎上應用抗心律失常藥物，控製其他快速性心律失常。
不同類型心房顫動的藥物治療對策是什麼
(1)陣發性心房顫動(持續小於2～7日，常於24小時內自行轉為竇性心律)發作期間，既可用減慢心室率的藥物(洋地黃、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑)，也可選用複律藥物(Ⅰa、Ⅰb和Ⅲ類藥物)。對發作頻繁者，在其發作的間歇期，應使用作用於心房的複律藥物，而不選用減慢心室率的藥物。對於無明顯基礎器質性心髒病的孤立性心房顫動或輕度受累，如高血壓病患者的心房顫動，無緩慢性心律失常時，可選用普羅帕酮450～600毫克，1次頓服，其作用出現時間稍晚於靜脈用藥，但療效與靜脈用藥相似。如無效，則選用索他洛爾，後選胺碘酮。冠心病和心肌梗死後心房顫動，不用Ⅰa類藥物。如患者年輕，心功能好，可選用索他洛爾；年齡大，心功能差，則選用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭合並的心房顫動最安全的藥物為胺碘酮，不宜用索他洛爾或Ⅰc類藥物。
(2)持續性心房顫動，如複律成功，為減少複發，選藥原則同陣發性心房顫動。
(3)永久性心房顫動是不能恢複竇性心律的一類心房顫動，治療上應選用減慢心室率的藥物和抗凝藥物。
常用於心房顫動轉複的藥物有哪些
(1)奎尼丁：是用來預防和治療陣發性心房顫動的傳統藥，被廣泛用於心房顫動轉複竇性心律後預防心房顫動的複發。奎尼丁轉複成功率為60％。尖端扭轉性室性心動過速可能是奎尼丁引起暈厥的原因，這種潛在的致命性心律失常，甚至在很低的奎尼丁血清濃度或單劑量後發生。近年來研究證實，奎尼丁維持竇性心律增加了患者的病死率，因此近年來用奎尼丁複律逐漸減少。
(2)氟卡尼(氟卡胺)和普羅帕酮：這兩種藥物對轉複新近的心房顫動為竇性心律非常有效，也能夠有效地維持竇性心律。普羅帕酮600毫克，頓服或氟卡尼(氟卡胺)300毫克的成功率3小時內50%，8小時內70％～80%，兩種藥物服用後在2～3小時起效。兩種藥物的耐藥性較好。普羅帕酮似乎嚴重不良反應較少，比奎尼丁更易耐受。
患者在心力衰竭、心室射血分數降低或高度傳導阻滯情況下，不用普羅帕酮等抗心律失常藥物。
(3)胺碘酮：胺碘酮具有強有力的抗心律失常作用。當其他藥物不能維持心房顫動轉複後的竇性心律時，胺碘酮能起效。它也能有效地預防直流電轉複後的心房顫動的複發。在非隨機試驗中，胺碘酮有效治療傳統藥物不能治療的心房顫動患者，隨訪15～27個月，胺碘酮成功地維持了53%～79％患者的竇性心律。靜脈應用胺碘酮也可轉複新近發生的心房顫動，有效率25％～83%。胺碘酮還可用於對普羅帕酮等藥物有禁忌的心房顫動和急性心肌梗死或左心室功能不全患者的心房顫動。
胺碘酮的不良反應，包括甲狀腺毒性，肝髒毒性為10%～12％，致心律失常事件總發生率2％，尖端扭轉型室速總發生率為07％。
心房顫動短期快速心室率如何用藥物控製
短期迅速控製心室率，是指突然心房顫動的心室增快，旨在數分鍾或數小時內，通過減慢心室率來穩定病情。最重要的一步是短期內控製心室率在100次／分鍾以下。主要目標是保持血流動力學穩定，減輕患者症狀，以便贏得時間進一步選擇最佳治療方案。西地蘭、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑是最常用藥物。控製心室率的藥物選擇，主要依據患者的一般情況，是否合並心力衰竭，有無心肌梗死、心絞痛及預激綜合征等情況及結合藥物的藥理作用特點來決定。快速心室率的控製通常以地高辛、西地蘭為基礎用藥，特別是伴有心力衰竭的快速心房顫動，首選西地蘭。常用方法為02～04毫克，靜脈注射，必要時2～6小時可重複使用；鈣拮抗劑地爾硫卓和維拉帕米，也是心房顫動時用以控製心室率的藥物；而二氫吡啶類鈣拮抗劑無控製心室率的作用。地爾硫卓常采用“15法則”，即2分鍾靜脈注射15毫克，必要時15分鍾後重複1次，繼之以15毫克／小時維持，調整輸液速度，使心室率得到滿意控製。維拉帕米的用法是每10分鍾靜脈注射5～10毫克，必要時30～60分鍾後重複1次。但應特別注意這兩種鈣拮抗劑均有一定的負性肌力作用，可能導致低血壓，特別是維拉帕米更應注意。一般伴有明顯心力衰竭時不應使用維拉帕米。對於有心肌梗死或心絞痛的患者，選用β受體阻滯劑，但禁用於哮喘患者。普萘洛爾用法是1毫克5分鍾內靜脈注射，必要時每5分鍾可重複，最大劑量可達5毫克，維持量每4小時1～3毫克；或美托洛爾5毫克，5分鍾內靜脈注射，必要時每5分鍾可重複，最大劑量10～15毫克。一旦心室率得到控製，心室灌注時間延長，心肌氧供就會大大改善，但長期應用應注意負性肌力作用。
