第二部分 特殊妊娠、分娩護理
一、妊娠合並症護理
（一）妊娠合並糖尿病
230．妊娠合並糖尿病的特點是什麼
妊娠合並糖尿病包括妊娠前已有糖尿病和妊娠後才發生或首次發現的糖尿病兩種情況，後者即妊娠期糖尿病（GDM）。由於孕婦體內的腎上腺皮質激素及甲狀腺激素增多，胎盤分泌的胎盤泌乳素、雌激素、孕激素等均能對抗胰島素，使妊娠後期血中胰島素的含量高於非孕期，致使妊娠期易出現糖尿病，但產後可迅速恢複，其中有少數發展為顯性糖尿病。
妊娠合並糖尿病，輕者無明顯症狀，重者出現“三多一少”即：多飲、多尿、多食及體重減輕，也可出現體重驟增、明顯肥胖。可出現皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢症狀。低血糖和高血糖症狀有麵色蒼白、心悸、大汗、饑餓感明顯、呼吸有爛蘋果味，視物模糊等，重症時可出現酮症酸中毒伴昏迷。
231．如何早期發現妊娠合並糖尿病
（1）有糖尿病史者或有糖尿病家族史者，妊娠時應到醫院進行相關的檢查和谘詢。
（2）產前檢查：做好產前檢查是早期發現妊娠合並糖尿病的重要方法之一。其中孕24～28周進行的50g糖篩查試驗是篩檢孕期糖尿病的常用檢查，有高危因素的應在孕早期進行50g糖篩查試驗。
（3）有不明原因的死胎、死產、巨大兒、畸形兒等分娩史者，再次妊娠時應該引起重視，孕早期即應建立孕產婦保健手冊，進行相關檢查。
232．妊娠合並糖尿病有哪些危害
孕期糖尿病包括妊娠期糖尿病和妊娠合並糖尿病兩類。糖尿病對妊娠有明顯影響，早孕期孕婦高血糖可使胎兒畸形率增加、自然流產增多；中晚孕期高血糖，可通過胎盤引起胎兒高血糖，繼而發生胎兒高胰島素血症，導致胎兒過度增長，成為巨大胎兒；妊娠晚期高血糖，胎兒易發生缺氧，嚴重者胎死宮內。同時，妊娠本身可使糖尿病病情加重，不及時治療易發生酮症，嚴重者可發展成酸中毒甚至昏迷。妊娠並發症如妊娠高血壓的發生率增加4～6倍，並易發生羊水過多；糖尿病孕婦早孕期發生酮症酸中毒，將影響胚胎發育，導致胎兒畸形的發生，中晚期並發此症，將加重胎兒缺氧，嚴重者發生胎兒死亡。新生兒易患呼吸窘迫綜合征、低血糖、低血鈣、低血鎂、新生兒紅細胞增多症等並發症，新生兒死亡率高。
233．孕婦患糖尿病，胎兒會受影響嗎
胎兒主要靠孕婦血中的葡萄糖等營養物質生活，患糖尿病的孕婦血液中含糖量很高，造成胎兒營養很好，長得又大又胖，體重常常超過4kg。胎兒為了調節孕婦體內的高血糖，自己體內生成了很多降血糖的胰島素，出生後，媽媽所供應的血糖中斷了，新生兒體內的高胰島素血症就容易引起低血糖。嚴重而持久的低血糖可能損傷新生兒的大腦，使之智力減退。同時，這類胎兒容易宮內死亡，產婦分娩的時候也比較困難，常造成產傷。
因此，糖尿病孕婦容易生巨大兒，新生兒易低血糖、低血鈣、呼吸困難及合並各種先天畸形。預防措施包括妊娠期合理用藥，嚴格按食譜控製飲食，定期檢查血糖和尿糖，尤其是妊娠後期，最好每3～7天去醫院做一次檢查。新生兒出生後，應監測血糖，早喂糖水，並密切觀察新生兒的情況，如精神不好、呼吸過快、麵色發青、抽搐等，應及時治療處理。
如果孕前糖尿病較重或藥物控製血糖水平不理想，最好暫時不要懷孕，否則胎兒容易患各種疾病，甚至造成終身殘疾。
