案 六
李某，男，39歲，工人，2002年7月1日初診。
近兩年來曾不明原因雙下肢出現紫斑。尿檢：蛋白（＋），在某醫院服中藥治療，未再發現紫斑，但腎功能有異常。於2007年7月1日來餘門診。症見：納差不欲食，少腹痛，小便短赤，大便幹。尿常規：蛋白（＋），白細胞（＋）。查腎功能：尿素氮7.30mmol/L，血肌酐160μmol/L。舌質淡紅，舌苔白膩，脈沉細。中醫診為紫斑，西醫診為過敏性紫癜性腎炎、慢性腎衰竭。久治不愈，濕熱毒邪，蘊結於胃，下損及腎。擬用和胃降濁，清化濕熱。
陳 皮10克 半 夏10克 茯 苓20克 竹 茹10克
生大黃10克 生槐花30克 厚 樸10克 砂 仁10克
丹 參20克 雞血藤30克 山茱萸20克 菟絲子30克
紫 草20克 白茅根30克 白花蛇舌草30克
救腎膠囊（院內製劑），每次3粒，日3次，口服。
2002年8月19日，上方服14付。尿檢：蛋白微量，白細胞（－）。查血肌酐143μmol/L，尿素氮5.90mmol/L。口甜，乏力，腰腹部隱痛，小便黃，眠差，舌質淡紅，舌苔黃膩，脈沉細。擬用益氣養血，清熱利濕。
黃 芪30克 當 歸15克 丹 參20克 雞血藤30克
延胡索12克 茯 苓20克 補骨脂15克 生槐花30克
大黃炭6克 薏苡仁20克 砂 仁10克 紫 草20克
白茅根30克 白花蛇舌草30克
救腎膠囊，繼服。
2002年10月21日，上方服14付。脈沉細，舌苔薄潤，質淡。近日感冒，左下腹部痛，痛時大便溏，尿檢（－）。查腎功能：尿素氮7.6mmol/L，血肌酐107μmol/L。改用益氣健脾，活瘀益腎法。
黃 芪30克 黨 參15克 白 術10克 茯 苓30克
薏苡仁30克 白 芍20克 丹 參20克 雞血藤30克
延胡索12克 訶 子20克 補骨脂20克 白茅根30克
甘 草6克
救腎膠囊，減為每次2粒，日2次。
2003年7月16日，間斷服上方半年。B超：左腎95mm×37mm×42mm，右腎99mm×34mm×36mm，雙腎實質彌漫性改變。查尿素氮6.4mmol/L，血肌酐98μmol/L。病情穩定，血肌酐、尿素氮已降至正常。囑病人注意飲食，定期複查。
按語：本案患者紫癜已間發2年，從未係統治療，毒邪羈留體內已久，釀濕生熱，蘊結於中焦，中焦運化失職，納差不欲食，侵及下焦，以致排毒受阻，小便短赤，大便幹結，邪毒排泄受阻，於體內積聚則加劇了病情進展，形成惡性循環。疾病重疊，症情錯綜，認為該病案病機關鍵在於中焦是否健運，中焦健運，則濕熱得化，濕熱去，則飲食進，正氣漸盛則病邪自去。故方擬黃槐溫膽湯加涼血活瘀解毒之藥，意在和胃降濁、清化濕熱，恢複中焦健運之職。中焦運，下焦通，邪毒自去，改以益氣健脾、活瘀益腎之方善後調治，病情穩固。
六、係統性紅斑狼瘡性腎炎
案 一
張某，女，16歲，學生，2003年8月29日複診。
2002年8月中旬患者外出遊泳，3日後感身體不適，發熱，關節痛，麵部出現散在性紅斑。赴某省級醫院檢查。尿常規：蛋白（＋＋＋），紅細胞（＋＋＋＋）。查血抗核抗體（ANA）：（+），雙鏈脫氧核糖核酸抗體（抗ds-DNA）：（＋＋）。診斷為狼瘡性腎炎，給予潑尼鬆治療。家長主張患兒配服中藥治療，故來餘門診。症見：麵部紅斑減少，不發熱，關節不痛，飲食正常，大便日一次，小便深黃，泡沫較多。查尿常規：蛋白（＋＋），紅細胞（＋＋＋）。舌質暗紅，舌苔薄黃，脈沉細。毒邪入侵，燔灼營血，傷及腎陰，腎失開闔，先擬用滋陰益腎，清熱解毒。
