第三章 高脂血症的藥物治療
一、主要的調脂藥物及其臨床應用
●目前臨床使用的降脂藥物共有六大類幾十個品種，使用時應根據血脂異常的具體情況選擇不同的藥品。
單純高膽固醇血症常首選羥甲基戊二酰輔酶Ａ還原酶抑製藥（他汀類）藥物，其他如考來烯胺（消膽胺）、丙丁酚、彈性酶和煙酸也可應用；
單純高三酰甘油血症，苯氧酸類（貝特類）是第一選擇；
混合型高脂血症應首選他汀類藥物。
●一種藥物不能達標時，可加用另一種藥物。
●服用調脂藥常見有惡心、頭昏等不良反應，一般不嚴重，隨著用藥時間的延長可減輕或消失。
●較重的不良反應是轉氨酶升高或肌病。
出現轉氨酶升高（≥正常上限的3倍）的情況很少（約2.0%），多與用藥量有關，減少劑量後，常可使轉氨酶下降，當再次增加劑量或選用另一種他汀類藥物時，轉氨酶往往不再升高。
●嚴重的毒性反應如橫紋肌溶解症、免疫性疾病和肝功能衰竭均極其罕見。1.目前臨床上有哪幾類降血脂藥物？它們的特點和效果如何？根據現有的資料，目前臨床上有6大類降脂藥物：
（1）膽酸螯合劑：也稱為膽酸隔置劑。該類藥物能阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進膽酸或膽固醇隨糞便排出，引起肝細胞內遊離膽固醇含量減少。此外，還可通過肝細胞的自身調節機製，反饋性上調肝細胞表麵LDL受體表達，使肝細胞膜表麵的LDL受體數目增多、活性增強，通過肝細胞表麵LDL受體途徑從而加速血漿LDL分解代謝，使血漿膽固醇和LDL-C濃度降低。該類藥物對三酰甘油無降低作用甚或稍有升高，故僅適應於單純高膽固醇血症，或與其他降脂藥物合用治療混合型高脂血症。
（2）煙酸及其衍生物：屬B族維生素，當其用量超過作為維生素作用的劑量時，可有明顯的降脂作用。煙酸的降脂作用機製尚不十分明確，可能與抑製脂肪組織中的脂質分解和減少肝髒中極低密度脂蛋白（VLDL）合成和分泌有關。［其主要藥理作用是：①VLDL合成的主要原料是遊離脂肪酸，血漿中遊離脂肪酸濃度是受脂肪組織中脂解作用速度的影響。煙酸能抑製脂肪組織中以環磷腺苷（cAMP）介導激活的激素敏感酶（三酰甘油水解酶）的活性，因而使脂肪組織中的脂解作用速度減慢，造成血漿中遊離脂肪酸濃度下降，肝髒合成VLDL減少。②煙酸還能在輔酶A的作用下與甘氨酸合成煙尿酸，從而阻礙肝細胞利用輔酶A合成膽固醇。③煙酸還具有促進脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白中三酰甘油的水解，因而其降TG的作用明顯強於其降膽固醇的作用。］煙酸既降低膽固醇又降低三酰甘油，同時還具有升高HDL-C的作用。該類藥物的適用範圍較廣，可用於除純合子型家族性高膽固醇血症及Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何類型的高脂血症。
（3）三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑製劑（他汀類）：這類藥物的作用原理是抑製細胞內膽固醇合成的限速酶即HMG-CoA還原酶，從而抑製了膽固醇的合成，它是目前臨床上應用最廣泛的一類降脂藥，由於這類藥物的英文名稱均含有“statin”，故常簡稱為他汀類。自1987年第一個他汀藥物即洛伐他汀（lovastatin）被批準用於治療高脂血症以來，現已有6種他汀類藥物可供臨床選用。經過10餘年的臨床實踐證實，這類藥物具有明確的降脂作用，尤其是降低血漿膽固醇的作用顯著，而不良反應很少見。許多大規模的臨床試驗還證實，這類藥物能顯著降低冠心病患者的總死亡率，因此在冠心病的一級預防和二級預防中發揮著重要作用。此外，該類藥物還可抑製肝內VLDL的合成。這類藥物降低總膽固醇和LDL-C作用較為明顯，同時也降低三酰甘油和升高HDL-C，其主要適應證為高膽固醇血症，對輕、中度高三酰甘油血症也有一定的療效。
