第七章 原發性肝癌
原發性肝癌是指肝細胞或肝內膽管細胞所發生的腫瘤，是癌腫中惡性程度很高的一種。臨床上以肝髒進行性腫大與疼痛、黃疸、發熱、腹水、出血、甲胎旦白陽性等為主要表現。本病在我國比較多見，華東、華南地區發病率較高。任何年齡均可發病，但30-60歲的患者占80％左右，男女之比約為5：1，由於本病發展快，治療效果差，必須積極對本病進行研究。原發性肝癌多屬於祖國醫學的“積聚”、“黃疸”、“膨脹”、“脅痛”等範圍。
病因病機
本病的發生可能與下列多種因素綜合作用有關：
1、病毒性肝炎，特別是乙型病毒性肝炎，本病患者約三分之一有肝炎史。
2、肝硬化：肝硬化合並肝癌的發生率為30—50％，肝細胞惡變可能在肝細胞再生過程中發生。
3、黃曲黴毒素：在肝癌高發區，糧油、食品受黃曲黴毒素Bl汙染的情況比較嚴重，可誘發動物肝癌。
4、其它：可能與亞硝胺類、偶氮苯類、營養不良和遺傳等因素有關。
中醫認為肝癌的發生，多因飲食內傷、情誌失調，致肝脾受損，氣機阻滯，瘀血內停，濕熱火毒蘊結，日久漸積而成。
1、飲食內傷：飲酒過度，或飲食不節，常進食發黴食物，損傷脾胃，濕濁熱毒內生，蘊結於中，運化失健，以致腹脹、食減、嘔惡、乏力，濕熱鬱蒸肝膽、則致黃疸、脅痛。
2、情誌失調：惱怒傷肝，肝氣鬱結，氣機受阻，血運不暢，久則氣滯血瘀，結成痞塊；肝病日久，損及脾腎，脾虛運化失職，腎虛氣化不利，水濕不得輸化，停聚於中，發為膨脹。
3、瘀血內停：日久，可致發熱、黃疸，肝鬱化火，或濕熱化火，熱甚傷陰，灼傷脈絡，可使血液離經外溢。熱傷津液，火毒上攻，擾亂心神而致昏迷。
臨床表現
原發性肝癌起病隱襲，加之肝髒代償能力較強，固此早期症狀往往不明顯和缺乏特異性，舉凡肝痛、上腹脹悶、食欲減退、惡心嘔吐、體重減輕、乏力等，皆與一般肝病類似，但肝癌病勢發展迅速，常在短期內惡化。現就肝癌的主要臨床表現分述如下：
症狀
原發性肝癌的病情發展迅速，一般在起病1-2個月後即可出現如下症狀：
(1）消化功能障礙：食欲明顯減退、腹部脹悶、惡心嘔吐等。
(2）全身衰退：嚴重乏力、消瘦、進行性貧血及水腫等。
(3）肝痛：肝區可有重壓感、持續或間歇性疼痛。
(4）出血：鼻衄、皮下出血、食道靜脈破裂出血、更嚴重者則是肝破襲出血；
(5）呼吸困難：可能是由於膈為巨大癌腫壓迫、癌腫轉移肺部、腹水、貧血等所引起。
體征
原發性肝癌最典型的體征是進行性肝腫大，質硬、表麵不平有結節、此外還有脾腫大、發熱、黃疸、腹水、腹壁靜脈曲張等。
實驗室及其他檢查
(1）甲種胎兒旦白(AFP）測定：本項險查在肝細胞癌病例中，由於測定方法的不同，其陽性率自30％至93．3％不等，除孕婦、新生兒、少數睾丸或卵巢的胚胎性癌患者中可以檢得此種旦白外，僅極個別為假陽性，因此對原發性肝癌診斷的確立極有幫助。
(2）鐵旦白：國內報道肝癌陽性率高達90％，最近報道酸性異鐵旦白可能更有助於甲胎旦白不增高病例的早期診斷。
(3）血清酶學檢查：堿性磷酸酶、Y一穀氨酰轉肽酶顯著升高，而膽紅素和轉氨酶正常時，提示肝癌的可能。