234．妊娠合並糖尿病預防感染的措施有哪些
（1）保持環境清潔，室內通風每日2次，每次30分鍾。注意保暖，預防上呼吸道感染。
（2）保持床單及衣褲清潔，幹燥，室內溫度適宜。
（3）注意保持口腔、皮膚的衛生。如有皮膚瘙癢，勿抓傷，以免感染。
（4）每日溫開水洗外陰2次，並勤換內衣褲。
（5）因抵抗力低，極易受細菌或真菌感染。
（6）分娩時應嚴格執行無菌操作。
（7）每日注意體溫的監測，同時觀察子宮的複舊、惡露的量與性狀、會陰傷口情況。
（8）保持皮膚幹燥，指導母乳喂養的方法，注重乳房的護理，防止乳腺炎的發生。
235．胰島素治療中預防低血糖、酮症酸中毒的護理措施
（1）指導孕婦正確掌握胰島素的注射方法和藥物作用的高峰時間，自覺配合飲食及運動療法。
（2）指導孕婦精確計算胰島素的用量，應於就餐前15分鍾皮下注射。
（3）教會孕婦自覺進行血糖或尿糖監測，產程中補液護理應按每4～5g糖加1個單位胰島素的比例，以後根據監測的血糖情況，及時調整胰島素用量，預防低血糖症。產後注意及時按醫囑調整胰島素用量。
（4）用藥期間應注意觀察，預防低血糖或酮症酸中毒的發生。測體重時應保持空腹，並排空大便。
236．糖尿病孕婦應怎樣選擇分娩方式
正常情況下胎兒頭圍是身體最寬大的部分，頭部娩出後，其他部位均順利娩出，糖尿病孕婦的胎兒較一般孕婦的胎兒生長發育得快，體重多超過4kg，而且皮下脂肪多，肥胖，肩圍寬大，超過頭圍，所以糖尿病患者的胎兒容易發生肩難產，即胎頭娩出後，寬大的肩部卡在骨盆內不易娩出，可造成胎兒窒息、鎖骨骨折，甚至死亡。同時孕婦也有產道撕裂和產後出血等危險情況。但是，如果在孕期及早治療的話，胎兒的發育也可以正常，所以，糖尿病孕婦的分娩方式要根據具體情況而定。
如果孕婦沒有合並高血壓等異常情況，且胎兒的發育良好，沒有缺氧等異常，孕婦骨盆正常，糖尿病病情穩定，即可以選擇陰道分娩，但產程中需要加強觀察、監護，以防母嬰發生意外。
237．妊娠合並糖尿病的孕婦如選擇自然分娩，產時應做好哪些準備
妊娠合並糖尿病的孕婦如選擇自然分娩，分娩過程中血糖波動較大，可按每4g葡萄糖加1U胰島素的比例進行輸液，監測血糖和尿酮體，注意勿使血糖低於5.6mmol/L，以免發生低血糖。產時還應注意觀察胎心率，如有胎兒窘迫或產程進展緩慢，應行剖宮產。
238．應用胰島素後發生低血糖的急救措施有哪些
胰島素過量會導致低血糖。對輕度低血糖者，及時給予口服葡萄糖水；低血糖症狀較重者，應立即補充葡萄糖，靜脈注射50%葡萄糖注射液40～60ml，並繼續靜脈滴注10%葡萄糖注射液，直至胰島素的作用完全消失；如血糖過低且持續過久，導致低血糖休克，靜脈注射高滲葡萄糖溶液後仍不能清醒者，可及時輸新鮮血，同時肌內注射維生素B1及維生素B6 ；嚴重低血糖出現昏迷抽搐者，可皮下注射腎上腺素0.5mg。
239．妊娠期合並糖尿病患者的飲食分配和餐次應怎樣安排
妊娠期合並糖尿病患者每日糖類占總熱能的40％～65％，蛋白質占總熱能的12％～20％，脂肪總量占總熱能的35%～40%。將計算好的熱量及營養成分轉化為食譜，堅持少食多餐，定時、定量進食，至少保證三餐，早、中、晚餐能量按25%、40%、35%的比例分配，或三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5。對於產後血糖高者宜一日4～5餐。此外，為了減少低血糖發生，哺乳期的母親應定時、定量進食糖類，在喂乳之前適量進食，有助於預防低血糖的發生。肥胖者、使用胰島素者酌情加餐不加量。
