第四章心理谘詢與會談技巧6
第三，睡眠發生的有關假說
1．催眠素理論
研究表明，在睡眠或睡眠剝奪的動物腦組織及體液中，存在著睡眠誘導物質，稱睡眠催化物，通過對神經傳遞係統進行調節促進睡眠。
2．睡眠的神經元突觸理論
認為睡眠起源於神經元水平，在清醒期神經元突觸維持著正常的神經傳遞及調節作用。睡眠時可保護突觸超級結構的穩定性。研究表明，神經元的睡眠調節與突觸相關的某些代謝物質有關，當有足夠數量的神經元處於睡眠狀態時，就會入睡。
第四，睡眠與年齡的關係
睡眠與年齡關係密切。通常情況下，剛出生到滿周歲的嬰兒需要的睡眠時間最長，每天約16小時；1~4歲幼兒夜間需12小時睡眠，有時白天還需2~3小時睡眠；5~10歲兒童每晚需10~12小時睡眠；10~12歲的兒童每晚需8~10小時睡眠；青少年通常每天需8小時睡眠；31～60歲成年人，男性約需6．5小時，女性需7．5小時睡眠；60歲以上老年人晚上有5．5~7小時睡眠就夠，如白天有半小時左右的小睡則更好。老年人睡眠質量下降，其NREM睡眠中的深睡眠時間減少，大部分人的Ⅳ期深睡眠幾乎已消失，其原因較多，如睡眠結構失調（深睡眠減少）僅是其中之一，還有夜尿增多、慢性疼痛等影響。因此，老年睡眠障礙治療策略采用多種方法相結合，效果更佳。
（一）臨床表現
失眠病人的睡眠表現為難以入睡或難以保持熟睡，醒後不能使人精神振作或恢複精力。失眠持續的時間有重要的診斷意義。僅僅幾天的短暫失眠常因急性應激、急性內科疾病、疲勞或病人自己服藥所致，而失眠超過3周應考慮為慢性失眠。酒精或藥物濫用可能是慢性失眠的一個原因或結果，病人總擔心可能引起失眠，常可強化失眠。
（二）CCMD-3的相關討論
睡眠障礙，是由於情緒因素導致睡眠的質、量或時序的變化，即失眠、嗜睡及睡眠—覺醒節律障礙；睡眠異常，指睡眠過程中出現異常的發作性事件。在兒童期主要與兒童的生長發育有關，在成人主要是心因性的。主要有睡行症、夜驚及夢魘。睡眠障礙經常是另一種精神障礙或軀體疾病的症狀之一。即使某一特殊的睡眠障礙在臨床表現上似乎是獨立的，仍有許多精神或軀體因素可能與其有關。
失眠症是一種持續相當長時間的睡眠的質和（或）量令人不滿意的狀況。在診斷失眠症時，不能把一般認為正常的睡眠時間作為判斷偏離程度的標準，因為有些人（即所謂短睡者）隻需要很短時間的睡眠，卻並不認為自己是失眠病人。相反，有些人為其睡眠質量之差痛苦不堪，但他們的睡眠時間從主觀上和（或）客觀上看都在正常範圍。
在失眠者中，典型情況是由應激導致反複失眠，而失眠的人會對失眠越來越恐懼，並過分關注其不良後果，由此形成惡性循環，使得失眠持續存在。
失眠症多見於婦女、老年人，以及心理功能紊亂和社會經濟狀況差的人。失眠的人在就寢時，會感到緊張、焦慮、擔心或抑鬱，並經常過多地考慮如何得到充足的睡眠、個人問題、健康狀況，甚至死亡。他們常常試圖以服藥或飲酒來緩解自己的緊張情緒。在清晨常感到心身疲勞，不能清醒，白天感到抑鬱、擔心、緊張、易激惹和對自身情況過於關注。症狀持續時間是失眠症診斷的主要依據之一。為了確診失眠症，要求病人的失眠必須每周至少發生3次並持續1個月以上，並對失眠及其後果過分關注，由此引起了明顯的苦惱或影響了社會功能。由於某些心理社會應激幾夜沒睡好，不應診斷失眠症。
醫生應盡量確定失眠的原因（往往不止一個），並在診斷失眠症前，排除軀體疾病和精神障礙，以製訂長期治療方案。