生地黃30克 牡丹皮12克 白 芍20克 墨旱蓮30克
茜 草30克 仙鶴草30克 藕 節20克 半枝蓮20克
石 韋30克 白花蛇舌草30克
2003年10月20日，上方服20付。尿檢：蛋白（＋），紅細胞（＋），隱血（±）。查免疫抗ENA抗體六項全正常，抗ds－DNA：（＋）。舌質暗紅，舌苔薄，脈弦細。乏力，手足心發熱，此為氣陰兩虛，上方略有加減。
黃 芪30克 生地黃15克 牡丹皮15克 地骨皮15克
墨旱蓮30克 茜 草30克 小 薊30克 藕 節30克
半枝蓮30克 土茯苓20克 半邊蓮30克 金銀花30克
蒲公英30克 石 韋30克
2003年12月20日，服上方20付。舌質暗紅，舌苔薄，脈沉細。尿檢：蛋白（－），紅細胞少許。潑尼鬆減為5片。查：雙鏈DNA、抗核抗體均為陰性，免疫球蛋白均在正常範圍。上方加地錦草30克，守方治療5個月停服湯藥。繼服金水寶膠囊。
黃 芪30克 生地黃15克 牡丹皮10克 地骨皮15克
墨旱蓮30克 茜 草30克 小 薊30克 藕 節30克
半枝蓮30克 半邊蓮30克 土茯苓20克 金銀花30克
蒲公英30克 地錦草30克 石 韋30克
隨訪4年，病情穩定。
按語：狼瘡性腎炎是係統性紅斑狼瘡以腎損害為主要表現者，其發病原因及臨床表現極為複雜多變，西醫學運用激素及細胞毒類藥物雖有一定的臨床效果，但由於其不良反應較大，加之病人病情複雜，故單純治療往往難以達到治療目的。而中醫藥辨證治療，對於該病的治療及預後往往會產生較好的效果。其中注意發掘老中醫的經驗，規範總結，發現規律，甚為關鍵。將該病病理進程劃分為早期或急性活動期（風熱瘀毒，陰虛內熱），中期或慢性發展期（氣陰兩虛、肝腎陰虛），後期或慢性期（脾腎兩虧、瘀毒阻絡）4個階段。治療上亦遵此分期，注重分階段論治，靈活掌握用藥，取得較好的療效。
案 二
吳某，女，42歲，2003年11月10日初診。
患者來問餘，“我近2個月雙手發青紫是否凍瘡？”帶著病家的疑問，我仔細地觀察了她全麵貌。症見：麵部兩頰有散在紫紅色斑，兩耳部有三四塊紫斑，雙手背部青紫冰涼，手指尖皮膚破損，雙足趾發黑紫，肢趾關節怕冷，口舌有小潰瘍，腰痛，尿泡沫多，納少，大便溏薄，舌質暗紅，舌苔薄黃，脈沉細，舌背絡脈暗紫。經過望聞問切後告訴病家，傷患不是凍瘡，可能患上了狼瘡性腎炎，建議係統檢查並做腎穿刺。尿常規檢查報告：蛋白（＋＋＋），紅細胞（＋），隱血（＋＋）。血抗核抗體（ANA）（＋），雙鏈脫氫核糖核酸抗體（抗ds-DNA）（＋＋）。血生化檢查：總蛋白58g/L，白蛋白37g/L，球蛋白21g/L，丙氨酸轉氨酶41U/L，門冬氨酸轉氨酶39U/L，尿素氮6.1mmol/L，血肌酐131μmol/L，膽固醇6.2mmol/L，三酰甘油1.58mmol/L，血糖4.8mmol/L。經檢驗提示臨床符合狼瘡性腎炎。但病人拒絕做腎穿刺。中醫診斷為紅蝴蝶斑，西醫診斷為係統性紅斑狼瘡性腎炎。此為毒邪入內，瘀阻經脈，傷及脾腎，擬用健脾溫腎，活血化瘀，改善臨床症狀。
黨 參15克 白 術10克 生山藥20克 茯 苓30克
薏苡仁30克 枸杞子30克 覆盆子30克 巴戟天15克
