第1卷 第十章 症狀辨證
第一節 發熱
【概
述】發熱，是病人體溫升高，或體溫正常而病人全身或局部有發熱的感覺。發熱可分為外感發熱和內傷發熱。外感發熱是由感受外邪所引起，而內傷發熱是由氣血陰精虧虛、髒腑功能失調所致。
【臨床表現】
1.發熱惡寒：指發熱與惡寒同時並見。這種熱型是邪在表的表現，多見於傷寒或溫病之初。若伴身疼腰痛，骨節疼痛，無汗而喘，脈浮緊等證，則為衛陽被遏，營陰鬱滯，太陽經氣運行不暢的太陽傷寒表實證。若伴汗出、惡寒（惡風）、脈緩等證，則為衛失固密，營陰外泄的太陽中風表虛證。若發熱惡寒呈陣發性發作，則多為表鬱輕證。若發熱重，惡寒輕，伴見口渴，咳嗽，咽痛，苔薄白舌邊尖紅，脈浮數，則為溫病邪在肺衛之征。
2.往來寒熱：指發熱和惡寒交替出現，定時或者不定時發作。在傷寒病中，為熱鬱半表半裏，少陽樞機不利的表現。在溫病中，多為濕熱穢濁鬱閉膜原之象。邪鬱少陽，多伴見胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽幹，目眩，脈弦等證。濕熱穢濁鬱閉膜原，則惡寒與發熱此起彼伏，連綿不斷，其寒熱之勢多呈惡寒重而熱象相對較不顯著，並伴有胸悶納差，大便稀溏，舌苔厚膩，脈象濡數等證。
3.壯熱：指熱勢熾盛，通體皆熱，不惡寒，但惡熱，為邪入陽明氣分，邪正劇爭，裏熱蒸騰之象。傷寒由表入裏，陽明熱盛和溫病邪入氣分，均可見到此種熱型。臨床多伴汗出、口渴、脈洪大等。
4.日晡潮熱：指發熱下午為甚。日晡即申時，相當於午後3～5時。在傷寒病中，日晡潮熱是熱結腸腑，陽明腑實證的標誌。在溫病中，多是熱入氣分，陽明熱結的征象。二者均可伴見便秘、舌紅苔焦黃等陽明腑實證。如潮熱伴見口幹而漱水不欲咽，少腹硬痛，舌見瘀斑或青紫，脈細澀，則屬溫病瘀熱蓄於下焦。如見午後低熱較著，手足心熱，心煩盜汗，舌紅而光，脈細數者，當屬陰虛而虛熱內生。
5.身熱不揚：指身熱稽留而熱象不顯。為濕溫病邪留氣分，濕重於熱，熱為濕遏，濕蘊熱蒸之征象。臨床多見於濕溫發熱，表現為下午熱勢稍盛，伴有汗出熱不解，口渴不甚，或者渴不欲飲，胸悶脘痞，身重納呆，苔白膩，脈濡緩或濡數等狀。
6.發熱夜甚：指發熱入夜更甚，為溫病熱灼營陰之征象。
7.夜熱早涼：指至夜發熱，天明時熱退身涼，多伴見熱退無汗。為溫病後期，餘邪留於陰分之征象。
8.低熱：指溫病後期熱勢低微，手足心熱甚於手足背，為溫病後期陰傷虛熱之征象。如兼見口渴欲飲，不欲飲食，舌絳光亮無苔者，為胃陰大傷，虛熱內生；如兼見手足心熱甚於手足背，舌質枯萎者，為肝腎陰虛，邪少虛多之證。
9.厥熱勝複：指手足厥冷與發熱交替出現的一種熱型，見於傷寒厥陰病。一般手足厥冷和下利同時出現，為陰寒內盛的征象，發熱則手足厥冷和下利停止，為陽氣恢複的表現，因此稱之為厥熱勝複。張仲景一般用厥冷（下利）和發熱的先後以及二者出現的日數來判斷預後。先厥後發熱，為陽氣來複，病情好轉；先熱後厥利，為陽不勝陰，病情加重。日數多者為勝，厥多熱少，陰氣勝，其病為進；厥熱相等，其病為愈；發熱不止，為陽複太過。
10.短暫熱：見於傷寒病除中證。表現為本不能飲食，惡寒蜷臥，而突然能食，身體發熱，但發熱持續短暫，很快消失。此為胃氣欲絕的危重之證。
11.虛勞發熱：氣虛發熱常在勞累後發生或加劇，熱勢或高或低，頭暈乏力，氣短懶言，自汗，易於感冒，食後便溏，舌質淡，苔薄白，脈弱而數。血虛多為低熱，常伴有頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，麵色少華，唇甲色淡，舌質淡，脈細弱。
12.瘀血發熱：指溫邪深入血分，引起耗血動血，瘀熱互結所出現的症候類型。其主要臨床表現為：身熱夜甚，燥擾不安，或神昏譫狂，吐血，便血，尿血，斑疹密布，舌質深絳，脈細澀。
13.真寒假熱：指陰盛於內，陽氣浮越在外的症候，多見於傷寒少陰病。其發熱體溫多不高，持續時間不會太長，主要臨床表現有自覺發熱，麵紅如妝，有陣發烘熱，常伴有四肢逆冷，身困倦怠，下利清穀，小便色白，脈微欲絕，或浮大無根。
