第九節 哮鳴
【概
述】哮鳴是以呼吸急促困難，喉中發出哮鳴如哨鳴音為特征的症狀。因為哮必兼喘，所以一般也稱為哮喘，但喘未必兼哮，故哮與喘仍應區分。本症《素問》中稱“喘鳴”；《金匱要略》雲“喉中水雞聲”
；《諸病源候論》則名為“呷嗽”，直至元朱丹溪才明確稱之為“哮”；以後則有哮喘、哮吼、吼喘等名。本症多因素有痰飲內伏於肺，複加外感、飲食、情誌、勞倦及某些過敏因素等引動伏邪，以致痰氣搏結阻於氣道，肺氣上逆而成。
【臨床表現】寒飲阻肺特征為遇寒而發，胸膈滿悶，痰白而粘，或清稀多沫，麵色晦滯而青，口不渴或渴喜熱飲，舌苔白滑，脈象浮緊，或兼見惡寒，發熱，無汗，頭身疼痛等表證。痰熱阻肺特征為遇熱而發，聲高氣粗，煩悶不安，痰黃稠粘，咳吐不爽，麵紅自汗，口渴欲飲，舌質紅，苔黃膩，脈滑數，或兼見發熱，微惡風寒，頭痛等表證。寒熱錯雜特征為痰黃稠粘，或白粘難咳，胸悶心煩，兼見惡寒發熱，無汗，頭身疼痛，舌苔黃白，脈浮緊而數。肝氣犯肺哮鳴發作與情誌有關，並有胸滿脅痛，或月經前發病等特征。陽氣虛哮鳴特征為氣短難續，動則尤甚，麵白汗出，形寒肢冷，舌質胖嫩，色淡白或淡紫，脈沉弱無力。陰虛痰阻哮鳴特征為痰粘而少，形瘦咽幹，虛煩盜汗，手足心熱，舌紅少津，舌苔薄黃，脈象細數。
【鑒別診斷】寒飲阻肺與痰熱阻肺：寒飲阻肺痰色白而粘，或清稀多沫；而痰熱阻肺痰色黃稠粘，咳吐不爽。從全身症狀鑒別，寒飲阻肺哮鳴出現麵色晦滯而青，口不渴，或渴喜熱飲等寒象，兼表證以惡寒為主；而痰熱阻肺哮鳴出現麵紅自汗，口渴欲飲，舌紅苔黃等熱象，兼表證以發熱為主。寒熱錯雜哮鳴俗稱“寒包火”，既有痰黃稠粘，或痰白粘難咳，胸中煩熱之痰熱證，又有惡寒發熱，無汗，頭身疼痛之表寒證，即表寒裏熱證。
陽氣虛痰阻與陰虛痰阻：前者多見麵白汗出，畏寒肢冷，口淡不渴，氣短難續，動則尤甚，尿清便溏，舌質淡白胖嫩，或淡紫，脈沉弱無力等陽虛內寒之證，後者多見形瘦咽幹，潮熱盜汗，五心煩熱，午後顴紅，舌紅少津，脈象細數等陰虛之證；陽虛者痰多色白清稀，陰虛者痰粘量少。
寒飲阻肺與陽氣虛痰阻：二者咳痰均見色白清稀，全身有明顯寒象，但寒飲阻肺哮鳴無明顯氣虛表現；而陽氣虛痰阻哮鳴則有氣短難續，倦怠乏力，自汗，動則諸症加重，舌質淡胖，脈沉弱無力等氣虛表現。
痰熱阻肺與陰虛痰阻：二者均見咳痰粘稠，全身有明顯熱象，但一為實熱，一為虛熱，需要辨別。痰熱阻肺無明顯陰血不足表現；而陰虛痰阻則有形瘦咽幹，潮熱盜汗，五心煩熱，顴紅，舌紅少津，脈象細數等陰虛內熱之征。
【辨證思路】辨病位：哮喘的病位主要在肺和氣道，但與五髒皆相關。如哮喘反複發作，伴有納呆、脘腹脹滿、便溏，病位關脾；哮喘發作與情誌有關，並有胸滿脅痛，或月經前發病，病位在肝；哮喘日久不愈，伴有腰膝酸軟、動則喘甚，病位關腎；哮喘喘甚，伴口渴便秘腹脹，病關大腸。
2.辨病性：新病哮喘，氣粗聲高，呼吸深長，呼出為快，脈象有力者，病性屬實；久病哮喘，氣怯聲低，呼吸短促難續，吸氣不利，脈細者，病性屬虛；咳痰清稀或色白而如泡沫，口不渴，遇寒涼而發，背寒冷如掌大者，病性為寒；咳痰色黃或粘，排出不利，煩悶不安，口渴喜飲，便秘者病性為熱。
第十節 咳血
【概