（4）苯氧芳酸類：也稱貝特類，這類製劑能增強脂蛋白脂酶的活性，並且通過激活過氧化物體增生體激活型受體α（PPARα），從轉錄水平誘導脂蛋白酯酶表達，促進VLDL、乳糜微粒、中間密度脂蛋白等富含三酰甘油的脂蛋白顆粒中三酰甘油成分的水解。此外，激活的PPARα抑製肝細胞載脂蛋白CⅢ（Apo CⅢ）基因的轉錄，但不影響載脂蛋白E（Apo E）的合成，使富含三酰甘油的脂蛋白中Apo CⅢ／Apo E比率下降，促進富含三酰甘油脂蛋白的有效清除。而且，貝特類還能減少肝髒中VLDL的合成與分泌。由於VLDL生成減少，同時富含三酰甘油的脂蛋白分解代謝速度增快，故用藥後能有效地降低血漿中的三酰甘油水平。這類藥物的主要適應證為高三酰甘油血症或以三酰甘油升高為主的混合型高脂血症。
（5）魚油製劑：為ω-3脂肪酸，主要含二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。其降低血脂的作用機製尚不十分清楚，可能與抑製肝髒合成VLDL有關。魚油製劑僅有輕度降低三酰甘油和稍升高HDL-C的作用，對總膽固醇和LDL-C無影響。主要適用於輕度高三酰甘油血症。
（6）其他降脂藥：包括彈性酶、普羅布考、泛硫乙胺等。這些藥物的降脂作用機製均不明確。
2.臨床使用降脂藥物時應注意哪些問題？
臨床上常根據血脂異常的表現選擇用藥，對於單純高膽固醇血症，常首選他汀類藥物，其他如考來烯胺（消膽胺）、丙丁酚、彈性酶和煙酸也可應用。在混合型Ⅱa型高脂血症患者，首選他汀類藥物；如果LDL-C＜3.4mmol/L，合並低HDL-C血症，可使用貝特類；單純高三酰甘油血症和Ⅴ型高脂血症患者，貝特類藥物是第一選擇。在治療嚴重高膽固醇血症和重度高三酰甘油血症時，往往一種藥物不能達標，可加用另一種藥物。
血脂異常的治療一般需要長期用藥，對於冠心病患者及高危人群，應堅持長期應用他汀類藥物，除非有禁忌證或發生嚴重不良反應。藥物使用4～6周後，降脂作用達峰值，如未達標，可增加劑量或聯合用藥。他汀類藥物劑量增加，可使TC幅度降低5%、LDL-C降幅達7%。達標後3～6個月複查血脂。長期維持用藥時，每6個月至1年複查。如無不良反應，不必減量，至少要降至目標值以下。根據心髒保護研究（HPS）在內的研究成果證明，他汀類藥物對高危人群的降脂獲益不存在年齡、性別差異，也沒有基線膽固醇水平差別。此外，降脂藥物要在調整生活方式的基礎上進行。
3.調脂藥物的不良反應有哪些？
服用調脂藥常有消化係統、呼吸係統、神經係統的不良反應，如惡心、頭昏等，這些不良反應隨著用藥時間的延長可能減輕或消失，個別病人需要對症治療或調整藥物。目前受到關注的不良事件是肝功能損害如轉氨酶升高以及肌病，各種降脂藥物引起的肌病的發生率相似，單藥治療為0.1%～0.5%，聯合治療為0.5%～2.0%。
