八、糖尿病腎病
案 一
孫某，女，54歲，2004年10月28日初診。
間發水腫及尿泡沫多半年餘。患者發現糖尿病10餘年，經胰島素治療，血糖控製尚可，近半年來腰酸困，水腫，在外院診斷為糖尿病腎病，服用中藥治療，效不佳，故來診。現麵目水腫，目癢酸困，上肢發脹，下肢水腫，納差，失眠多夢，大便日行2～3次，小便頻數，少腹不適。舌質淡暗，舌苔薄，脈沉細。尿常規：蛋白（＋＋），白細胞3～6個/HP，上皮細胞（＋＋）。血生化檢查：空腹血糖6.7mmol/L，餐後2小時血糖10mmol/L，白蛋白34.00g/L，膽固醇6.18mmol/L，三酰甘油3.29mmol/L。中醫診斷為消渴，西醫診斷為糖尿病腎病、泌尿係感染。證屬脾腎兩虛，兼有下焦濕熱，擬健脾益腎，清化濕熱。
黃 芪30克 黨 參15克 白 術10克 生山藥15克
茯 苓30克 澤 瀉20克 薏苡仁30克 白扁豆30克
山茱萸30克 枸杞子20克 蓮 子20克 白花蛇舌草15克
淫羊藿15克 仙 茅9克 石 韋30克 丹 參20克
雞血藤30克
2004年11月15日，上方服10付，尿檢：隱血（＋），蛋白（＋＋），白細胞0～3個/HP，上皮細胞（＋＋）。雙下肢水腫，胃脘痞悶，脈舌同前，上方加減。
黃 芪30克 黨 參15克 白 術10克 生山藥15克
茯 苓30克 澤 瀉20克 玉米須30克 丹 參20克
雞血藤30克 補骨脂15克 淫羊藿15克 白花蛇舌草30克
仙 茅9克 菟絲子30克 覆盆子30克 石 韋30克
2004年12月26日，上方服20付，舌質淡紫，舌苔薄膩，脈沉細，雙下肢水腫消退，活動後麵部水脹。尿檢：蛋白（－），白細胞1～3個/HP。血生化複查：白蛋白41.20g/L，膽固醇5.8mmol/L，三酰甘油2.1mmol/L。
黃 芪30克 黨 參15克 白 術10克 生山藥15克
茯 苓30克 薏苡仁20克 山茱萸30克 枸杞子20克
菟絲子30克 覆盆子30克 金櫻子30克 桑 椹30克
丹 參20克 雞血藤30克 石 韋30克 白花蛇舌草30克
再以20付鞏固療效。
按語：本例患者屬糖尿病腎病合並尿路感染者。糖尿病與感染常可相互影響，感染可加重糖尿病，而糖尿病患者則容易並發感染。糖尿病病人並發感染的患病率可高達32.6%～90.5%，其中有10%～20%的患者表現為無症狀性菌尿。糖尿病患者尿路感染發生率較一般人群高，主要與下列因素有關。①糖尿病患者的尿中含有較多的葡萄糖，某些細菌在含糖量較高的尿液中容易繁殖。②控製差的糖尿病患者往往同時具有細胞吞噬、細胞內殺菌、細胞免疫等多種防禦功能的缺陷，從而使糖尿病病人容易發生尿路感染。實驗證明，糖尿病病人粒細胞殺菌作用比一般人群明顯減弱，而經控製血糖後殺菌作用明顯加強。
③糖尿病患者易繼發神經源性膀胱、尿瀦留，使細菌容易在膀胱內繁殖，特別是使用導尿管後則更易發生逆行尿路感染。遵循祖國醫學的整體觀念和辨證論治的原則，在健脾益腎、滲濕利水、清化濕熱的前提下，根據患者症候改變適時調整方藥，二診三診加用覆盆子、菟絲子、桑椹、金櫻子、枸杞子等補腎固精，促使蛋白尿的消退；又加用丹參、雞血藤等活血化瘀，血行水亦行。中醫藥治療糖尿病腎病，優勢明顯，值得同道深入探索之並研究推廣。
案 二
焦某，男，45歲，工人，2003年7月8日初診。
間發雙下肢水腫半年。患者於5年前發現糖尿病，於當地醫院給予口服降糖藥治療，血糖控製效果不佳。近半年來開始出現雙下肢間發水腫，曾在當地服中藥無效。症見：乏力，納差，便溏，夜尿量大，尿泡沫多，雙下肢輕度水腫，舌質淡暗，舌底靜脈瘀紫，舌苔薄黃膩，脈弦緩。尿常規檢查：蛋白（＋＋＋），葡萄糖（＋＋＋）。血生化檢查：空腹血糖7.8mmol/L，餐後2小時血糖11.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.2%，膽固醇6.99mmol/L，三酰甘油2.4mmol/L。24小時尿蛋白定量：3.8克。肝腎功能正常。中醫診斷為消渴，西醫診斷為糖尿病腎病。證屬脾氣虛弱，腎虛兼瘀。擬用益氣健脾，補腎活瘀。