述】咳血是指咳嗽而出血，痰中帶血絲，或痰血相兼。若痰少而血多，或大量咳吐鮮血，則稱咯血。本症因肺絡損傷，血溢脈外，經氣道咳嗽而出。外感火、熱、燥邪，風邪、疫毒之邪；內傷七情，氣鬱化火；房勞過度，耗傷腎陰，陰精虧損，虛火內熾等均可損傷肺絡；飲食勞倦失宜可傷及脾氣，脾虛統攝無權，可致血溢脈外；以上多種原因均可誘發和加重本病。
咯血應與吐血區別。吐血病位在胃而不在肺，血由胃而來，經嘔吐而出，發病前常伴有惡心嘔吐、腹痛、胃痛等先兆症狀，嘔吐物中常伴有食物殘渣，大便色黑，與咯血血從呼吸道而來實有別。
【臨床表現】風熱犯肺咳血發病急，咳痰帶血，血色鮮紅，咳痰色黃，伴發熱，咽癢，頭暈頭痛，胸痛，或鼻燥口渴，舌苔薄黃，脈象浮數。風寒犯肺，初起惡寒發熱，咳嗽痰稀，漸至咳嗽不已，痰中帶血，血量一般較少。肺熱壅盛特征為咳痰色黃帶血，咯血量多，血色鮮紅，口渴，咽痛，多伴有發熱，舌質紅苔黃，脈弦滑數。痰熱壅肺特征為咯（咳）血量多，血色鮮紅或夾有黃痰，或膿痰腥臭，心煩口渴，舌紅苔黃膩，脈滑數。肝火犯肺特征為咳嗆氣逆，咯痰色黃帶血，血色鮮紅，量較多或純血無痰，脅痛善怒，麵赤口苦，舌紅苔黃，脈弦數。瘀阻肺絡特征為咳痰帶血或吐血沫，心悸，咳逆倚息不得臥，胸悶刺痛，口唇青紫，麵色晦滯，目眶黧黑，舌質紫暗或有淤斑，脈沉澀或弦遲結代。脾肺氣虛特征為咳血久延不愈，血量較少，血色暗淡，咳嗽痰白，麵色蒼白，畏冷，神倦肢乏，心悸氣短，聲細懶言，納少無味，大便溏，舌淡苔薄白，脈沉細弱。陰虛火旺特征為幹咳少痰或痰粘難以排出，咯血鮮紅，血多痰少，反複咯血不已，並見午後顴紅，低熱心煩，手足心熱，咽幹欲飲，盜汗乏力，或有遺精多夢，或有陰股間熱，腰脊痛，舌質紅，少苔或無苔，脈細數，兩尺脈無力。
【鑒別診斷】風熱犯肺、肺熱壅盛與肝火犯肺：均見咳血血色鮮紅，但風熱犯肺咳血起病較急，伴惡寒發熱，咽癢，脈浮等表證；肺熱壅盛咯血量多，兼咽痛、口渴、發熱、痰黃等症；若出現急躁易怒，胸脅引痛，口苦，則為肝火內盛。
肺熱壅盛與陰虛火旺：均見咯血血色鮮紅，但陰虛火旺為虛火，表現為低熱、手足心熱等，且多在午後發熱；肺熱壅盛為實火，熱勢高，見煩渴便秘；實火舌紅苔黃，虛火舌紅無苔；實火脈弦數有力，虛火脈細數無力，尤以兩尺脈不足為腎火特征。此外，肺陰虛為主者僅有咳嗽氣短，咽幹，午後潮熱，五心煩熱，盜汗等表現；若兼腎陰不足則有遺精多夢，腰脊痛等症；腎陰嚴重不足者可有陰股間熱，盜汗亦以兩大腿內側為著。
脾肺氣虛與陰虛火旺：二者皆屬虛證，但前者咳血為氣不攝血，血量少而色暗淡；後者咳血為虛火灼傷肺絡，血量較多而色鮮紅。
【辨證思路】辨病位：咳血的病位在肺，但與肝、脾、腎等髒密切相關。咳血鮮紅，伴脅痛善怒，病在肝肺；咳血色淡，伴神疲乏力，納差便溏，病在脾；咳血日久，伴腰膝酸軟耳鳴，病在腎。
辨病性：急性咳血多為實證，慢性咳血多為虛證；熱證多見咳血鮮紅，寒證多見咳血暗淡，瘀血阻滯則見咳血紫黑成塊。
第十一節 嘔吐
【概
述】嘔吐是指胃失和降，氣逆於上，使胃中食物、痰涎等由口中吐出的症狀。多有驟感寒涼，暴傷飲食，勞倦過度及情誌刺激等誘發因素，或有服用化學製品、藥物、誤食毒物史。由於邪氣犯胃，或因胃氣虛弱，以致胃氣失於和降，氣逆於上而成。除胃腑本身病變外，其他髒腑病變（如脾、肝、大腸等）亦可影響胃氣和降而致嘔吐。