1．確定主要的睡眠症狀，如失眠、過度嗜睡或睡眠過程中的行為紊亂，然後考慮可能的原因：並存的內科疾病或治療；濫用精神活性物質，如咖啡因、尼古丁或酒精；精神障礙，如心境或焦慮障礙；急性或慢性應激事件；睡眠窒息、夜間肌陣攣；偶然事件，如驚恐發作或夢魘；行為方麵的問題，包括過分擔心不能入睡、作息無規律或躺在床上沉思亂想的不良習慣。
2．讓病人完成2周的記錄或日記（主要記錄就寢、起床時間，就餐時間及數量，飲酒、鍛煉、用藥情況，每天的睡眠持續時間和質量等），這對診斷和治療非常有益，可能提示影響病人睡眠的生活方式。如果病人與他人同住一個房間，應向同住者詢問病人是否打鼾、睡眠過程中是否有異常行為或白天睡眠過多等。
3．對可疑有睡眠呼吸障礙綜合征的病人，應建議檢查睡眠腦電圖、心電圖、呼吸及四肢運動方麵的檢查。
嗜睡症是指白天睡眠過度或睡眠發作，或醒來時達到完全覺醒狀態的過渡時間過分延長。確診嗜睡症必須注意：每日出現嗜睡至少1個月或反複的短暫嗜睡發作至少持續1個月；引起了明顯的苦惱或影響了社會功能；必須排除發作性睡病（排除該症的猝倒、睡眠麻痹、入睡前幻覺等症狀，其夜間睡眠片段並減少）或睡眠呼吸暫停（如夜間呼吸暫停、典型的間歇性鼾聲等，並且常有肥胖、高血壓、陽痿、認知缺損、夜間多動及多汗、晨起頭痛的病史），以及排除伴有日間嗜睡症狀的任何軀體疾病。
睡眠—覺醒節律障礙是指睡眠—覺醒節律與環境所允許的睡眠—覺醒節律之間不同步，從而導致病人主訴失眠或嗜睡。CCMD-3與ICD-10一樣，強調本障礙僅適用於心理因素起主要作用的睡眠—覺醒節律障礙，有器質性因素參與的病例應在ICD-10的G47．2即非心因性睡眠—覺醒節律障礙下分類。確診需要注意這種情況幾乎天天發生並至少已持續1個月，由此使病人深感苦惱或影響其社會功能。如果本障礙在病人的臨床中占主要地位，即使存在焦慮、抑鬱或輕躁狂症狀也應作附加診斷。
睡行症與夜驚關係密切。許多人（包括某些正常人）都有這兩種狀況的既往史和家族史。由於這兩種狀況多見於兒童期。提示發育因素在發病中有一定作用。有些病例兩種狀況與發熱性疾病並存。但這兩種狀況也可能首發於老年人或見於癡呆的早期。診斷應排除器質性精神障礙（如癡呆）或軀體障礙（如癲癇）。有夢魘的成年人常常伴有明顯的心理紊亂，通常表現為人格改變。服用某些精神藥物，如利血平、甲硫噠嚎、三環類抗抑鬱劑及BZ類藥也對夢魘產生有一定作用。必須注意將夢魘與夜驚相鑒別。後者在睡眠期的前1／3出現，以強烈的焦慮、驚叫、過多的軀體運動及自主神經高度興奮為特征，而且夜驚者不能回憶夢境內容。
（三）治療原則
1．基本原則
（1）處理失眠症時應注意確定失眠原因的重要性，同一病人可能有多種原因。
（2）對慢性失眠采取長期治療的方法，通過支持性的疏導、鼓勵、安慰有助於獲得療效，特別是對長期失眠、多次複發者，還需結合更多的有關預防措施和行為治療。
（3）心理治療和心理教育的主要目的是根除或減輕失眠問題，阻止短暫失眠發展為慢性失眠，並改善病人的生活質量。為此，可進行心理教育、行為幹預結合藥物治療。
（4）藥物治療：應注意藥物對睡眠的影響，並作適當調整；催眠藥有助睡眠，但不應常時應用，使用期不超過21～28天。
2．失眠症的治療
（1）心理教育及行為幹預
①保持有規律的作息製度，如傍晚做放鬆活動，定時上床和起床，盡管晚上睡眠不佳，早晨仍要按時起床。白天體育鍛煉有助於睡眠，但傍晚鍛煉可加重失眠。如臥床20分鍾後不能入睡，應起床，等想睡時再睡。應使病人明白由應激或軀體病導致的暫時睡眠障礙很常見，不必過分擔心。改進睡眠習慣比應用鎮靜催眠藥更為有效。飲酒雖然可幫助入睡，但能引起睡眠不穩和早醒。興奮劑（包括咖啡和茶）能引起或加重失眠，因此，應該避免在睡前飲用咖啡和酒。