大多數人對他汀類藥物的耐受性良好，單藥造成肌病的發生率約為0.1%，且與劑量有關；出現轉氨酶升高（≥正常上限的3倍）比例在0.5%～2.0%，且呈劑量依賴性。多為一過性，持續性升高的不超過1.2%，導致停藥的約為0.7%。少見的不良反應有橫紋肌溶解症和免疫性疾病，引起肝功能衰竭的極其罕見。沒有確切證據顯示他汀類藥物會加重肝病。對於病毒性肝炎引起的慢性肝髒轉氨酶升高患者，使用他汀類藥物並未影響患者預後，脂肪肝合並高脂血症及轉氨酶升高的患者，他汀類藥物治療可降低轉氨酶。也有服用他汀類藥物引起轉氨酶升高的患者，減少劑量後，常可使轉氨酶下降，當再次增加劑量或選用另一種他汀類藥物時，轉氨酶往往不再升高。
4.膽酸螯合劑臨床應用要點及其注意事項是什麼？
（1）考來烯胺：又名消膽胺，每次4～5g，1日3次，每日總量不超過24g。為了減少不良反應，增加病人的耐受性，可從小劑量開始，1～3個月達最大耐受量。本類藥物可使血漿TC水平降低15%～20%，但對三酰甘油無作用。
血脂研究臨床中心與冠心病一級預防試驗（LRC-CPPT）證實，考來烯胺（24g/日）可使原發性高膽固醇血症患者總膽固醇和LDL-C分別下降13.4％與20.3％。平均服藥治療7.4年可使冠心病死亡危險性減少24%，非致死性急性心肌梗死發生危險性下降19%。
美國心肺血研究所在幹預試驗第二項研究（NHLBI）中觀察發現：服用考來烯胺1日24g，總膽固醇與LDL-C分別下降17%和26%，HDL-C升高8%，並證實該藥具有延緩冠狀動脈粥樣硬化病變發展的作用。
該藥有異味，可用調味劑矯正，其主要毒性作用是消化道不良反應，如惡心、厭食、便秘，大劑量時可致脂肪痢，多進食含纖維素的食物可緩解便秘。該藥影響脂溶性維生素吸收，還可幹擾某些藥物如葉酸、地高辛、華法林的吸收。所以，發育期兒童服用考來烯胺，應注意補充葉酸（5mg/日），孕婦及哺乳期婦女需要更多的補充；在服用考來烯胺前1～2小時服葉酸，其他藥物在服考來烯胺前1～4小時或在服考來烯胺後4小時服。長期服用考來烯胺者，可適當補充維生素A、維生素D、維生素K及鈣片。
（2）考來替泊：又名降膽寧，常用劑量為每次10～20g，1日1～2次。一項降低膽固醇和動脈粥樣硬化的臨床研究（CLAS-Ⅰ）觀察到服用考來替泊1日30g和煙酸1日3～12g（根據總膽固醇高低決定煙酸劑量的大小），可使總膽固醇、三酰甘油、LDL-C分別降低26%、22%與43%；HDL-C升高37%，並證實考來替泊和煙酸聯合治療可減輕冠脈和搭橋血管的動脈粥樣硬化病變。
5.煙酸的應用要點及其注意事項有哪些？
（1）煙酸：又名諾之平，常用劑量為1～2g，1日3次。為減少服藥的不良反應，可從小劑量開始，如0.1～0.5g，1日3次，以後酌情漸增至常用劑量。
家族性動脈粥樣硬化治療研究（FATS）中，病人開始服用煙酸0.125g，1日2次，逐漸增加劑量（在2個月內）至1g，1日4次，並加用降膽寧10g，1日3次。2.5年的結果表明LDL-C降低32%，HDL-C升高43%。並可防止冠脈病變的進展，促使已有的冠脈病變逆轉，降低冠心病事件的發生率。
該藥常見的不良反應為麵紅、皮膚瘙癢及胃部不適，多見於服藥開始1～2周，繼續服藥這些不良反應可逐漸減輕或消失。其他少見的不良反應有高尿酸血症、急性痛風、斑疹、蕁麻疹、輕度糖耐量減低。
嚴重的毒副作用是誘發或加重消化性潰瘍，偶可引起肝功能損害，表現為血清轉氨酶和堿性磷酸酶活性增高，甚至可見膽汁淤積性黃疸。一旦出現這些反應就需及時停藥，停藥後這些異常可消失。煙酸還可增強抗高血壓藥物的擴血管作用，甚至可引起體位性低血壓。