(4）B型超聲波檢查：可查出2～3公分的小肝癌。
(5）核素掃描，可查出3—5公分的肝癌。
(6）肝血管造影：可顯示1—2公分的癌結節。
(7）計算機斷層掃描(CT）：可檢出2公分左右的肝癌。
(8）核磁共振(NMR）：可發現小於1．5公分的癌灶。
(9）纖維腹腔鏡檢查：可直接觀察肝髒表麵情況，進行直視下活檢。
中醫辨證治療
氣血瘀滯型
（臨床見證）脅部脹痛，脅下有腫塊，惡心納減，倦怠無力，形體消瘦，麵色黧黑，或有黃疸，或有腹水，舌質紫暗或有瘀斑，脈弦澀。
（治療法則）活血化瘀。
（代表方藥）化瘀湯
（加減）當歸9克，赤芍9克,桃仁9克，紅花9克，丹參12克，穿山甲15克，牡蠣30克(先煎），八月紮9克，香附9克，鬱金9克，三棱15克，莪術15克，淩霄花9克，鱉甲15克(先煎）。
（中成藥）複方斑蝥素膠囊，開始每日服1粒，待適應後漸增加至每日2—3次，每次1粒，飲後服。同時每日用綠茶10—15克泡茶飲解毒。從治療開始至肝髒縮小所需斑蝥累積量，約30毫克。
（單方驗方）
1．半邊蓮30克，半枝蓮30克，黃毛耳草30克，薏苡仁30克，天胡荽60克。水煎2次，分2次服，每日1劑。
2．全蠍10克，蜈蚣10克，水蛙10克，僵蠶10克，蜣螂10克，守宮10克，五靈脂10克。研為細末，每次服3克，每日2次。
3．黃芪30克，黨參30克，白術12克，茯苓20克，柴胡10克，穿山甲12克，桃仁10克，丹參30克，蘇木10克，蚤休10克，牡蠣20克(先煎），鼠婦10克。水煎2次，分2次服，每日1劑。
4．麝香3克，牛黃3克，乳香30克，沒藥30克，熊膽3克，三七粉30克，人參30克。共研細末，黃米漿為丸綠豆大，每次1克，每日2次。
（飲食療法）
1．田七芡實烏龜湯：田七15克(打碎），芡實50克，烏龜1隻(300～500克，宰後去腸贓，斬碎），瘦豬肉100克(切細）。加水適量，燉至各物熟爛，和鹽調味，飲湯或佐膳。
2．猴桃根瘦豬肉湯：鮮彌猴桃根100克、瘦豬肉200克，田七末3克。燉熟吃肉喝湯，隔日1劑。
3、壁虎酒：活壁虎5—10條，白酒(60度）500克。將活壁虎放入盛有酒的錫壺或棕色瓶內，置明處，一般浸7天即飲用。每次10毫升，每日2至3次。
火毒內盛型
（臨床見證）黃疸加深，發熱，口渴，脅下有腫塊，鼻衄牙宣，皮膚瘀斑，大便秘結，小便短赤，甚則便血，尿血，神識不清，舌質紅、苔黃，脈弦數。
（治療法則）清火解毒。
（代表方藥）黃連解毒湯
（加減）黃連6克，黃芩9克，山梔子9克，白花蛇舌草30克，漏蘆15克，半枝蓮30克，丹皮9克，石見穿30克，鐵樹葉9克，蜈蚣3條，鱉甲15克(先煎），赤芍9克。
（中成藥）牛黃解毒丸，每次1—2丸，每日3次；或羚翹解毒丸，每次1-2丸，每日3次。還可選服銀芩解毒丸、六神丸、片仔黃、清開靈口服液等。
（單方驗方）
1．貓爪草25克，銀花25克，紫金牛25克，苦參25克，活血龍25克，白芷25克，龍膽草25克，皂角刺25克。水煎2次，分2次服，每日1劑。