240．妊娠合並糖尿病患者怎樣選擇食物
（1）可適量選用的食物有：米飯、饅頭、麵包、玉米、燕麥、蕎麥等糧穀類；綠豆、赤豆、黑豆、蠶豆、黃豆等豆類及製品；鮮奶、酸奶、奶酪；魚、蝦、瘦肉、禽肉、蛋；鮮果、土豆、山藥、南瓜、花生、核桃、瓜子、腰果等有助於調節血糖。
（2）可基本隨意選擇的食物：包括含糖在30%以下的綠葉蔬菜、瓜茄類，不含脂肪的湯、茶、飲用水。
（3）補給充足維生素，以維持產婦的自身健康，促進乳汁分泌，保證供給嬰兒的營養成分穩定，滿足嬰兒的需要。乳母每日微量維生素的推薦攝入量為維生素A1 200～3 000μg，維生素D 10～15μg，維生素E 3mg，維生素C 130～1 000μg。
（4）微量元素主要是鋅、鉻、硒、釩、鈣等。為了保證乳汁中鈣含量的穩定及母體鈣的平衡，母乳膳食鈣參考攝入量為每天1 200～2 000mg，可以預防骨質疏鬆、嬰兒佝僂病。由於哺乳期對鐵的需要量增高，食物中鐵的利用率低，適宜攝入量每天25～50mg。
（5）產婦在產褥期如果血糖平穩，可適當飲用高營養的湯水、粥類食物，如牛奶、雞湯、魚湯、排骨湯等，以保證有足夠的乳汁，但需加強血糖的監測。
（二）妊娠合並心髒病
241．妊娠、分娩對心髒病有何影響
（1）妊娠期：血容量增加30%～45%，至孕32～34周達高峰；心率增快，心排血量增加。子宮增大，膈肌上升使心髒向上向左移位和大血管扭曲，更易使心髒病孕婦發生心力衰竭。
（2）分娩期：心髒負擔進一步加重。
① 第一產程：宮縮能增加周圍循環阻力。
② 第二產程：除宮縮外，產婦屏氣用力，使周圍循環阻力和肺循環壓力增高，內髒血液湧向心髒。此期心髒負擔最重。
③ 第三產程：胎兒胎盤娩出後，血管內血液大量進入體循環，回心血量劇增。子宮迅速縮小，腹壓驟降，內髒血管擴張，大量血液流向內髒，回心血量又嚴重減少，易發生心力衰竭。
（3）產褥期：產後3天內，由於子宮縮複，大量血液進入體循環，加之產婦體內組織瀦留的大量液體回到體循環，血容量再度增加，也易引起心力衰竭。
242．心髒病對妊娠、分娩有何影響
心髒病不影響受孕。對心髒病變較輕，心功能Ⅰ-Ⅱ級，既往無心力衰竭病史亦無並發症者，可以妊娠，但需密切監護，適當治療。有下列情況者一般不宜妊娠：心髒病變較重，心功能Ⅲ級或以上者，既往有心力衰竭史，有肺動脈高壓，發紺型先心病，嚴重心律失常，活動性風濕熱，心髒病並發細菌性心內膜炎者。
孕期孕婦如心功能正常，大部分能順利地度過妊娠期，安全地分娩。但若不宜妊娠者一旦受孕或妊娠後有心功能不良者，則可因缺氧而導致流產、早產、死胎、胎兒發育遲緩和胎兒宮內窘迫的發生率大為增加，甚至胎死宮內。
243．妊娠合並心髒病孕婦的護理要點有哪些
（1）非孕期：根據病人心髒病的類型，病變程度，心功能等判斷是否適宜妊娠。
（2）妊娠期：定期產前檢查，加強健康教育，防止心力衰竭的發生。