嘔、吐、幹嘔均為胃氣上逆所出現的症狀。《內經》、《傷寒論》、《金匱要略》等將三者清楚分辨。一般認為嘔為聲物兼出，吐為物出而無聲，幹嘔與噦，皆聲出而無物也。故言吐者，有吐涎、吐濁唾（即痰）、吐酸水、吐苦水等，均不必有嘔聲；若言嘔者，必聲物俱出，而後世嘔吐並稱者，亦即古謂之嘔，多指嘔吐出胃中食物而言。嘔吐與惡心二者臨床上往往並見，惡心可能是嘔吐的早期症狀，嘔吐多兼有惡心，但惡心者，卻未必嘔吐。
【臨床表現】外邪犯胃特征是起病較急，突然嘔吐，感受風寒者伴惡寒頭痛，身痛；寒邪犯胃常兼胃痛；感受暑濕者兼見胸脘痞滿，苔黃膩；感受暑熱者嘔吐可呈噴射狀並見壯熱頭痛，脈洪數，舌紅苔黃；感受穢濁者嘔吐頻繁，胸脘痞滿，苔垢膩。食滯胃脘特征為嘔吐酸腐，厭食脘脹，惡聞食臭，吐後反快。肝胃不和特征是情誌刺激誘發嘔吐，病隨情緒變化而時輕時重，時作時止，嘔吐吞酸，噯氣胸悶，脅脘作痛，煩躁易怒，口苦咽幹，脈弦。胃熱上湧特征是食入即吐，嘔吐酸苦，脘腹脹痛拒按，大便燥結，舌紅，苔黃，脈滑數。少陽邪熱犯胃特征為心煩喜嘔，默默不欲飲食。胸脅苦滿，往來寒熱，口苦，咽幹，目眩；苔薄白或薄黃，脈弦。飲停於胃特征為嘔吐清水，飲食不下，心下痞滿，不渴，苔白滑或白膩，脈弦滑。脾失健運、飲停氣逆特征為嘔吐清水，口渴思水，飲後又嘔，苔白滑或白膩。痰飲中阻證的特征為嘔吐痰飲涎沫，頭暈心悸，苔白滑膩。
脾胃虛寒證的特征是飲食稍涼則吐清水或食物，脘腹冷痛，喜熱喜按，神疲乏力，口幹不欲飲或喜熱飲，舌淡。胃陰不足證的特征為反複發作，嘔吐時作，量少或酸或苦，胃脘嘈雜，饑不欲食，舌紅少津。脾胃虛寒，津氣兩虧特征為嘔吐勢緩日久，食入難化，朝食暮吐，暮食朝吐，宿穀不化，吐出不消化食物，而無酸腐臭味。神疲乏力，大便燥結，舌質淡，苔薄白，脈虛弱。胃熱脾寒特征為食入即吐，口渴、口臭，下利便溏，腹脹腹痛，喜暖喜按，食少無力。
【鑒別診斷】外邪幹胃嘔吐：外感寒邪者，如《傷寒論 ·
辨太陽病脈證並治》所雲：“或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊”；暑濕嘔吐必兼脘腹痞悶，納呆，身重，肢困，或口中甜膩，或大便溏泄，舌苔膩等症狀。
胃寒嘔吐實與虛證：脾胃虛寒發病緩，病程較長，遇寒則劇，得暖則緩，吐出物量不多，胃脘痞悶或隱隱作痛，食欲減退，噯氣，形瘦畏寒，肢困，神疲氣短乏力，大便溏泄，舌淡，脈弱。暴食生冷，寒邪犯胃者，其發病急，病程短，胃脘疼痛劇烈，嘔吐亦劇，以吐出為快，其他兼症較少。
胃熱嘔吐與胃陰虛嘔吐，兩證均可見嘔吐酸苦，口渴。但胃熱嘔吐起病較急，嘔吐量較多，伴有吞酸噯腐，口渴口臭，脘悶腹脹，便秘，苔黃等胃熱表現；胃陰虛嘔吐病程較久，嘔吐量較少，伴饑不欲飲，舌紅少津等症狀。
傷食嘔吐與肝胃不和嘔吐：傷食嘔吐發病急，嘔吐而厭食，嘔吐酸腐，以吐出為快，多有暴飲暴食或進食不潔之食物的病史；肝胃不和嘔吐病程較長，嘔吐惡心頻頻，但症狀不甚劇烈，兼有胸悶脘痞，脅痛口苦等，若情緒波動時，則嘔吐症狀加重。