（2）煙酸肌醇酯：常用劑量為0.2～0.6g，1日3次。該藥是由1分子肌醇與6分子煙酸結合而成的酯，口服後經腸道吸收，在體內緩慢代謝，逐漸水解成煙酸和肌醇，然後發揮作用。
煙酸肌醇酯能緩和並持久地擴張外周血管，改善體內脂質代謝，並有抗凝作用。該藥降血脂的適應證與煙酸相同，但降脂的效果明顯減弱。有研究觀察發現，煙醇肌醇酯降膽固醇作用不顯著，但有降三酰甘油的作用。也有人認為，該藥與其他類降脂藥物合用，具有良好的降脂協同作用。
煙酸肌醇酯雖也可出現煙酸樣的不良反應，但明顯減輕，病人一般耐受較好。由於該藥的降脂作用不明顯，目前臨床上已很少應用。
（3）阿西莫司：又名氧甲吡嗪、樂脂平。常用劑量為0.25g，1日2～3次。是一種新合成的煙酸衍生物，口服吸收迅速，服藥後2小時內血漿濃度達高峰，半衰期為2小時。阿西莫司主要是以原形從尿中排泄。該藥的降脂作用機製與煙酸相同，其臨床適應範圍也與煙酸相似。可使TC降低25%，TG降低50%，HDL-C升高20%。
阿西莫司的常見不良反應與煙酸基本相同，但其發生率較低。服藥後部分病人可出現臉部潮紅，皮膚瘙癢或胃部灼熱感，上腹部不適和輕微頭痛。這些不良反應常在服藥幾天後逐漸自行減輕或消失。
6.洛伐他汀的降脂作用特點有哪些？
洛伐他汀：是臨床上較早上市的他汀類藥物，其商品名有美降之、羅華寧、洛特、洛之特。此外，國產降脂藥血脂康的主要成分也是洛伐他汀。常用劑量為1日10～80mg，每晚1次頓服。
洛伐他汀是以無活性的內酯形式服用，口服後在肝內迅速轉變成有活性的β羥酸，進一步代謝成6-羥基衍生物及其他兩種未鑒定的產物。洛伐他汀及其代謝產物主要經膽道排泄，不到10%的經由腎髒排出。單劑洛伐他汀口服後吸收率為30%。吸收後經肝髒的首過效應大，僅5%進入體循環。
洛伐他汀療效和耐受性試驗（ETLS）中，觀察的初始劑量為洛伐他汀1日20mg，根據療效反應，增加洛伐他汀用量最大達1日80mg。結果表明服藥1個月時總膽固醇下降19%，LDL-C下降27%，三酰甘油下降10%，HDL-C增加6%，療效一直維持到試驗結束，洛伐他汀用量平均為1日37.4mg。
美國得克薩斯冠狀動脈粥樣硬化預防研究表明，對於65歲以上的普通血漿膽固醇濃度的非冠心病者，洛伐他汀1日20～40mg（治療5.2年），使LDL-C降低25%，TG降低15%，HDL-C升高6%；並使主要冠心病事件的危險性降低37%，心肌梗死（致死性或非致死性）發生的危險性降低40%。
該藥常見的臨床不良反應有：腹痛、腹瀉、便秘、肌肉痙攣、疲乏無力、皮疹和視物模糊等。便秘隨洛伐他汀劑量增加而增高；其他如心悸、扭傷、牙病、睡眠障礙、眼部炎症等。還有的發生1項以上的臨床生化異常，包括肝功能異常、CK升高。
7.辛伐他汀降脂作用特點如何？
辛伐他汀：商品名為舒降之，常用量為5～80mg，每晚頓服。自1988年辛伐他汀上市以來，臨床上應用已近20年，許多研究和臨床觀察都證實該藥長期應用具有良好的安全性。
辛伐他汀是由洛伐他汀衍生的一種半合成化合物，其與後者不同之處僅在洛伐他汀酯側鏈上增加了一個甲基，因而使其抑製HMG-CoA還原酶的作用較洛伐他汀增強1倍。本藥口服吸收完全，在動物和人類分別為60%和80%，在肝髒內首過效應強，胃腸道中食物的存在不影響其吸收。以無活性的內酯形式服用，內酯結構在肝髒有高度選擇性。口服後主要在肝髒發揮作用，在肝髒轉變成有活性的開放酸形式。隻有＜5%口服劑量的辛伐他汀活性結構在外圍組織中發現，而其中95%與血漿白蛋白相結合。