黃 芪30克 黨 參15克 白 術10克 生山藥15克
枸杞子20克 菟絲子30克 覆盆子30克 山茱萸30克
金櫻子30克 芡 實30克 蓮 子20克 丹 參20克
雞血藤30克 赤 芍15克 澤 蘭15克 白茅根30克
2003年8月15日，上方服10付。服藥後，症狀好轉，但因外出乘車勞累，症狀時有反複。尿常規檢查：蛋白（＋＋），葡萄糖（＋），紅細胞（＋）。24小時尿蛋白定量：2.4克。勞累後大傷氣血，用益氣養血活血，固護腎氣。
黃 芪30克 當 歸15克 丹 參20克 雞血藤30克
獨 活15克 生山藥15克 山茱萸30克 枸杞子20克
菟絲子30克 覆盆子30克 金櫻子30克 芡 實20克
金銀花30克 墨旱蓮30克 白茅根30克
2003年10月6日，上方服30付。舌質淡紅，舌苔薄潤，脈沉細。諸症減輕，夜尿量減少。尿檢：蛋白轉陰，紅細胞1～3個/HP。血生化檢查：空腹血糖6.9mmol/L，餐後2小時血糖7.7mmol/L，糖化血紅蛋白5.9%，膽固醇5.8mmol/L，三酰甘油1.7mmol/L。24小時尿蛋白定量：0.4克。上方加藕節30克。繼服1個月以善其後。
按語：糖尿病腎病又稱糖尿病腎小球硬化症，是與糖代謝異常有關的腎合並症，也是糖尿病最主要的微血管並發症之一。本案患者屬糖尿病腎病中期，就診前血糖控製不佳，病情遷延，發為此病，其屬脾虛氣弱，腎虛不固，給予益氣健脾、補腎固攝之治，脾腎漸複，然因患者勞累後氣血傷，使病情反複，及時調整治法為益氣養血活血為主，終使病家病情穩定，身體漸複。但須注意，針對此類患者，血糖水平的穩定與否，直接關係到該病的發生、進展乃至預後，故應密切關注血糖動態及腎的變化，控製好飲食，積極采用中西藥規範治療，以防傳變。
九、乙型肝炎病毒相關性腎炎
案 一
任某，女，37歲，工人，2001年4月12日初診。
間發水腫、尿泡沫多1月餘。2000年12月15日於北京某醫院做腎穿示：乙肝病毒相關性腎炎，重度係膜增生性IgA腎病。曾在當地醫院住院治療，給予潑尼鬆日服12片治療，2個月後減量，現服6片，效不佳。尿檢：蛋白（＋＋＋），紅細胞（＋）。查血：膽固醇7.68mmol/L，三酰甘油2.67mmol/L，載脂蛋白A11.6mmol/L，載脂蛋白B·1.3mmol/L，高密度脂蛋白2.17mmol/L，低密度脂蛋白5.77mmol/L。乙肝檢查：HBsAg（＋），HBeAg（＋），HBeAb（＋），肝功檢查正常。症見：麵黃，乏力，畏寒，氣短，小便黃渾，雙下肢水腫，舌質暗紅，舌苔薄膩，脈沉細。中醫診斷為水腫，西醫診斷為乙肝病毒相關性腎病、IgA腎病。此為脾腎氣虛，擬健脾祛濕，溫陽利水。
黃芪30克 黨參15克 白 術20克 薏苡仁30克
茯苓20克 木瓜15克 淫羊藿30克 仙 茅10克
厚樸12克 木香15克 大腹皮15克 丹參30克
赤芍15克 甘 草6克 白花蛇舌草30克
2001年4月28日，服上方15付，麵黃退，乏力、畏寒等症均輕。查尿放免：白蛋白1
351μg/ml，免疫球蛋白G9.0μg/ml，β2微球蛋白80.8μg/ml。24小時尿蛋白定量1.24克。仍擬前方加強活血祛瘀之力。
黃 芪30克 當 歸15克 丹 參30克 雞血藤30克
牡丹皮15克 赤 芍15克 茯 苓30克 山茱萸30克
枸杞子30克 菟絲子30克 覆盆子30克 芡 實20克
金櫻子30克 墨旱蓮30克 金銀花30克 蒲公英20克
甘 草6克
