9月15日,能起床活動,食欲及諸痛均好轉,午後潮熱減,舌苔減少,口苦,小便黃,大便溏薄。仍用上方加炒白術10克,2劑。

9月19日,熱解痛微,雙手肩髃穴至合穀穴有冷痛感,口幹,脈弦細,麵色白,精神不振,舌質淡紅,苔白薄滑。此正如葉天士所說的"麵色白者須要顧其陽氣,濕盛則陽微也。法應清涼,然到十分之六七,即不可過於寒涼,恐成功反棄,何以故耶?濕熱一去,陽亦微也。"用《濟生》歸脾湯,5劑,得以恢複而上班,其體力精神均已如昔。

案2

劉女,36歲,七月盛夏,陪客遊玩,出汗較多,又食油膩,歸家後次日即高熱40℃,因困倦乏力,精神萎頓,汗多口渴,麵色潮紅,尺膚灼熱,自覺氣息下墜,煩躁欲死。舌質紅,苔滑微黃,日痛瀉五六次,所下穢臭如醬,服王孟英清暑益氣湯,無效。越3日邀我診時,症狀仍如上述,患者麵色灰如著粉狀,踡臥懶言,脈虛大而緩,此乃暑傷元氣,兼挾濕邪。用李東垣清暑益氣湯加味:黨參、黃芪、麥冬、葛根各10克,澤瀉、白術、黃柏各9克,蒼術、當歸、炒神曲、炒山楂、炒麥芽各6克,青皮5克,陳皮、炙甘草、五味子各4.5克,升麻3克,大棗3枚,生薑1片,水煎服,1劑。藥後,當晚即平穩,次日來診,已能起坐床頭,再服2劑遂愈。

原按:孟英方適用於暑熱偏重、胃津耗損的病證,症見肌膚灼熱,舌絳、咽幹,汗出煩渴,納呆、便燥,脈弦細而數者。東垣之方用於暑中挾濕、暑傷元氣者,症見四肢無力困倦,精神萎頓,胸滿氣促,身熱心煩,口渴多汗,大便溏、黃,脈虛者。此乃甘溫除熱劑也。

總之,所謂甘溫除大熱者,即中氣(陽)不足之人,因外感六淫,或內傷七情,以及夾雜痰、飲、食、濕、瘀等有形之邪而致發熱的病證。此等情況,不用甘溫補其中氣(陽),正氣不支,則邪難退卻,實乃治本顧正之法,並非甘溫本身即能除大熱也。經雲"甚者從之",就是這個意思。

評述:案1是急性發病,病程短暫,然平素麵疲乏,證見內寒外熱,中氣不運,納飲俱廢,郭老抓住陽虛之體質,寒熱並作,脾胃升降失常之主證,以甘溫顧其本,苦燥祛其濕,涼潤濡其胃,1劑知,4劑已,再5劑複其常。辨治之精當,可見一斑。案2係盛夏冒暑,元氣大傷,雖高熱而無陽明之實,麵紅膚灼但萎頓困乏,煩躁欲死,卻痛瀉臭穢,非一般實熱、虛熱、傷寒、濕病可比。郭老治以東垣清暑益氣湯加味,1劑平,3劑愈,不能不令人歎服。

(二)類案擷菁

郭老對甘溫除熱法的研究有素,論述深入,創見頗多,然所附驗案似嫌不足。為彌補缺憾,特"移植"著名中醫學家歐陽錡老先生大作--《歐陽錡論臨證》所引錄的甘溫除熱法治案6則(為尊重原文起見,其中處方劑量保留舊製,不予更改,特此說明),以為佐證,供學界共賞。

案3

徐男,31歲,幹部。初起寒熱時作時休,灑灑惡寒,尤以背部為甚,頭暈神疲,脘腹脹滿,食後輒甚,小便黃赤。初曾以小柴胡湯加減,和解少陽樞機無效。六七日來發熱不除,諸恙如前,昨日俯行用力,即感頭暈氣短、汗出淋漓、四肢不溫而昏仆圊所,須臾自蘇。現踡臥床上,神情欠佳,語言低弱,體溫39.8℃,舌淡質胖,兩邊有齒痕,脈虛細,右側尤甚。細參脈證,乃屬脾陽下陷、虛陽外越之候。治以養胃扶土為主,而兼益命火。處方:黨參三錢,黃芪三錢,白術三錢,茯苓四錢,陳皮錢半,山藥五錢,甘草一錢,大棗五枚,桂枝八分。服1劑後,諸恙稍減,體溫降至37.9℃,3劑熱平,10劑痊愈。

案4

陳男,24歲,醫務人員。患者素屬陽虛不足之體,常易感受客邪,發熱頭痛,此次發熱已八九日,熱勢起伏不止,時作時止,咳嗽氣高微喘,口幹唇燥,肢體倦怠,時自汗肢冷,麵色萎黃,口淡無味,納穀甚少。體溫38.7℃,舌苔薄白,脈細軟無力。兩旬以來,迭經解肌疏表、輕宣肺衛、肅肺化痰、養陰清肺等法,均鮮效機。揆此現象,證已不屬外感,良由勞倦內傷,脾胃受損、營衛失調,氣血運行失其常度,乃仿甘溫除熱法以治。處方:黃芪四錢,白術三錢,當歸錢半,甘草一錢,白芍三錢,桂枝五分,陳皮錢半,柴胡錢半,大棗四枚。前藥加減連服7劑,熱退,諸症悉平,後以歸脾丸以善其後(見《中醫雜誌》1962年第6期第25頁)。