（3）分娩期：第一產程，提供心理支持，減輕不適感，觀察母兒情況，嚴密觀察產程進展情況，預防感染。第二產程，行陰道助產術縮短產程，密切觀察母兒情況，做好新生兒搶救工作。第三產程，腹部壓沙袋，鎮靜休息，預防產後出血。
（4）產褥期：保證充足的休息，預防便秘、感染，合理喂養，預防心力衰竭。
244．妊娠合並心髒病常用藥物有哪些
（1）鎮靜藥物：地西泮、鹽酸呱替啶等。
（2）強心藥物：毛花苷C、去乙酰毛花苷等。
（3）血管擴張藥：硝酸甘油，硝酸異山梨酯等。
（4）利尿藥物：呋塞米，依他尼酸等。
245．使用洋地黃類藥物的主要不良反應有哪些
用藥過程中注意觀察不良反應，如心律失常，惡心、嘔吐、下腹痛、腹瀉、異常無力、軟弱等；視物模糊或“色視”，黃視、綠視等；中樞神經係統反應如精神抑鬱或錯亂。
246．洋地黃類藥物毒性反應的急救措施有哪些
出現洋地黃中毒反應時，應立即停藥。給予氯化鉀靜脈滴注有助於消除異位心律，但應注意滴數；給予利多卡因50～100mg加入葡萄糖注射液中靜脈滴注，消除室性心律失常，必要時可重複給藥；給予阿托品0.5～2mg皮下或靜脈注射糾正緩慢性心律失常；心動過緩或完全房室傳導阻滯有發生阿-斯綜合征可能時，可植入臨時起搏器，應用異丙腎上腺素提高緩慢的心率。
247．妊娠合並心髒病的孕婦在產前、產時、產後的哪些階段應特別注意預防心力衰竭
在妊娠32～34周、分娩期及產褥期的最初3天內，因心髒負擔加重，是患有心髒病孕婦最危險的時期，極易發生心力衰竭，應倍加注意。
248．怎樣預防孕婦發生心力衰竭
（1）指導孕婦及家屬掌握妊娠合並心髒病的相關知識，包括如何自我照顧，限製活動程度。
（2）提供良好的支持係統，避免因過度勞累及精神壓力誘發心力衰竭。
（3）及時為家人提供信息，使其了解孕婦目前的身心狀況，妊娠的進展情況，監測胎兒的方法及產時、產後的治療護理方法，以減輕孕婦及家人的焦慮心理，以期安全度過妊娠期。
（4）嚴密觀察產程，防止心力衰竭發生。孕婦應左側臥位15°，上半身抬高30°，防止仰臥位低血壓綜合征發生。減少產婦體力消耗，縮短第二產程。
（5）預防產後出血，胎兒娩出後，下腹部用腹帶包紮，並放置沙袋壓迫，24小時後除去沙袋。輸血、輸液時，調整滴速，以免增加心髒額外負擔。
249．發生心力衰竭孕婦的護理要點有哪些
（1）取坐位，雙腿下垂。
（2）高流量麵罩吸氧或加壓給氧。
（3）嗎啡緩慢靜注，鎮靜，減少躁動。
（4）遵醫囑快速利尿，擴血管，應用強心藥等。
250．妊娠合並心髒病的飲食指導有哪些
（1）向孕婦及家屬解釋飲食對疾病的影響，指導孕婦正確進食。
（2）告知孕婦進食不宜過飽，少量多餐，以免增加心髒負擔。多吃蔬菜及水果以防便秘的發生。
（3）限製食鹽的攝入量，以減少水鈉瀦留，防止妊娠期體重增加過快。妊娠16周後，每日食鹽量不超過5g。
（4）宜進高蛋白、低脂肪（尤其限製動物脂肪過量攝入）、富含維生素和微量元素如鐵、鋅、鈣等飲食。
251．妊娠合並心髒病產褥期護理有哪些
分娩後應在產房嚴密觀察2小時，待心率、呼吸穩定後方可進入修養室。由於回心血量驟然增加，產後24小時內是心髒負擔較重的時期，應加強對早期心力衰竭症狀的觀察。
