第五章 降脂對防治冠心病、糖尿病及腦卒中的作用與意義
一、降低血脂可有效地預防冠心病
●流行病學調查表明：血液中膽固醇水平與冠心病發生率及病死率成正比。
●許多大規模臨床試驗也證明高脂血症是冠心病的主要危險因素之一。
●老年高脂血症患者從降脂治療中獲得的巨大益處是確定無疑的，他汀類藥物可使心肌梗死、腦栓塞、腦出血等血管事件的發生率降低約1/4。
1.膽固醇與冠心病發病密切相關嗎？
資料研究證實，血漿膽固醇濃度升高是冠心病發病的最重要的危險因素，其主要證據如下：
（1）動物實驗表明：對兔喂飼高膽固醇食物可在短時間內誘發動脈粥樣硬化，並引起心肌缺血和心肌梗死。
（2）基因研究結果表明：LDL受體或載脂蛋白基因突變或缺失，可引起嚴重的血漿膽固醇升高，伴隨出現嚴重的動脈粥樣硬化。
（3）臨床研究結果觀察到：重度血漿膽固醇濃度升高的患者，如純合子型家族性高膽固醇血症者，可在青少年時期就出現嚴重的冠狀動脈粥樣硬化，反複發生心肌梗死。
（4）臨床流行病學資料證明：人群中血漿膽固醇水平與冠心病發病和死亡率呈正比關係。如上海一組35～65歲的9021名受試者，男女人數平均、隨訪8～13年觀察研究，證明血總膽固醇水平與冠心病死亡呈正相關，當血清總膽固醇＞3.51mmol/L（135mg/dl）後，如果再升高10%（0.47mmol/L），死亡危險就增加23％。
（5）藥物臨床試驗證明：積極降低血漿膽固醇濃度無論是對已患冠心病還是對無冠心病者都可預防冠脈事件（急性心肌梗死、心絞痛發作、冠脈猝死）的發生，並能明顯地降低冠心病患者的死亡率和致殘率。
（6）動物試驗證實：降低血漿膽固醇可使動脈粥樣斑塊消退。臨床研究采用定量冠脈造影分析法觀察到，積極降脂治療可使因動脈粥樣硬化造成的冠脈管腔狹窄進展延緩或逆轉。
2.有哪些臨床試驗研究可以證實,降低血漿膽固醇能減少冠心病發病率和死亡率？有很多臨床試驗均證實，降低血漿膽固醇能減少冠心病發病率和死亡率，目前國際上公認的5項大規模臨床試驗，在冠心病防治曆程中具有裏程碑意義。
（1）北歐辛伐他汀生存研究（4S）：是一項冠心病二級預防試驗，是對冠心病患者合並高膽固醇血症進行降脂治療，觀察降低血漿膽固醇對冠心病死亡率和致殘率的影響。
（2）西蘇格蘭冠心病預防研究（WOSCOPS）：是一項觀察控製高膽固醇血症對冠心病一級預防效果的研究。采用雙盲、隨機、安慰劑對照試驗方法，對尚未確診冠心病而有多項危險因素的人群進行研究。
（3）膽固醇和冠心病複發事件試驗（CARE）：是一項評估對於血漿膽固醇水平並無明顯升高的冠心病患者應用普伐他汀進行降膽固醇治療能否降低冠心病事件發生率的研究。
（4）普伐他汀對缺血性心髒病的長期幹預（LIPID）：是一項評估普伐他汀在膽固醇水平不同的心血管疾病患者中預防心血管疾病發作和死亡的作用的研究。
（5）美國得克薩斯冠狀動脈粥樣硬化預防研究（AFCAPS/TexCAPS）：是一項冠心病一級預防研究，對非冠心病患者且血漿膽固醇水平不升高或輕度升高者進行降脂治療，並隨訪觀察未來心血管病發病情況的試驗研究。
3.有哪些依據證實血漿HDL-C低下是冠心病的重要危險因素？
通過對男性冠心病患者的血漿脂質紊亂表型的頻率分布進行分析，發現75%的冠心病患者有血漿脂質的異常，其中血漿HDL-C水平低下（<0.9mmol/L）者占36%。通過對一組年齡<60歲的人群進行分析，發現無冠心病組中僅9%表現為血漿HDL-C水平低下;而冠心病組則36%有HDL-C水平低下。其中一半表現為單純性HDL-C水平低。這些結果提示，在冠心病人群中，血漿HDL-C水平低下的發生率明顯高於普通人群。
還有研究報道，早發冠心病患者的血漿脂質異常的發生頻率明顯高於對照者（73.5%對38.2%），其中低HDL-C血症者占39.2%。這些患者中54%有血脂異常的家族史。亦有人對無任何動脈粥樣硬化危險因素（諸如吸煙、高血壓、糖尿病等）的心肌梗死患者進行研究，這些患者血脂基本正常，發現急性心肌梗死90天後穩定期的血漿HDL-C水平比正常對照者低18.2%，提示血漿HDL-C水平降低可能是其發病的危險因素。