辛伐他汀半衰期約15.6小時，在人體內代謝途徑尚不十分清楚，代謝產物主要經膽道和腎髒排出，核素14C標記的辛伐他汀約60%由糞便排泄，13%由尿中排泄。
臨床研究觀察了應用不同劑量的辛伐他汀（每日2.5～10mg、20～30mg、40mg和＞40mg）長期治療（＞1年、2年、3年和4年,平均1.5年）的效果。證實辛伐他汀治療可使TC平均降低28%～30%；LDL-C平均降低36%～39%；TG平均降低11%～16%；HDL-C平均升高10%～14%。
在北歐進行辛伐他汀生存試驗（4S研究）中，受試者為冠心病，治療組中63%患者服用辛伐他汀1日20mg，37%服用辛伐他汀1日40mg。經過長達5.4年的長期追蹤觀察，證實辛伐他汀有良好的降脂作用，使TC和LDL-C分別降低28%和38%，能顯著降低總死亡危險性（降低30％）和冠心病死亡的危險性（降低42％），並且還能預防心力衰竭的發生和減少需接受血管重建術的可能性。
辛伐他汀最常見不良反應是胃腸道症狀，包括便秘、腹痛、消化不良、腹脹和惡心。對2400餘例高膽固醇血症患者給予辛伐他汀治療，為期1年半，胃腸道症狀的發生率分別為：便秘2.5%，腹痛2.5%，腹脹2.0%，惡心1.2%和消化不良0.7%。
辛伐他汀引起肝髒受損並不常見，主要為血清轉氨酶輕度升高。長期接受辛伐他汀治療者約有3.5%出現轉氨酶一過性升高。而因為辛伐他汀引起轉氨酶升高導致停藥的病例隻有0.7%。
8.普伐他汀降脂作用特點有哪些？
普伐他汀：商品名為普拉固，常用量1日10～40mg，每晚頓服。普伐他汀是親水性製劑，具有一個與HMG-CoA化學結構類似的氫化萘環，能與HMG-CoA還原酶輔酶A識別位互相作用，競爭性抑製HMG-CoA還原酶。普伐他汀該化學基團為開環結構本身為活性形式。普伐他汀的代謝是通過多代謝途徑而不需細胞色素P450，提示該藥與依賴細胞色素P450代謝藥物之間相互作用少。動物實驗和體外實驗發現，普伐他汀具有高度肝髒選擇性，它在肝內濃度是其他組織的200～500倍，極少影響其他機體細胞功能。
普伐他汀的口服吸收率為34％，口服吸收迅速，吸收後與其他他汀類藥物一樣，主要作用在肝髒（膽固醇合成的主要場所）。普伐他汀在血漿中的蛋白結合率為50％左右，主要與其疏水程度有關。普伐他汀主要通過膽汁排泄，但與其他他汀藥物相比，普伐他汀尚有部分以原形形式經腎髒排泄，這種雙通道排泄有利於肝功能或腎功能不全患者的藥物代償性排泄。
普伐他汀多國研究（PMS）觀察1062例高膽固醇血症患者的降脂效果，表明普伐他汀（每日20mg）治療13周，可使TC、LDL-C和TG分別降低19%、26%和12%。冠狀動脈粥樣病變消退分析研究（REGRESS）以普伐他汀每日40mg治療2年，結果使TC平均下降20%，LDL-C下降29％，HDL-C上升10%，TG下降7%。並可明顯減慢冠心病患者冠脈病變發展過程。
該藥的不良反應主要表現為肝髒轉氨酶升高，且與藥物劑量有關。在PMS試驗中有1.1%的病人出現無症狀性轉氨酶升高（超過正常值3倍以上）。因此，建議服用普伐他汀者應監測轉氨酶，轉氨酶超過正常上限3倍時慎用。至今尚未見本藥所致的長久性肝損害的報道。