飲停於胃與脾失健運、飲停氣逆：均為停飲嘔吐，但前者病位主要在胃；病機重在胃失和降，臨床嘔而不渴；後者病位在脾胃；病機重在脾虛失運，津不四布，飲阻氣逆；臨床嘔渴並見。
【辨證思路】病位：嘔吐病位在胃，與脾、肝密切聯係。在胃可見脘腹脹滿，噯氣厭食，嘔吐酸腐，胃脘疼痛而吐後反快，大便臭穢；或幹嘔，饑不思食，口燥咽幹，胃脘嘈雜感，苔黃膩或苔少，脈滑實或細；在脾可見嘔吐痰涎，脘腹痞滿，食欲不振，大便溏薄，舌淡苔白膩或薄白，脈滑或細弱；在肝則見嘔吐吞酸，噯氣頻作，胸脅攻竄脹痛，口苦，多因情誌觸發，脈弦或弦細。
2.辨病性：根據嘔吐的聲音強弱、病勢急緩、 嘔吐物等辨病性虛實寒熱。
（1）辨虛實：一般暴病多實，久病多虛。實證嘔吐多發病急，病程較短，嘔吐聲
響量多，體壯脈盛；虛證嘔吐多發病緩，病程較長，嘔吐息微量少，僅為清水稀涎或不消化物，體虛脈弱。
（2）辨寒熱：寒證多見遇冷食涼則嘔吐，嘔吐物多較清稀，時發時止，脘腹冷痛，喜熱喜按，口不渴，或口幹不欲飲或喜熱飲，舌淡苔白，脈沉遲等；進食後較長時間發生嘔吐，吐出不消化食物，但無明顯酸腐臭味，為虛寒胃反；熱證多見食入即吐，嘔吐粘稠黃水，或酸或苦，吐後嘈雜，口渴喜冷飲，大便燥結，舌紅，苔黃，脈數。嘔吐呈噴射狀多為感受暑熱，熱擾神明，或頭顱損傷。
此外，還可結合病史、兼症等辨病因。如因寒滯者常兼胃痛；因食滯者多有飲食失宜病史，嘔吐酸腐，兼脘腹脹滿；肝胃不和兼見脹痛連及脅下；因外感者兼頭痛惡寒；吐後渴而欲飲，飲後又嘔，反複發作，多為氣化不行，水飲內停，胃氣上逆。
第十一節 腹瀉
【概
述】腹瀉是指糞便稀薄，大便次數增多，甚至瀉出如水樣便的臨床表現,是多種類似症狀的統稱。多因感受外邪，或飲食所傷，致脾失健運，大腸傳導失司、清濁混雜而下導致。
本症在古典醫籍中名目繁多，分類不一。《內經》有飧瀉、洞瀉、溏瀉、水瀉、濡瀉等名稱。《難經》則有胃瀉、大腸瀉、小腸瀉等名。在《傷寒論》、《金匱要略》二書中，將腹瀉稱為“利”或“下利”，腹瀉完穀不化者稱“下利清穀”，張仲景對痢疾也稱“下利”，為了與腹瀉下利區分，稱痢疾“下利膿血”、“熱利下重”等等。腹瀉和痢疾不同，雖然二者都是糞便稀薄，大便次數增多，但痢疾便帶膿血，伴腹痛、裏急後重（古稱滯下）。
【臨床表現】寒濕困脾特征為大便清稀或如水樣，不甚穢臭，腹痛腸鳴，喜溫喜按，脘腹脹滿，不思飲食，肢體沉重困倦，苔白膩，脈濡或緩。大腸濕熱多起病較急，特征為腹痛即瀉，瀉下急迫，瀉出水便或帶粘液，糞色黃褐穢臭，肛門灼熱，可伴有發熱。舌紅，苔黃膩，脈濡數。食滯腸胃特征為腹滿脹痛，糞便稠粘或糞水雜下，穢臭難聞，瀉後痛減，納呆厭食，胸脘脹悶，痞塞不舒，噯腐吞酸。舌苔垢或厚膩，脈滑。熱結旁流特點是多先有閉結而續得下利，腹脹腹痛拒按，大便瀉下黃臭稀水或純青稀水而穢臭，有時帶幹結糞球，澀滯不爽，繞臍疼痛。肝氣鬱滯每因情誌不暢而發，腹痛腸鳴泄瀉，瀉後痛緩，兩脅脹悶或竄痛，脈弦。肝鬱脾虛腹瀉則瀉下挾有未完全消化的食物，同時有食欲不振等症，瀉後痛不減或有所加重，舌質淡紅苔白。腸熱兼表證特征為下利不止，利下臭穢粘稠，肛門灼熱，小便黃赤，喘而汗出，兼寒熱表證，舌紅，苔黃，脈數。熱迫大腸證候特征為下利，肛門灼熱，或下利不爽，腹痛，發熱，口苦，或見嘔吐。