原按:從以上兩個病案來看,都有倦怠、腹脹、氣短、食少等脾胃氣虛之證,雖有外感,並沒有"由虛引起實化",產生胃熱,故體溫升高而脈不數,口幹而舌苔薄白,發熱而四肢不溫、或冷,自汗出無蒸蒸燥熱之象。據此證情,既不"陰虛",更談不上"火旺",隻能說明這種熱是由於脾胃素虛,初治失宜,衛氣不能發腠理而衛外,營衛失調虛陽外越所致。所以兩例都是用參、術、芪、草、栆等甘溫藥為主,隻適當佐以桂、芍等品。脾能旋運,上下內外陰陽和調而熱亦自退。

評述:兩患均以發熱為主症,急性起病,前者予小柴胡劑和解退熱而罔效,後者經疏表、宣肺亦枉然,提示病雖起於外感,而以解外法不應,理當考慮為內證,然未顯陽明實化之征,但見身熱而脈不數,四肢不溫或冷,汗自出而無蒸蒸燥熱,兼倦怠、腹脹、氣短、食少等脾虛之證,故治以甘溫之劑,顧正達邪,如期獲痊。觀其方,藥無退熱熱自退,方不祛邪邪自卻,可見中醫辨證之"證"斷非症狀之"症",其義大異,於斯自明。

案5

王某,中氣素虛,常多腹脹、便泄之苦,春末患感冒,發熱咳喘,發散後遂愈。自後行動則微喘,喘則額汗出,大便不實,時覺有熱,去衣則寒。入夏傷生冷,腹泄更甚,倦怠懶言、氣喘不續、發熱、汗出膚冷。先伯履欽先生診之,謂"此病因中氣無權,不能斡旋",已有"上厥下竭"之勢,法當升陷以固脫,主用補中益氣湯倍黃芪,1劑而泄止喘平,3劑痊愈。

原按:此證發熱,亦因中焦穀氣不升,清陽不能發腠理而衛外、虛陽外越所致。且上喘下泄,已有"上厥下竭"之勢,汗出膚冷,更露"外脫"之機,上下內外陰陽相交離決,證殊險惡。其所以致陰陽開合失宜,關鍵在於中氣不能為之樞轉,故補其中、升其陽,即能使陰陽升降出入恢複正常而化險為夷。

評述:辨證準確,方證的對,謹遵原旨,不隨意化裁,1劑平,3劑愈,岐黃之術,靈驗若此,能不信乎!作者按語,畫龍點睛,詞璣字珠,吾輩當珍視之。

案6

王男,27歲,宿有肺結核,脾胃素虛。暑季夜感風寒,乃寒熱如瘧狀,伴有腹脹泄瀉。經西醫檢查,確診為大葉性肺炎,用抗生素治療。觀察20餘日,始終高熱弛張,每於午夜寒戰時許,繼則肌膚灼熱達40℃,延至翌晨四時,汗出熱退。如此一日一發,苦於心下支滿,食少口淡,口渴咽幹,欲冷飲而畏,反日飲熱水兩暖壺,便水稀而灼肛,尿黃微痛,微咳、吐白痰,心煩難眠,心慌、耳鳴、發脫。麵色浮黃而布微塵,唇幹,舌質紅,苔白,脈洪數,重按無力,肌膚灼熱,低聲少氣。初進小柴胡湯合導赤散,2劑無效。改進加減補中益氣湯:黃芪五錢,白術三錢,沙參四錢,陳皮二錢,甘草一錢,升麻一錢,柴胡一錢,半夏二錢,瓜蔞實三錢,薏苡仁一兩,生地黃三錢,連服2劑,瘧止,體溫正常。但苔反黃厚而膩,乃酌加黃芩、青蒿,服7劑,症愈。(見《中醫雜誌》1962年第11期第33頁)。

原按:此證先寒後熱,一日一發,冷時戰栗,熱時肌膚灼熱,汗出熱退,顯是虛人受暑瘧。暑濕留滯膜原,膜原內連腸胃,故苔白脘悶,渴不引飲,尿黃、便瀉,肛門灼熱;正氣雖虛,尚能與邪交爭,故寒熱間作;暑熱內鬱,上逆心肺,故心煩難眠,微咳有痰。前後兩方,寒溫並用,清補兼施,果使正能勝邪,濕從熱化(苔轉黃膩)而愈。此病雖係"內外正邪相搏"所致,受病部位主要在膜原而不在脾胃,除心煩難眠為暑病一般的常見症外,也沒有什麼"激動包絡相火"的特殊表現。因此,我認為把這種病人也納入脾胃氣虛發熱之類,是不夠恰當的。虛人受暑瘧而發寒熱,定要用什麼"陰火"產生"心火""相火"的理論來解釋,也不免有些牽強之處。