2001年5月18日，上方服20付。尿檢：蛋白（＋），隱血（＋）。尿放免：白蛋白223μg/ml，免疫球蛋白13.5μg/ml。口幹，手心發熱，下肢水腫消退。舌質暗紅，舌苔薄，脈沉細。此為氣陰兩虛為主，改用益氣滋陰，補腎涼血法。
黃 芪30克 生地黃15克 牡丹皮12克 丹 參30克
赤 芍15克 生山藥20克 山茱萸30克 枸杞子30克
菟絲子30克 覆盆子30克 桑 椹30克 金櫻子30克
金銀花30克 蒲公英20克 茯 苓30克 甘 草6克
2001年10月20日，上方服用2個月，潑尼鬆於6月份已停服。查尿放免：白蛋白7.6μg/ml，免疫球蛋白1.1μg/ml，β2微球蛋白25μg/ml。血生化：膽固醇5.16mmol/L，三酰甘油2.47mmol/L。肝功能正常。24小時尿蛋白定量：0.16克。尿檢：蛋白（－），隱血（＋），紅細胞（±）。時發腰痛，舌質紅，舌苔薄，脈沉細數。守方治療，再服1個月，鞏固療效。
按語：乙型肝炎病毒相關性腎炎，簡稱乙肝腎病，其臨床表現多見於祖國醫學中的“水腫”“臌脹”“黃疸”等疾病。本案病人經腎活檢確定為乙肝病毒相關性腎炎，重度係膜增生性IgA腎病，且服用糖皮質激素無效後，來就診。辨識此病，多以本虛標實立綱，以調整正邪虛實為法。初始患者水腫較甚，其為濕邪侵及脾胃，致使脾不健運行水，給予健脾溫腎，利水解毒治之，方用四君子湯合實脾飲加減，先使脾腎同調，水氣退卻。然因其病程較長，反複發作的特點，濕熱疫毒蘊結於肝、脾、腎，加之連服激素，久後必傷氣耗陰，故後期表現為本虛以氣陰兩虛為主，故此調整虛實之治，乃從益氣養陰，清解疫毒，利濕活瘀入手，方中以黃芪、生山藥益氣健脾，山茱萸、枸杞子、菟絲子、覆盆子補腎養陰，藥對金銀花、蒲公英清熱解毒，茯苓利濕，丹參、赤芍、雞血藤活瘀，法藥嚴謹，標本兼顧，以使正盛邪卻，疾病乃緩。
十、泌尿係感染
案 一
李某，女，68歲，幹部，1995年1月29日初診。
患者尿急、尿頻、尿痛近1個月，曾用頭孢類藥及喹諾酮類抗生素，療效不佳。特來餘門診服中藥治療。症見：尿急頻，尿量少，色赤，少腹部不適，口幹口黏，腰痛，食欲尚可，大便正常。尿檢：白細胞（＋＋＋＋），紅細胞（＋＋＋），上皮細胞（＋＋）。尿培養無細菌生長。舌質紅，舌苔薄膩，脈細數。中醫診為淋證，西醫診為泌尿係感染。此為陰虛濕熱，擬用滋陰清熱利濕法。
生地黃15克 牡丹皮12克 金銀花30克 蒲公英30克
土茯苓20克 薏苡仁30克 魚腥草30克 敗醬草30克
赤 芍15克 香 附10克 丹 參20克 石 韋30克
黃 柏12克 甘 草10克 白花蛇舌草30克
1995年2月2日，上方服3付。舌質淡紅，舌苔薄膩，脈弦細。服上方尿急頻症狀消退，守方治療。
1995年2月5日，上方服3劑，查尿放免均在正常範圍，尿檢：紅細胞3～5個/HP，白細胞0～2個/HP，上皮細胞（＋）。原方加小薊30克，再服6劑。於2月12日尿常規檢查無異常，身體亦無不適。
按語：本案泌尿係感染患者係中醫“淋證”範疇。該病屬臨床常見病，多見於女性，且易複發。該患者症見尿急頻，尿痛，腰痛，口幹口苦，舌紅苔膩，脈數，粗眼觀之，蓋屬“熱淋”，一般則八正散之輩清熱利濕治之，另外，該患者係老年女性，虛中有實，此病已反複發作多次，且多服西藥抗生素類，其正氣已損，不耐損害矣，且久病為瘀，亦應兼顧。故擬法為滋陰清熱，藥選滋陰清熱之生地黃、牡丹皮、黃柏、石韋；清熱解毒之金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、赤芍、魚腥草、敗醬草；酌選淡滲清利化濕之品土茯苓、薏苡仁；再添涼血活血理氣之丹參、香附；甘草調和諸藥，清熱不傷脾胃，利濕未耗腎陰，藥進3劑症狀大減，再服數劑而愈。需注意到，土茯苓與薏苡仁皆有健脾胃之功，使全方通中寓補，蓋護脾胃之氣，用藥時注意顧護脾胃，由此可見一斑。
案 二