②采用刺激控製法。很多失眠症病人對睡眠產生恐懼，當夜晚來臨時費盡心機地思考如何盡快入睡，同時害怕失眠，造成內心衝突，由此形成惡性循環。打破這種惡性循環的一種辦法是順其自然，采取能睡多少就睡多少的態度，聽任睡眠的自然來臨稱為刺激控製療法。例如，告訴病人隻有當想睡時才上床，睡前不讀書、不看電視、不吃東西、不工作。如上床約20分鍾仍不能入睡，應該下床到另一房間，在昏暗的燈光下看書並避免看電視隻有當想睡時才回到床上，目的是重建臥室與睡眠間的關係。不論夜晚睡眠如何，都應在早上固定時間起床，這樣可固定睡眠—覺醒節律（時間控製），並提高睡眠效率（在床上的時間確實用於睡眠）。最後，盡量減少或避免白天打盹兒或午睡。
③刺激控製療法應結合睡眠限製療法，即縮短清醒時的臥床時間，直到允許躺在床上的時間與期望維持的有效睡眠時間一樣長。第二天應在固定時間起床，保證在床上的時間至少有85％用於睡眠。
④在就診過程中，應向病人介紹有關刺激控製法、時間控製法及睡眠限製療法等方麵的知識，如飲食、鍛煉、藥物使用以及環境因素（如光、聲及溫度）對睡眠的影響。特殊的方法包括放鬆療法，認知—行為治療主要針對導致失眠的不良認知方式。
（2）藥物治療：有五個基本要點（特別是對成年及老年慢性失眠者）：
①選擇半衰期較短的藥，使用最低有效劑量，以減輕白天鎮靜作用。
②間斷給藥（每周2～4次）。
③短期用藥（連續用藥不超過3～4周）。
④逐漸停藥，突然停藥時，半衰期較短的藥比半衰期較長的藥撤藥反應出現得更快更嚴重，故停服半衰期短的藥物，需經過幾天逐步減藥過程。
⑤對急、慢性失眠的研究發現，佐必登的作用與BZ療效類似，由於這類藥物均通過調節GABA受體複合體發揮作用，應注意藥物成癮，連續使用不應超過4周。用藥不可同時飲酒，否則會增加藥物成癮的危險性。開處方前應注意安全問題，如孕婦、睡眠呼吸暫停綜合征病人和肝、腎功能不全者等。由於這些問題，美國在近30年來，減少使用BZ約30％，轉而將抗抑鬱藥作為催眠藥使用。尤其SSRI和其他新興抗抑鬱藥（如三唑酮、奈法唑酮）治療抑鬱伴發的睡眠障礙有效，副作用較少。
⑥褪黑素的最理想作用是治療睡眠節律障礙，包括睡眠位相滯後、時差反常、倒班作業引起的睡眠障礙，以及盲人或腦損傷者的睡眠障礙。
⑦光療，對時差綜合征有很好的療效。
⑧各種中醫中藥治療失眠的研究發現，應用足反射法、針刺治療、耳針療法、複方酸棗仁安神膠囊等，對治療失眠有效。
強迫型人格
現在，尋求心理幫助的人經常用的一個詞就是“強迫症”，常常說自己有強迫症，其實大部分隻是有了一點強迫型人格，或者僅僅是有一點強迫型人格傾向。那麼什麼是強迫型人格呢?
強迫型人格是常見的一種人格異常，其特點表現為過分追求完美、精確，常常有不完善感，會糾纏細節、吹毛求疵。
這種人在行為上要求按部就班，過分循規蹈矩，拘泥於形式、章程和次序，對一些生活細節也要求程序化、儀式化。
他們常常有一種強烈的不安全感，害怕批評、害怕出錯，過分自我關注、自我克製，在行動上會表現得猶豫不決。在情緒表現上，他們過分克製，不苟言笑，缺乏幽默感。
強迫性格的人辦事效率低，抓不住機會，事後經常後悔、自責。表麵上雖然可能不露聲色，內心卻往往很緊張、焦慮，甚至充滿怨恨。
人在某種特殊的境遇下偶爾表現出上述心態是正常的，但是一旦上述心態成為習慣，就需要進行調整了。
第一，強迫型人格的症狀
強迫型人格，或叫執拗型人格。常表現在：
1．產生不安全感；
2．固執、過分拘謹、循規蹈矩，過分自我克製，責任感過強，顧此失彼；
3．墨守成規，優柔寡斷，不會隨機應變；