淫羊藿15克 仙 茅9克 丹 參30克 雞血藤30克
赤 芍15克 紅 花12克 甘 草6克 水蛭粉3克（衝）
2003年11月25日，上方服15付後，已不怕冷，手足轉溫，納食增多，大便不溏薄，日1次。麵部及耳部、手足部紫斑仍呈現，口腔潰瘍未見好轉，腰痛，尿泡沫多，舌質暗紅，舌苔薄黃，脈沉細。改用益腎活瘀解毒之法。
生地黃15克 牡丹皮12克 丹 參30克 赤 芍15克
紅 花12克 枸杞子30克 菟絲子30克 覆盆子30克
土茯苓20克 薏苡仁30克 半枝蓮30克 半邊蓮30克
補骨脂15克 甘 草6克 白花蛇舌草30克
2003年12月15日，上方服15付，麵部及耳後紫斑已消退，手及足趾紫斑變淺，口腔潰瘍已愈，腰痛減輕，尿泡沫減少。尿常規檢查：蛋白（＋），紅細胞少，隱血（＋）。服上方效果明顯，再進15付。
2004年1月26日，上方服15付。舌質偏暗紅，舌苔薄微黃，脈沉細。手及足趾部紫斑、皮損全部消退，病人精神愉快，腰及各關節處活動自如無疼痛，納食正常，二便調。尿常規檢查：蛋白（＋～±），隱血（＋＋）。查自身免疫性抗體：抗核抗體（－），抗雙鏈DNA（＋）。守2003年11月25日方去補骨脂加小薊30克。
2004年3月21日，上方間斷服用20付。舌質稍紅，舌苔薄潤，脈沉細。近日因勞累感乏力，咽部不適，腰痛，蛋白（＋＋），隱血（＋）。治以益氣滋陰，補腎祛瘀，清化濕熱。
黃 芪30克 生地黃15克 牡丹皮12克 山茱萸30克
枸杞子30克 菟絲子30克 覆盆子20克 丹 參30克
赤 芍15克 金銀花30克 重 樓9克 半枝蓮30克
半邊蓮30克 土茯苓20克 甘 草6克 白花蛇舌草30克
2004年4月28日，上方間斷服用30付，舌質稍紅，舌苔薄潤，脈沉細。精神振作，全身無有不適。尿常規檢查：蛋白（－），隱血（－）。查抗核抗體（－），抗雙鏈DNA（－）。血生化檢查：肝腎功能均在正常範圍。囑患者再進20付，定期複查，天氣漸熱，防紫外線照射，忌食辛辣刺激之物。
按語：本案患者來診時已進入該病分期之中後期或慢性發展期，即脾腎兩虛，瘀毒阻絡，然經仔細問診及舌脈合參後，得知該病人雙手背部青紫發涼，肢趾關節怕冷，大便溏薄，舌質暗紅，脈沉細，來診時又正值寒冬，斷定本病患之邪毒為寒毒，而非一貫常見之燥熱毒邪，經化驗檢查證實確是狼瘡性腎炎。王師果斷采用健脾溫腎，活血化瘀之法施治，藥用黨參、白術、山藥、茯苓、薏苡仁、甘草益氣健脾，覆盆子、巴戟天、淫羊藿、仙茅溫腎，丹參、雞血藤、赤芍、紅花、水蛭活血，全方條理清晰，指向明確，患者煎服十五劑即見手足轉溫，怕冷消失，大便轉實，其陽氣已複，然瘀毒未除，遂改為益腎祛瘀解毒之法，隨證加減，繼續調理四月餘，乃至各項相關檢查均轉陰，病人無明顯不適，病情穩定。
案 三
楚某，女，34歲，農民，2004年8月7日初診。
患者於6年前患急性腎小球腎炎，在當地醫院治愈。近半個月感冒，勞累後感全身不適，乏力，麵部有小紅斑，口燥咽幹，關節痛，尿黃不利。尿常規檢查：蛋白（＋＋＋），紅細胞（＋），隱血（＋），白細胞（＋＋）。查血：抗雙鏈DNA（＋＋），抗核抗體ANA（＋）。舌質暗紅，舌苔薄黃，脈沉細。中醫診斷為紅蝴蝶斑，西醫診斷為狼瘡性腎炎，由於外感風熱，邪毒傷腎，精微外泄，腎陰虧虛，內夾濕熱，治以滋陰補腎，清熱解毒。