也有的患者可出現肌病甚至肌無力，以致不能站立；CK可明顯升高，大於正常上限10倍。但無肌肉疼痛的臨床症狀。罕有橫紋肌溶解和免疫性肌病的報道。
9.氟伐他汀降脂作用特點是什麼？
氟伐他汀：又名來適可，常用劑量1日20～80mg，每晚頓服。氟伐他汀經被多種途徑代謝，主要從膽汁及糞便中排泄（占90％）。氟伐他汀排泄迅速。其半衰期為1.2小時（0.5～2.3小時）。對於健康人多次給予氟伐他汀並不蓄積，放射標記的氟伐他汀給藥29小時後全部被清除。
氟伐他汀（1日20～40mg）治療對原發性高膽固醇血症，可降低LDL-C 19%～31%，降低總膽固醇15%～21%，降低三酰甘油1%～12%，增加HDL-C 2%～10%。氟伐他汀劑量增加至1日40～80mg，可使LDL-C繼續降低6%以上。
分析1621例高脂血症患者服用氟伐他汀的效果顯示，每日服20mg、40mg及80mg，治療24周後，分別使LDL-C降低為22%、25%和36%；HDL-C分別增加為3.3%、4.4%及5.6%；使三酰甘油分別降低為12%、13.5%及18%；ApoB下降分別為19%、18%和28%。對10428例原發性高膽固醇血症病人臨床觀察顯示，服用氟伐他汀1日20mg或1日40mg，8～12周後LDL-C下降21%～38%。
該藥的不良反應通常較輕且短暫，包括頭痛（8.9%）、消化不良（7.9%）、腹瀉（4.9%）、腹痛（4.9%）、惡心（3.2%）、失眠（2.7%）。臨床試驗中因不良反應而停用氟伐他汀的占3.5%。
雖然氟伐他汀的嚴重毒性作用很少，但偶有引起肌痛的報道。服用氟伐他汀的病人中，0.3%的出現無症狀性肌酸磷酸激酶升高（比正常上限高10倍），應迅速停藥。本藥也可引起肝功能異常，使轉氨酶持續升高超過正常上限3倍的發生率約為1.1%，因轉氨酶升高而停藥者占0.6%。
10.阿托伐他汀降脂作用特點及其不良反應有哪些？
阿托伐他汀：又名阿樂、立普妥，常用量為10～80mg，每晚1次。本藥口服後吸收迅速，半衰期為14小時，經過肝髒和肝外的代謝後主要分泌於膽道，但似乎不經過腸肝循環。僅2%由腎髒排泄，因此腎功能不全對阿托伐他汀的藥代動力學無影響。臨床試驗已證實阿托伐他汀的療效不受年齡和性別的影響。
經過多中心、隨機、安慰劑對照試驗觀察了不同劑量阿托伐他汀對原發性高膽固醇血症患者的療效，療程為6周。觀察到治療2周後，90%的患者能獲得最大療效。說明阿托伐他汀作用迅速，療效顯著。
單用阿托伐他汀對於原發性高三酰甘油血症患者也能獲得顯著療效。56例平均TG為6.80mmol/L、LDL-C為3.07mmol/L的原發性高三酰甘油血症分別給予安慰劑或不同劑量的阿托伐他汀治療後，發現阿托伐他汀除降低TC或LDL-C外，還可呈劑量依賴性地降低三酰甘油達27%～46%。
阿托伐他汀對糖尿病患者也有顯著的療效，由於約50%的糖尿病患者合並血脂代謝紊亂，主要表現為TG增高和低HDL-C水平，阿托伐他汀可同時降低LDL-C和TG。在一項雙盲試驗中，165名血脂紊亂的2型糖尿病患者隨機給予阿托伐他汀1日10mg，治療4周後，67%的患者LDL-C降至目標值，其餘未達到目標值者劑量分別加倍，療程26周，分別使TC、LDL-C、VLDL-C、TG、ApoB降低為27%、34%、35%、25%、29％，使HDL-C升高12%。