王某，女，60歲，2004年7月23日初診。
患者間發尿急尿頻5餘年，未係統治療，近2年來尿急頻加重。腰痛，少腹部下墜，思想苦惱，在某醫院做膀胱鏡檢查，診為“腺性膀胱炎”。舌質紅，舌苔薄黃膩，脈弦細。查尿放免：白蛋白2.9μg/ml，免疫球蛋白G1.6μg/ml，β2微球蛋白40μg/ml。尿檢：白細胞（＋＋）。中醫診斷為淋證，西醫診斷為腺性膀胱炎。此為腎陰不足，濕熱留戀，先擬滋陰補腎，清熱利濕。
生地黃15克 牡丹皮10克 地骨皮15克 金銀花30克
蒲公英30克 土茯苓20克 山茱萸30克 枸杞子20克
菟絲子30克 黃 柏10克 半枝蓮30克 淡竹葉10克
益智仁30克 補骨脂15克 甘 草6克
2004年8月10日，上方服10付。尿急，尿痛減輕，納可，仍少腹墜脹不適，大便正常。舌質稍紅，舌苔黃膩，脈弦。尿檢正常。因患者病程較長，導致氣虛下陷，改為益氣升提，清化濕熱。
黃 芪30克 柴 胡10克 升 麻6克 枳 殼10克
陳 皮10克 茯 苓20克 薏苡仁30克 金銀花30克
蒲公英30克 石 韋30克 延胡索10克 白花蛇舌草30克
2004年8月19日，上方服7付後，尿頻急減輕，但仍小腹下墜，少腹及腰背部發涼。舌質暗紅，舌苔薄黃，脈沉細。在上方基礎上，加溫陽、活血藥以助腎之氣化。
黃 芪30克 柴 胡10克 升 麻6克 枳 殼10克
丹 參20克 赤 芍15克 淫羊藿15克 仙 茅9克
金銀花30克 蒲公英30克 黃 柏12克 土茯苓20克
薏苡仁30克 石 韋30克 甘 草6克
2004年9月7日，上方服10付，查尿常規：白細胞（＋）。症見：尿頻急，小腹墜脹，腰部發沉均減輕。舌質稍紅，舌苔薄，脈沉細。再進上方6付。
2004年9月13日，患者服上方後已無尿急頻及小腹下墜感，尿檢：白細胞（－）。今再擬原方6付鞏固療效。
按語：本案患者經膀胱鏡取活組織行病理學檢查診斷為“腺性膀胱炎”。該病好發於膀胱三角區和膀胱頸部，該病發生可能與膀胱慢性炎、結石、梗阻、神經源性膀胱、膀胱外翻等原發病有關。其最典型的症狀是膀胱刺激征即尿頻、尿急、尿痛，甚至有急迫性尿失禁，可以有血尿和膿尿。西醫對於此病尚無滿意的治療手段。根據其症狀表現，仍按中醫“淋證”進行辨證施治。濕熱邪毒久結下焦，傷及於腎，“諸淋者，腎虛膀胱熱故也”，故犯尿頻急症，腎虛腰腑失養則為腰痛。先擬滋陰清熱、益腎化氣之方，連服10劑，腎氣漸充，濕熱漸去，病情放緩。然因病程長久，熱毒損傷脾胃，氣虛日久，而致小腹墜脹之氣虛下陷症狀明顯，遂改方為補中益氣湯加減，健其中焦，升其下陷。隨後腰背發涼加二仙（淫羊藿、仙茅）以溫陽化氣，舌質暗紅，久病致瘀，加丹參、赤芍以活血調氣，但守益氣升提之法，終究諸症消失殆盡，病獲痊愈，可喜！
案 三
巴某，女，42歲，2005年11月29日初診。
患者尿急尿頻半年，2005年8月10日在某醫院做尿培養為奇異變形杆菌生長。曾服中藥症狀不減，故來我門診求治。症見：尿熱、尿頻，腰痛不適，口幹欲飲，夜尿5～6次，雙下肢無水腫，舌質紅,
舌苔薄黃，脈沉細。尿檢：白細胞(＋)。既往有支原體感染史。中醫診為淋證，西醫診為泌尿係感染。此為腎水不足，陰虛內熱證，治宜養陰清熱化濁法。
生地黃15克 牡丹皮12克 麥 冬15克 石 斛15克
玄 參15克 丹 參20克 赤 芍15克 金銀花30克
蒲公英30克 黃 柏12克 枸杞子30克 益智仁30克
懷牛膝15克 甘 草6克 白花蛇舌草30克
2005年12月3日，上方服5付。口幹，口渴欲飲症狀減輕，尿頻，尿放免檢查在正常範圍，舌質稍紅，舌苔薄黃，脈沉細。上方略有加減。
生地黃15克 牡丹皮12克 麥 冬15克 石 斛15克
玄 參15克 天花粉30克 知 母12克 山茱萸20克
枸杞子30克 益智仁30克 桑螵蛸20克 烏 藥10克