生地黃15克 牡丹皮15克 地骨皮15克 白 芍20克
山茱萸30克 枸杞子20克 金銀花30克 蒲公英30克
半枝蓮30克 半邊蓮30克 黃 柏12克 桑 椹30克
石 韋30克 龜 甲12克 白花蛇舌草30克
雷公藤多甙片，每次30mg，每日3次，口服。
2004年10月21日，上方服15付。現感腹脹，活動後小腿酸困，乏力，手心發熱。麵部紅斑已退，尿泡沫減少，尿色淡。查尿隱血（±），蛋白微量。查抗ds－DNA抗體（＋），ANA（抗心磷脂抗體）陰性。舌質偏紅，舌苔薄膩，脈滑數。上方去桑椹，加黃芪30克繼服。
2004年11月4日，近日感冒，尿檢：隱血（＋），蛋白（＋），紅細胞（＋），白細胞0～2個/HP。舌質淡，舌苔薄膩，脈沉細。改用益氣固表補腎。
黃 芪30克 防 風12克 白 術10克 白 芍15克
茯 苓20克 生山藥15克 山茱萸30克 枸杞子20克
菟絲子30克 覆盆子30克 芡 實20克 蓮 子20克
金櫻子30克 桑 椹30克 丹 參20克 半枝蓮30克
甘 草6克
雷公藤多甙片繼服。
2004年12月30日，上方服15付。查尿檢：紅細胞2～3個/HP，隱血（＋）。查ds－DNA弱陽性，ACA（－），ANA（－）。症狀均減，精神好轉，活動量大時感腰痛。舌質淡，舌苔薄潤，脈沉細。今再擬上方服20付，雷公藤多甙片停服。1個月後患者複查血ds－DNA轉陰，尿檢正常。
按語：係統性紅斑狼瘡性腎炎，簡稱為狼瘡性腎炎，為一組原因未明的多髒器損害的自身免疫性疾病。臨床上以發熱、關節炎、皮疹及腎損害症狀為主要表現。依據其臨床表現，其類屬於中醫“陰陽毒”“紅蝴蝶斑”“溫毒發斑”等病證範疇。此病之病因可分內外兩端，內因以素體正虛為主，外因則以感受邪毒相關，其中正虛以陰虛為多見，邪毒則以熱毒最為突出，因此陰虛為本，熱毒為標構成本病病機所在，治療時應注意以固護機體陰液為要，清解體內熱毒之邪為製，又因邪熱既能傷陰，複可耗氣，故氣陰兩虛證亦是本病常見證型，因此，針對患病日久者，常擬益氣滋陰，清熱解毒之法為治，常可獲效。
七、痛風性腎病
案 一
石某，男，40歲，幹部，2004年4月30日初診。
患者平日多食雞鴨魚肉，嗜酒。兩年來，經常感雙足趾關節疼痛不適，每次飲酒後加重。常服別嘌醇，近一年感腰痛、頭痛。尿檢異常。症見：麵色無華，頭痛頭暈，食欲減退，精神不振，全身無水腫，右足趾關節微痛，腰痛，雙腎區無明顯叩擊痛，舌質紅，舌苔薄，脈沉細。血壓：160/110mmHg。尿常規：蛋白（＋＋＋），紅細胞（＋＋），隱血（＋＋）。血生化：尿酸900μmol/L，血肌酐172μmol/L，尿素氮11.20mmol/L，膽固醇6.16mmol/L，三酰甘油4.05mmol/L。中醫診為痛風，西醫診為痛風性腎病、慢性腎衰竭。此屬宿食化生濕熱，留滯關節，久病傷及腎陰，陰虛陽亢，腎失開闔，擬用滋陰益腎，平肝潛陽，活血通絡。
牡丹皮10克 白 芍20克 龜 甲15克 生地黃炭20克
山茱萸30克 枸杞子20克 菟絲子30克 覆盆子30克
金櫻子30克 桑 椹30克 墨旱蓮30克 茜 草30克
懷牛膝20克 丹 參30克 赤 芍15克 雞血藤30克
白茅根30克
雷公藤多甙片，每次30mg，日3次，口服。