29例純合子型家族性高膽固醇血症患者給予阿托伐他汀每日20～80mg，結果其中25例患者的LDL-C降低為7%～53%，平均降低24%，而另外4例患者對治療無反應。
多中心臨床試驗的綜合性評價發現，本藥的耐受性好，20%的患者出現不同類型的不良反應，僅不到2%的患者因此而停藥。而在其他他汀類藥物，此比例分別為24%和3%。停藥的主要原因為惡心、腹痛和肝功能異常。不良反應的發生與阿托伐他汀劑量無明顯相關性。
11.如何看待他汀類藥物治療劑量？
對於他汀類藥物調脂治療的劑量，目前國內外觀點不一，國外應用的劑量較大，國內相對較小。其原因可能是：①顧慮他汀類藥物嚴重不良反應；②東、西方人在用藥劑量上可能存在的種族差異；③價格問題，長期服藥價格昂貴。如國內起初使用辛伐他汀僅為5mg，後用到10mg，現在已用到初始量一般為20mg。國內研究顯示，服用20mg 3個月、6個月和12個月時LDL-C達標率為29.9%、28.9%、40.3%，其中服用12個月達標率不到服藥人數的一半。
目前應用高劑量他汀類藥物臨床試驗，如比較阿托伐他汀與辛伐他汀對於冠心病降脂治療的安全性研究（target tangible trial，即ＴＮＴ研究）；比較阿托伐他汀與辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀和氟伐他汀治療高脂血症量效研究（CURVES）；在穩定性冠心病患者中進行的阿托伐他汀與血運重建術比較研究（AVERT）；亞洲冠心病患者辛伐他汀劑量滴定達標研究（STATT）；冠心病應用辛伐他汀降脂達到美國與歐洲指南標準（GOALLS）和氟伐他汀幹預預防研究（LIPS）等結果的報道中，均肯定了使用大劑量他汀類藥物進行降脂治療的有效性和臨床益處，並且明確了長期應用他汀類藥物積極調脂具有良好的安全性和耐受性。其中，STATT是以亞洲冠心病患者為研究對象的試驗，采用逐漸滴定劑量（20mg，40mg，80mg）的方式，可使絕大多數患者達到目標值，並且療效安全可靠。MIRCAL和普伐他汀或阿托伐他汀在心肌梗死治療中的評價和抗感染研究（PROVE-IT）采用阿托伐他汀80mg治療急性冠脈綜合征，證實早期使用早期獲益，長期使用長期獲益。積極降脂逆轉動脈粥樣硬化（REVERSAL）研究也顯示阿托伐他汀80mg治療可中止動脈粥樣硬化進展。我國也有小樣本使用40mg李伐他汀的報道。因此，專家建議對常規劑量不能達標的患者，遞增劑量是安全的和可行的。另外，他汀類藥物還具有調脂外作用，並且與劑量有關，研究表明較大劑量降低C反應蛋白等炎症標誌物與降低冠脈事件的發生也存在密切關係。
12.他汀類藥物治療達標後可否減量或停藥？
根據現有的資料，目前還沒有證據表明達標後減量的可行性。有研究表明，長期服用他汀類藥物後無故退出他汀類藥物治療，可增加心血管事件的危險性。從北歐辛伐他汀生存試驗（4S試驗）到心髒保護研究（HPS研究），這些長期大規模臨床試驗得出可喜的結果都是建立在固定劑量或逐漸遞增劑量的基礎上。還有臨床觀察顯示：①達標後減量往往引起血脂反彈；②減量易動搖患者長期服降脂藥物的信心，不利於長期療效的維持。隻要沒有特殊情況發生，如嚴重的或不能耐受的不良反應，以及血脂不低於1.3mmol/L（50mg/dl）的不應減量。資料表明，LDL-C降低至1.55～1.81mmol/L（60～70mg/dl）是安全的，尤其對於急性冠脈綜合征等高危患者來說，目前更傾向於使用相對較大劑量的他汀類藥物。