日本一項前瞻性研究表明，即使在總膽固醇水平正常的人群中，血漿HDL-C水平也與冠心病的發生呈負相關。他們觀察到血漿HDL-C水平<1.24mmol/L者患冠心病的危險性較血漿HDL-C水平≥1.66mmol/L者高3～4倍。
“Framingham心髒研究（FHS）”“脂質與臨床死亡率追蹤研究”“冠狀動脈一級預防試驗”和“MRFIT”這四個規模較大的研究結果一致表明，不論是在男性還是在女性人群中，血漿HDL-C水平每升高0.03mmol/L（1mg/dl），患冠心病的危險性即降低2%～3%。
有關升高HDL-C治療的臨床試驗報道為數不多，但結果均支持升高HDL-C可延緩粥樣硬化的進展，減少冠心病的主要事件。
4.三酰甘油與冠心病的關係如何？
目前對於三酰甘油與冠心病的相關性雖存有爭議，但新近的研究結果趨向於支持血漿三酰甘油濃度升高伴隨有冠心病發生率和死亡率明顯增加。綜合分析表明三酰甘油是冠心病的危險因素,三酰甘油與冠心病的密切聯係並不受血漿HDL-C水平的影響。
許多流行病學研究觀察到高三酰甘油水平與冠心病之間的密切相關。Stampfer等報道了追蹤7年內發生心肌梗死者與對照者比較研究的結果，提示血漿三酰甘油水平是心肌梗死發生的獨立危險因素。
Helsinki心髒研究中,在治療組患者中經吉非貝齊降低血漿三酰甘油水平後，獲益最大，其冠脈事件的發生率降低了71%。使用血管造影法評價苯紮貝特對年輕男性心肌梗死後患者5年內冠心病進展的影響，結果表明苯紮貝特在顯著降低血漿三酰甘油水平後，能夠減慢冠脈粥樣硬化的進程，並降低年輕心梗後存活患者冠心病事件的發生率。
目前認為，血漿三酰甘油水平升高是冠心病的條件性危險因素。高三酰甘油血症致動脈粥樣硬化的機製很可能與其影響LDL的顆粒大小和HDL-C濃度有關。
5.脂蛋白（a）與冠心病有何關係？
目前認為,脂蛋白（a）和冠心病的關係與其結構密切相關：由於脂蛋白（a）既含有一個完整的LDL顆粒，又有一個與纖溶酶原高度同源的Apo（a），故推測脂蛋白（a）有致動脈粥樣硬化和促血栓形成的雙重作用。大量的流行病學調查資料顯示，血漿脂蛋白（a）水平升高是冠心病的危險因素，並且不受傳統危險因素存在的影響。
6.老年人血脂水平與冠心病關係怎樣？
流行病學調查表明，高脂血症是冠心病的主要危險因素之一，人群中血膽固醇水平與冠心病發生率和病死率呈正相關，盡管冠心病主要發生於老年人，但老年人血脂水平與冠心病關係比中年人略有減弱。大規模臨床試驗證明：藥物降低血脂水平後，能顯著減少冠心病發病率和病死率。而他汀類藥物治療對老年有明確的益處。許多試驗都是以中、老年人群為研究對象，都證實老年人高脂血症患者從降脂治療中獲得的巨大益處是確定無疑的，且不良反應的發生沒有增加，安全性良好。即使對於年齡大於75歲的老年患者，辛伐他汀同樣可以使主要血管事件的發生率降低約1/4。
7.冠心病患者降脂治療的目標如何？
ATPⅢ規定對於冠心病和冠心病相當情況者，血漿LDL-C＞3.4mmol/L（TC>5.2mmol/L）就應給予降脂治療。我國心血管病專家參考美國的方案及亞洲其他國家和地區的方案，結合中國的實際情況，製定出了適合我國血脂異常防治需要的統一指南。此外，在我國的血脂異常防治建議中，製定了將血漿三酰甘油降至1.7mmol/L（150mg/dl）的防治目標水平。
8.老年人應用他汀類藥物降脂能預防冠心病嗎？
目前認為，對於65～75歲的LDL-C升高的老年患者來說，降脂治療仍能獲益，甚至大於年輕患者。目前認為單純年齡因素並不是高齡患者應用他汀類藥物治療的障礙。調脂治療有助於防治老年人心血管事件。
1998年發表的AFCAPS/TexCAPS研究是第一個降低LDL-C的大規模一級預防試驗，參加者大多為健康中老年人，TC水平為（5.71±0.54）mmol/L，LDL-C水平為（3.89±0.43）mmol/L（在平均水平以上），HDL-C在平均水平以下，男性為（0.94±0.14）mmol/L，女性為（1.03±0.14）mmol/L，平均服用洛伐他汀5.2年，結果發現，首次重要冠脈事件的發生率明顯降低。
