第六章 特殊人群的降脂治療
●女性絕經後，由於雌激素缺乏，可引起血膽固醇水平升高、HDL-C降低，因此發生心血管病的危險性增高。
●部分女性口服避孕藥後，可出現LDL-C升高和HDL-C水平降低，即使較小劑量（50μg）炔諾孕酮也可使心血管危險性明顯增加。
●對老年人進行降脂治療時，應分析冠心病的整體危險因素，參考血漿膽固醇水平而建議采用飲食或藥物降脂治療。
●在選擇降脂藥物時，要考慮老年人各器官的功能、飲食習慣、營養狀態、是否使用其他藥物及可能產生的相互作用等。
●應重視血脂異常小兒的生活方式的改善，從小培養良好的生活習慣和健康的生活方式，將受益終身。
●對2歲以上兒童，推薦低脂、平衡飲食，適當體力活動。
●對10歲以上的患兒，在經過積極生活方式幹預後，其血LDL-C仍＞4.9mmol/L，尤其是合並多種危險因素者，應考慮藥物治療。
●此外，對於一些嚴重血脂紊亂患兒，無論其年齡大小，也應予以藥物幹預。一般推薦一線降脂藥物為樹脂類，選擇小劑量，該類藥物有效、可靠，安全性好。
1.個體化調脂治療基本概念是什麼?
個體化調脂的基本概念是指按照有無冠心病及冠心病等危症、有無高血壓，存在其他心血管危險因素的多少，結合血脂水平，綜合評估心血管病的發病危險，將人群進行危險性高低分類，根據分類進行特殊化的血脂異常幹預措施。
2.女性血脂異常的特點是什麼？
女性血總膽固醇的增高也是冠心病的危險因素，但其影響遠不如男性，也就是說在相同的血總膽固醇水平時，並在排除其他危險因素影響後，女性發生冠心病的危險性遠小於男性。國外一項（Framingham）研究提示：女性血總膽固醇>7.6mmol/L（294mg/dl）時，其急性心肌梗死發生率為總膽固醇<5.3mmol/L（204mg/dl）的男性患者的60％。這就意味著膽固醇對於女性患冠心病的影響遠小於男性。
這項研究認為，三酰甘油升高對於女性來說很可能是冠心病的危險因素，尤其是當女性的HDL-C水平低於1.04mmol/L（40mg/dl）時，血三酰甘油升高的危害更為明顯。血三酰甘油水平增高的女性，如其血TC／HDL-C的比值>4.5時，發生冠心病的可能性更大。反之，如TC／HDL-C的比值≤3.5時，則冠心病發生的可能性甚少。實際上在三酰甘油升高的患者中，僅10％的患者TC/HDL-C比值≤3.5。因此，三酰甘油升高的女性90％均可能有發生冠心病的危險。三酰甘油升高尚可促進血液凝固與血小板聚集，加速動脈粥樣硬化的形成。口服避孕藥促進女性三酰甘油水平升高，可能與體內極低密度脂蛋白-三酰甘油的產生增加和脂質代謝的酶（肝脂酶）活性降低有關。
部分女性接受口服避孕藥，可升高LDL-C和降低HDL-C水平，也是引起血脂異常的一種特殊原因。即使較小劑量（50μg）炔孕酮也可使心血管危險增加4.7倍。
絕經後由於雌激素缺乏可引起血膽固醇水平升高，HDL-C降低；同時可伴心血管病危險性增高；因此有人建議對於絕經後婦女，可考慮采用雌激素替代治療。
盡管采用女性激素的替代治療曾引起廣泛的重視，但對其確切的療效與利弊的權衡仍有較大的爭論。目前一般不主張雌激素替代治療用於防治冠心病。美國食品藥品監督管理局尚未批準用內源性雌激素替代治療來降低血脂或減少冠心病的發生。
3.老年人血脂異常的特點是什麼？
由於老年人體內LDL受體活性下降，機體分解代謝LDL的能力減退,故老年人高脂血症較為常見。流行病學調查資料表明，人群中的血漿膽固醇水平隨年齡增高而升高，男性在65歲時達高峰，而女性則在70歲時達高峰。此後，由於機體對膽固醇的吸收減少或肝髒合成膽固醇的能力降低，血漿膽固醇水平不再上升或有所降低。
對老年人冠心病患者的高膽固醇血症進行治療可很大程度上降低其冠心病死亡率和總死亡率。對老年人群進行降脂治療所獲得的臨床益處基本上與中、青年人群進行降脂治療所獲益處相當。