【鑒別診斷】1.傷寒發熱與溫病發熱：發熱是感受外邪後，機體對病邪的一種全身性的反應，為正氣抗邪，邪正相爭的表現。外感發熱包括傷寒發熱和溫病發熱兩大類，傷寒發熱係感受風寒之邪或寒邪化熱所致，多見於三陽病階段；溫病發熱，為感受溫熱病邪所致，可見於溫病發展過程的各個階段。二者同屬感受外邪所致，然由於感邪不一，傳變不同，故各有特點，臨床應詳加區別。溫病發熱，一般體溫較高，按照衛氣營血及後期的不同階段有不同的熱型。傷寒發熱，按六經規律傳變，一般多見於三陽病階段，也可見於少陰和厥陰病階段，但見於陰經的發熱有真熱和假熱的不同。在臨床上，不同的熱型，不同的伴見症狀，其病機及證候也各不相同。
2.外感發熱與內傷發熱：外感發熱多表現為高熱，外邪不除則發熱不退，發熱初期常伴惡寒，其寒雖得衣被而不減，常兼有頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等症。而內傷發熱以低熱為多見，或僅自覺發熱，且多感手足心熱。其熱時作時止，或發無定時，大多發熱而不惡寒，或雖感怯冷但得衣被則減，兼見頭暈、神倦、自汗盜汗、脈弱無力等症。
【辨證思路】臨床辨外感發熱所屬的證候，主要運用八綱辨證、六經辨證、衛氣營血辨證與三焦辨證的方法。
1.辨表裏：發熱伴有惡寒或微惡風寒，多屬表證。若發熱惡寒並見，伴身疼腰痛，骨節疼痛，無汗而喘，脈浮緊等證，則為衛陽被遏，營陰鬱滯，太陽經氣運行不暢的太陽傷寒表實證。若證見發熱、汗出、惡寒（惡風）、脈緩等證，則為衛失固密，營陰外泄的太陽中風表虛證。若發熱惡寒呈陣發性發作，則為表鬱輕證。若發熱重，惡寒輕，伴見口渴，咳嗽，咽痛，苔薄白舌邊尖紅，脈浮數，則為溫病邪在肺衛。若證見壯熱不惡寒，反惡熱，大汗出，脈洪大有力，口渴引飲，則為裏熱熾盛。若見日晡潮熱，伴便秘、舌紅苔焦黃等證，則為陽明腑實證。
2.辨虛實：發熱伴有惡寒，或壯熱不惡寒，或往來寒熱，或日晡潮熱，或身熱不揚，則多屬實證。若見夜熱早涼，或低熱，或短暫熱則多屬虛證。
3.辨真假：發熱伴手足厥冷，麵紅如妝，下利清穀，小便清長，脈微欲絕等證，則為陰盛於內，陽氣浮越在外的假熱證候。若發熱伴手足厥冷，煩渴冷飲，咽幹，口臭，小便短赤，大便燥結，舌紅苔黃，脈沉數有力等證則為陽盛於內，格陰於外的假寒證。
第二節 惡寒
惡寒，指病人有寒冷的感覺，是病人的一種自覺症狀。在外感病中，惡寒（惡風）主要見於傷寒病，而溫病初起也可以見到惡寒。傷寒六經病惡寒包括惡寒發熱的太陽病、寒熱往來的少陽病、短暫惡寒的陽明病和但惡寒的三陰病。溫病初起的惡寒，多為微惡風寒或憎寒壯熱同見。
【臨床表現】
1.惡寒發熱：指惡寒與發熱同時並見。這種惡寒是邪在表的表現，正如古人所說“有一分惡寒，便有一分表證”。見於傷寒，則屬於病在太陽之經，為風寒之邪襲於太陽經脈，衛陽不能溫煦肌表所致。見於溫病，為邪在肺衛之征象，溫邪初襲衛分，衛氣被鬱，開合失司，可見惡寒。
2.寒熱往來：指惡寒和發熱交替出現，定時或者不定時發作。在傷寒病中，為熱鬱半表半裏，少陽樞機不利的表現。在溫病中，多為濕熱穢濁鬱閉膜原之象。邪鬱少陽，多伴見胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽幹，目眩，脈弦等症。濕熱穢濁鬱閉膜原，則惡寒與發熱此起彼伏，連綿不斷，其寒熱之勢多呈惡寒重而熱象相對較不顯著，並伴有胸悶納差，大便稀溏，舌苔厚膩，脈象濡數等證。
3.短暫惡寒：短暫惡寒多見於傷寒的陽明病，是由邪氣襲於陽明經表，陽明之氣一時不能伸展，也可以見到惡寒的表現。但此種惡寒為時短暫，程度輕微，可以自罷，與其他六經的惡寒截然不同。
4.但惡寒：但惡寒是指惡寒而不伴有發熱的情況，多見於傷寒的三陰病。三陰病多為陰盛陽虛之證，陰盛於內，陽氣虛而不能抗邪，故惡寒而不發熱。
5.但背惡寒：是指後背局部有惡寒感覺。在傷寒病中，一是見於陽明經證，由於汗出過多，肌腠疏鬆，不耐邪侵；二是見於少陰陽虛寒濕證，背為督脈循行部位，陽虛而寒濕凝滯，督脈先受影響，故背惡寒。前者惡寒程度輕，稱之為背微惡寒，後者惡寒程度重，稱之為背惡寒。
6.寒戰：是指寒栗而戰，多見於溫病邪氣留戀氣分，邪正相持，正氣奮起鼓邪外出，或者見於傷寒少陽病小柴胡湯證誤下之後，柴胡湯證不罷，複與小柴胡湯，正氣得藥物之助，奮起抗邪外出。寒戰之後，繼之發熱汗出，熱退脈靜身涼，則為正能勝邪，病情向愈，若正不勝邪，亦可見寒戰之後不能汗出，出現膚冷，煩躁不安，脈象急疾，則預後不良。