上述藥物靜脈注入時，應在嚴密觀察下使用，心室率控製後應繼續口服該藥進行維持治療。臨床研究顯示，地爾硫卓或β受體阻滯劑與西地蘭聯合治療，能更快並有效控製心室率，且西地蘭的正性肌力作用可減輕地爾硫卓或β受體阻滯劑的負性肌力作用，使伴有心力衰竭的患者更為安全。
永久性心房顫動心室率控製的標準是什麼
心房顫動的症狀最主要是由快速心室率引起的。在沒有應用阻斷房室傳導藥物時，心房顫動的心室率一般在110～125次／分鍾，運動時還會明顯增加，長期心室率增快，使心髒舒張期縮短，而心房顫動相關的很多疾病常伴有舒張功能障礙，長期快速心室率會誘發或加重心力衰竭及造成快速心律失常。長期心室率的控製旨在延緩由於慢性心房顫動所致的心髒一係列改變，同時減輕患者心悸、氣短和乏力等症狀，從而提高生活質量。
對心房顫動時心室率控製的指標，現有指南中心室率滿意控製標準為靜息時60～80次／分鍾，中度活動後心室率在90～115次／分鍾。國外有專家研究認為，滿意心室率控製目標為靜息時≤80次／分鍾，6分鍾步行運動試驗最大心室率≤110次／分鍾，或24小時平均心室率＜100次／分鍾。控製心室率治療時，沒有必要每個患者都達到滿意心室率，隻要避免長期心室率過快就可以了。
如何針對心房顫動的基礎心髒病心室率選擇藥物進行控製
對於永久性心房顫動心室率控製的藥物，包括地高辛、β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣拮抗劑，如地爾硫卓和維拉帕米。β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米控製心室率優於地高辛，特別是應激或運動時的心室率。伴有心力衰竭的心房顫動患者控製心室率首選地高辛。地高辛對於應激或運動後心室率增快常常是無效的，此時須聯合應用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑可減輕兒茶酚胺對心肌的毒性作用，增加心肌收縮反應性，改善舒張功能，減少心肌耗氧量，延緩和逆轉腎上腺素能介導的心室重構和內源性心肌細胞收縮異常。鑒於β受體阻滯劑具有良好的生物效應和顯著的臨床療效及對心室率控製的良好效果，各種指南已把它作為心力衰竭伴或不伴心房顫動患者的主要治療藥物。無器質性心髒病的心房顫動，或不伴有心力衰竭時，可選用地爾硫卓和維拉帕米。永久性心房顫動伴有高血壓、缺血性心髒病患者首選β受體阻滯劑。肥厚性心肌病發生心房顫動後對血流動力學影響較大，舒張功能障礙限製了心室的充盈，心房顫動時心房收縮功能受損，進一步加重了這種血流動力學障礙。β受體阻滯劑或鈣拮抗劑能改善舒張功能及減慢心室率，從而使患者症狀顯著改善。
特殊情況下的心房顫動如何治療
(1)預激綜合征伴心房顫動：發作時快速的心室率可造成血流動力學障礙，甚至發生心髒猝死。對快速心房顫動病因不清時，應特別注意鑒別診斷。詳細詢問既往發作病史，結合發作前後心電圖特點，對照觀察予以鑒別。控製心室率避免使用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛和腺苷等藥物。因這些藥物阻斷房室結的傳導，心房顫動通過旁路下傳，使心室率反而增快。對心功能正常者，可選用胺碘酮、普羅帕酮、普魯卡因胺等抗心律失常藥物，使旁路傳導減慢，從而降低心室率，恢複竇性心律。胺碘酮靜脈注射負荷量150毫克(3～5毫克／千克體重)，10分鍾注入，10～15分鍾可重複1次，繼之10～15毫克／分鍾，靜脈滴注6小時，以後按病情逐漸減量，24小時總量一般不超過1.2克。要注意注射速度，監測有無低血壓和心動過緩，尤其用於心功能明顯障礙或心髒明顯擴大者，更應注意觀察。
(2)急性心肌梗死伴發心房顫動：提示左心室功能不全，可靜脈注射西地蘭或胺碘酮，以減慢心室率，改善心功能。如伴有嚴重血流動力學障礙或難治性心絞痛，要盡快直流電複律。
(3)甲狀腺功能亢進合並心房顫動：心室率較難控製，首先針對病因予以積極地抗甲狀腺功能亢進藥物治療。由於甲狀腺對β受體阻滯劑的刺激作用，應選用非選擇性β受體阻滯劑，如卡維地洛。
(4)心髒病手術並發心房顫動：術前給予口服β受體阻滯劑，可以預防術後心房顫動發生。術後伴發心房顫動者，以β受體阻滯劑為首選。
(5)妊娠伴發心房顫動：可用地高辛、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑控製心室率。