2．紫金錠6克、青黛12克，牛黃12克，野菊花60克。共研細末，每次3克，每日3次。
3．茵陳30克，車前子30克，白花蛇舌草30克，鐵樹葉30克，海藻30克，海帶30克，牡蠣30克(先煎），玄胡索30克，漏蘆15克，鬱金15克，丹參15克，黃芪15克，黨參15克，北沙參15克，石斛15克，當歸15克，赤芍藥12克，白芍藥12克，夏枯草12克，甘草12克,川楝子9克。水煎2次，分2次服，每日1劑。
（飲食療法）
1．白術田螺兔肉飲：白術10克(切片）大田螺10—20個(清水漂浸去泥，再用沸水燙死取螺肉），兔肉300克。加清水適量文火燉2小時，和鹽調味，飲湯或佐膳。
2．夏枯草田螺豬瘦肉湯：夏枯草30克，田螺20個(取肉方法同方1），豬瘦肉50克(切碎）。煮湯，飲湯食田螺肉、豬瘦肉。
膽石症是膽道係統的常見病。本病的病因和發病機理尚未完全明了，一般分為膽固醇結石及膽色素結石兩種。膽固醇結石發病部位多在膽囊，膽色素結石發病部位多在肝膽管，以脅下疼痛為主要臨床表現者，常伴有膽囊炎。嚴重時可引起急性化膿性膽管炎、膽管休克、或膽管出血、急性胰腺炎、敗血症等並發症，以發作性膽絞痛、消化不良，易合並黃疸與感染為本病的主要特點。
在我國，膽石症隨著年齡的增長，發生率可達7％—12％，為臨床所常見。代謝性結石(膽固醇石）其發病率在西方國家較高，尤好發於多次妊娠或肥胖的中年婦女；在我國膽色素結石農村發病率高於城市，發病年齡與性別差異不大。近年來國內各大城市膽石症發病率明顯增高，這與國人生活水平提高，生活習慣改變有關。
本病屬中醫“膽脹”、“脅痛”、“腹痛”、“黃疸”等病的範疇。
病因病機
西醫認為本病的病因很複雜，目前尚未有明確的結論。一般認為膽汁的物理化學因素的改變，膽汁的鬱積，以及膽道係統的感染是發病的主要因素。這些因素不是孤立的，它們之間又有內在聯係。而結石的形成過程，則基本上以“核心學說”來解釋。就是說，膽石症的形成要先有膽汁成分中產生物理和化學的某些變化，使膽汁中的膽固醇等沉澱下來，這種沉澱作為核心物，慢慢形成結石。此外同時又必須有梗阻的條件，使膽汁處於停滯狀態，這樣才能使核心和剛形成的微小結石，不易被膽汁的流動所衝走。另外病人長期反複的感染(主要指膽係感染），也是結石形成的一個重要條件。
1．膽汁的成分比例失調膽汁內有機物有膽鹽占50％～70％，磷脂占25％-30％(主要是卵磷脂），膽固醇和膽色素約占3％-5％，膽固醇不溶於水，能溶解在膽鹽中，但其溶解度可大大提高，膽固醇若與膽鹽和卵磷脂結成微膠粒則可溶於水，當膽固醇在膽汁中的含量過高時，超過了膽鹽和卵磷脂所能溶解的限度，則膽固醇在膽汁中形成飽和狀態，膽固醇發生沉澱形成結石。
2．感染細菌可使膽汁變為酸性，使膽固醇在膽汁中容易沉澱，感染時大腸杆菌可產生大量的β葡萄糖醛酸苷酶，使結合膽紅素變為不溶於水的非結合膽紅素，後者與鈣結合成為難溶的膽紅素鈣而沉澱下來，這是形成肝內外膽管結石的主要原因，其成分往往是以膽紅素鈣為主。