對於老年人進行降脂治療應全麵分析冠心病的整體危險因素，參考血漿膽固醇水平而建議采用飲食或藥物降脂治療。對於已患有冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病的老年人，應堅持降脂治療。對於僅有冠心病危險因素的健康老人也可考慮進行降脂治療，這將有可能延長壽命，並可改善生活質量。對75歲以上老年人，如果無明顯冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病，血漿膽固醇水平並無明顯升高或僅有三酰甘油輕度升高，是否進行降脂治療是一個極具爭議的問題，但若患者已開始了降脂治療就應該繼續。在老年人降脂治療時，臨床醫生需要考慮老年人的各器官的功能、智力、飲食習慣、營養狀態、藥物費用及可能的藥物相互作用、其他心血管藥物的選擇、以及腎功能的監測。老年患者降脂治療目標值與普通成人相同。老年人對藥物的副作用可能十分敏感。由於老年患者的體質偏弱、心排血量低、肝腎功能減退以及可能多藥合用等情況，故在選擇降脂藥物時應特別注意。一般來說，老年人耐受性較好的降脂藥物是他汀類和貝特類。
4.為什麼肥胖者常有血脂升高？
醫學上將由於某些原因引起體內脂肪過分堆積而造成體重超過正常標準的20％以上稱為肥胖。肥胖者不僅體內脂肪組織增加，而且血液中脂質水平也明顯增加，尤其是三酰甘油、遊離脂肪酸和膽固醇水平多高出正常水平，這說明肥胖者存在脂質代謝的異常。
目前認為,肥胖者血脂升高可能與以下因素有關。
（1）飲食因素：這是最為常見也是最重要的因素。肥胖者進食總熱能常超出自身所需，而且其中脂類食物比例增加，造成脂肪堆積和血脂升高。
（2）遺傳因素：有家族遺傳傾向的肥胖者，常同時伴有脂質代謝方麵的異常，甚至該家族中體重正常者亦可有高脂血症。
（3）內分泌代謝因素：肥胖者常存在胰島素抵抗及其他代謝紊亂。
對於肥胖者建議通過改變生活方式，加強運動，減少碳水化合物（大米、麵食、糖等）的攝入量，高脂血症便可減輕甚至使血脂恢複正常。體重下降對血漿三酰甘油水平的影響尤為明顯。所以，肥胖者控製飲食、減輕體重是十分必要的。
5.為什麼有些瘦人血脂也升高？
一般認為，胖人才會有血脂高，瘦人血脂應該不高。事實上，體形正常或較瘦的人血脂升高的並不少見。由於引起血脂升高的原因很多，包括遺傳和多種環境因素，體重僅是眾多影響血脂高低的因素之一，而不是決定性的。
由於遺傳、代謝和環境因素的作用，較瘦的人同樣可存在脂質代謝異常，引起血脂升高，說明血脂升高與人的胖瘦並無必然的關係。例如家族性高膽固醇血症是一種常染色體顯性遺傳性疾病，盡管患者並不肥胖，但由於細胞膜表麵的低密度脂蛋白受體異常或缺如，導致體內低密度脂蛋白清除障礙，以致血漿總膽固醇水平和低密度脂蛋白膽固醇也就“水漲船高”，比正常人高出許多。說明較瘦的人血脂不但可以升高，而且還可能升高相當明顯。
因此，瘦人也要進行高脂血症的防治,尤其是中老年人容易發生心腦血管疾病者，定期檢查血脂還是很有必要的。
6.如何看待青少年血脂異常？
兒童時期處於身體生長發育階段和各種習慣形成期。從小培養良好的生活習慣和健康的生活方式，將受益終身。例如對2歲以上兒童，推薦低脂、平衡飲食，適當體力活動。對於一些肥胖兒童、血脂異常的患兒則更要積極減重或強化低脂，甚至降脂治療。對於10歲以上的青少年，飲食治療6個月到1年後，若血脂仍然未降至合適水平，如血漿LDL-C≥4.94mmol/L（190mg/ml）或LDL-C≥4.16mmol/L（160mg/ml）伴①有確立性早發性冠心病家族史;②同時存在兩個或更多的冠心病危險因素，並且難以控製這些危險因素時，可考慮藥物治療。