HPS試驗中，70歲以上患者占28%，心血管病高危患者占35%，結果顯示，辛伐他汀40mg同樣能降低年齡大於75歲老年患者主要血管事件的發生率。
PROSPER研究是對70歲以上老年患者進行的前瞻性研究，其中50%為心血管病高危者，結果表明，主要終點事件（冠脈死亡、非致死性心肌梗死和致死性或非致死性腦卒中）減少15%，冠脈死亡和非致死性心肌梗死危險降低19%，冠心病死亡減少24%，短暫性腦缺血發作（TIA）事件減少25%。
9.老年患者服用他汀類藥物安全性如何？
許多臨床研究認為，老年人群應用他汀類安全有效，無論在冠心病一級預防還是二級預防（AFCAPS/TexCAPS、4S、CARE、LIPID、HPS和PROSPER）試驗中均證實這一點。其中，HPS研究是規模最大的降脂試驗，入選患者65～69歲占24%，70歲以上者占28%，結果顯示，與一般成年患者類似，辛伐他汀每天40mg同樣能降低年齡大於75歲老年患者的主要血管事件的發生率，對於75歲以上的老年患者安全性良好，未見藥物不良反應增加。PROSPER研究入選5804例70歲以上老年（70～82歲，平均76歲）患者，服用普伐他汀平均3.2年，其不良反應發生率與安慰劑相似。國內有研究顯示，他汀類藥物對於65歲以上老年患者的不良反應發生率較中青年患者多，可能與老年患者往往存在多種合並症和服用多種藥物，以及老年患者常與肝、腎等髒器功能衰退有關。故高齡患者特別是年老體弱的婦女，使用他汀類藥物治療應格外小心，但並非禁忌證，應根據臨床具體情況，權衡利弊，酌情應用。
10.維生素E能預防冠心病嗎？
維生素是人體必需的一類營養物質，被稱為維持生命的營養素，其中,維生素E還具有抗氧化、清除氧自由基等作用。研究表明：人類老化、心髒病和癌症均與自由基有關，而維生素E具有抗氧化作用，故人們普遍認為維生素E具有防治心腦血管病和延年益壽的作用，因而受到很多中老年朋友的青睞。
然而，2002年發表的“心髒保護研究”（HPS）中報道：服用2種抗氧化劑（維生素E和維生素C）既未加強或減弱降脂藥物的降脂效果，也沒有對血管事件的發生產生積極的影響，而呈現中性作用。這表明抗氧化劑（維生素E）並未如人們原來想像的那樣能預防心血管疾病。由於該研究是大樣本長時間（有2萬餘人參加，進行長達5年）的隨訪研究，結果是可信的。
最新公布的一項資料更提出了大劑量維生素E有害的觀點。美國約翰霍普金斯大學米勒（Miller）博士和研究人員重新分析了1993—2004年進行的有關維生素E與健康的19項研究，包括來自北美、歐洲和亞洲的136000例患者，絕大多數是高齡老年人。結果發現與未服用維生素Ｅ者比較，持續3年服用維生素E（200U/日以上）的患者病死率更高。該研究顯示，患者總病死率隨著服用維生素E劑量的增大而增加，這種劑量依賴關係在超過150U/日即可看到。大於400U/日即達到明顯的統計學差異。因此，大劑量（400U/日）維生素E非但無益，反而有害（可增加病死率）。這種結論與傳統認識完全相反，對維生素E用作心血管保護性藥物產生強烈的質疑，使我們不得不對維生素E的心血管作用進行重新評價。專家指出，低劑量維生素E是強抗氧化劑，而大劑量時可促進氧化損傷，超出了人體內天然抗氧化劑的作用，能否服用小劑量維生素E，有待積累更多的臨床經驗來確定。此外，目前沒有證據證實一個正常人是否需要額外補充維生素E。
二、糖尿病與血脂異常
●糖尿病患者發生心血管病的危險性比非糖尿病患者高5倍。
●冠心病患者中71%的有血糖異常。
●糖尿病患者如果合並有心髒病，其死亡率會明顯增高。
●糖尿病患者除了控製血糖外，積極進行降脂治療可顯著降低發生心髒病和腦卒中的危險。11.糖尿病與心血管病的關係如何?
臨床研究發現,糖尿病與心血管病關係極為密切,糖尿病患者發生心血管疾病的危險性比非糖尿病患者高5倍。在所有冠心病患者中71%有血糖異常，血糖調節異常越嚴重，心血管病患者的生存率就越低。糖尿病的診斷看似簡單，但實際上由於醫師一般不會對無糖尿病症狀者進行空腹和餐後血糖檢查，因此往往造成無症狀糖尿病的漏診。在進行糖尿病篩選時若僅檢查空腹或餐後血糖，均會有半數以上的糖尿病患者漏診。