2004年9月11日，間服上方4個月餘，諸症均減。查血生化：白蛋白35g/L，穀丙轉氨酶47U/L，尿素氮9.90mmol/L，肌酐167μmol/L，尿酸621μmol/L，膽固醇6.28mmol/L，三酰甘油4.91mmol/L。尿檢：蛋白（＋），紅細胞（＋）。近來失眠，多夢，上方加首烏藤30克，繼服20付。
救腎膠囊，每次2粒，日2次，口服。雷公藤多甙片繼服。
2004年10月30日，咽幹痛，流清涕7天，納眠可，大便溏。尿檢：隱血（＋），紅細胞3～6個/HP。舌苔薄，脈沉細。擬用滋陰清咽，涼血止血。
生地黃15克 牡丹皮10克 地骨皮15克 麥 冬15克
石 斛15克 射 幹10克 桑白皮15克 炙紫菀15克
女貞子20克 墨旱蓮30克 茜 草20克 石 韋30克
天花粉15克 知 母10克
2004年11月20日，上方服10付，感冒已愈，患者又飲酒，雙足趾關節腫痛，以右側為重，不能行走。尿檢：隱血（＋＋＋），紅細胞（＋＋＋），蛋白（＋＋），顆粒管型1～3個/HP。查血：尿素氮9.30mmol/L，肌酐165μmol/L，尿酸563μmol/L。此為濕熱侵及下肢關節，血脈瘀阻，擬用燥濕清熱，化瘀通絡。
當 歸15克 丹 參20克 雞血藤30克 穿山甲10克
威靈仙20克 忍冬藤30克 獨 活15克 延胡索12克
赤 芍15克 知 母10克 黃 柏12克 蒼 術10克
金銀花30克 蒲公英30克 萆 薢15克 薏苡仁20克
石 韋30克
碳酸氫鈉片，每次2片，日3次，口服。
2004年12月25日，上方服20付。尿檢：隱血（＋），蛋白（＋），紅細胞1～3個/HP，白細胞0～2個/HP。右足趾及踝部紅腫大減，患者連連稱謝，現感背部瘙癢，右趾活動受限，眠差，多夢，納可，二便調，上方加枸杞子30克，蛇床子30克（布包）。
雷公藤多甙片繼服，救腎膠囊繼服。
另用：紅花15克 蘇木30克 雞血藤30克 延胡索15克
大黃20克 木瓜30克，3付，溫水外洗，每日2次。
2005年1月15日，查尿紅細胞0～3個/HP，蛋白微量，隱血（＋）。查腎功：尿素氮9.00mmol/L，血肌酐149μmol/L，尿酸431μmol/L。病情緩解，步履輕快。再進20付以鞏固療效，停服西藥及中成藥。囑忌酒肉，定期複查。
按語：本案患者係痛風反複發作引發腎功能不全。該患者體形豐腴，平素喜食肥甘，嗜酒如命，酒肉宿食，久羈體內，化生濕濁，傷及氣血，血絡不暢，漸生瘀血，濁毒瘀閉，流注關節，發為劇痛，病邪鬱久化熱，加之藥毒亦烈，耗氣傷陰，腎主水，司二便，腎受損，難行排泄體內毒邪之職，濁毒之邪積聚體內，更加劇病情，形成惡性循環。該患者來診時，氣陰大傷，陰不潛陽，虛證顯著，此時益陰潛陽，複其腎用為當務之急，腎體複用，則二便調暢，濁毒自出，病乃緩。然該病人未遵醫囑，複因飲酒使病情反複，以治病為先，不計其過，再擬清熱利濕，化瘀通絡之方使病緩人安，病人感激涕零。此案教訓足見飲食之欲，過則傷身為害也。金元醫家朱震亨《格致餘論》有言可鑒：“人身之貴，父母遺體，為口傷身，滔滔皆是。人有此身，饑渴洊興，乃作飲食，以遂其生。眷彼昧者，因縱口味，五味之過，疾病蜂起。病之生也，其機甚微，饞涎所牽，忽而不思……曰節飲食，《易》之象辭，養小失大，孟子所譏。口能致病，亦敗爾德，守口如瓶，服之無”。