（1）保證產婦安靜休息，避免一切引起情緒波動的刺激，必要時給予鎮靜藥，飲食宜清淡，防止發生便秘，可適當的應用緩瀉藥，避免用力排便而引起心力衰竭。
（2）保證產婦休息促進康複過程，產後3天特別是24小時內應絕對臥床休息，以後采用漸進式增加日常活動，充分休息與睡眠可以有效防止心力衰竭的發生。
（3）預防感染，嚴密觀察子宮收縮情況，觀察陰道出血以及早期心力衰竭的症狀；按醫囑使用抗生素，定時查血象，並注意保暖，防止呼吸道感染。做好會陰護理。
（4）鼓勵並知道正確執行母乳喂養過程，心功能Ⅲ級以上者不宜哺乳，應予退奶。向患者及家屬講明哺乳的利害關係，並指導家屬協助人工喂養。
（三）妊娠合並貧血
252．妊娠合並貧血的特點有哪些
妊娠期孕婦的血紅蛋白＜100g/L，紅細胞計數＜3.5×1012L或血細胞比容＜0.30，即為妊娠期貧血。貧血在妊娠各期對孕母、胎兒均可造成一定危害，在貧血嚴重的國家和地區，貧血是孕產婦死亡的重要原因之一。
貧血中以缺鐵性貧血最常見。妊娠期需鐵量增加而補充不足、寄生蟲病、慢性感染及患有肝腎疾病、慢性失血、妊娠嘔吐或慢性腹瀉、雙胎、鐵質吸收不良、偏食等為缺鐵性貧血主要原因。輕度貧血者多無明顯症狀，嚴重貧血者可出現為頭暈、乏力、耳鳴、心悸、氣短、麵色蒼白、倦怠、食欲缺乏、腹脹、腹瀉，對失血耐受性降低，易發生失血性休克，可因心肌缺血導致貧血性心髒病、胎盤缺氧易發生妊娠期高血壓疾病性心髒病、經胎盤供氧和營養物質不足以滿足胎兒生長所需，易造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產、死胎等。由於貧血，孕產婦機體抵抗力低下容易導致各種感染性疾病的發生。
253．妊娠合並貧血的種類有哪些
貧血是妊娠期最常見的合並症，常見的種類有缺鐵性貧血，巨幼紅細胞性貧血和再生障礙性貧血。其中缺鐵性貧血是妊娠期最常見的貧血。
254．妊娠合並缺鐵性貧血對妊娠影響
（1）對孕婦的影響：貧血孕婦的抵抗力低下，對分娩、手術和麻醉的耐受力降低，即使是輕度或中毒的貧血，孕婦在妊娠和分娩期間的風險也會增加。重度貧血可因心肌缺氧導致貧血性心髒病；胎盤缺氧易發生妊娠期高血壓疾病；嚴重貧血對失血耐受力降低，易發生失血性休克；由於貧血降低產婦抵抗力，易並發產褥感染。
（2）對胎兒的影響：孕婦和胎兒在競爭攝取孕婦血清鐵的過程中，胎兒占優勢。鐵通過胎盤由母體運至胎兒是單向運輸，不能逆向運輸。因此，一般情況下，胎兒缺鐵程度較輕。但當孕婦患重症貧血時，經過胎盤供氧和營養物質不能滿足胎兒生長所需，容易造成胎兒生長受限，胎兒窘迫，早產或死胎。
255．如何預防妊娠合並缺鐵性貧血的發生
（1）孕前應積極治療慢性失血性疾病，如月經過多等。
（2）加強孕期營養，攝取高鐵、高蛋白、富含維生素C的食物，如動物肝髒、瘦肉、豆類、蛋類、菠菜、甘藍、葡萄幹、胡蘿卜等，糾正偏食、挑食等不良習慣。
（3）妊娠4個月起應常規補充鐵劑，預防妊娠期貧血；定期產前檢查，及早發現貧血並糾正，指導正確服用鐵劑的方法。
256．妊娠合並缺鐵性貧血孕婦在分娩期有哪些護理要點
（1）臨產前按醫囑給維生素K1、卡巴克洛及維生素C等藥物，並配新鮮血備用。
（2）密切觀察產程進展情況，為產婦提供心理護理。
（3）注意縮短第二產程，必要時給予陰道助產，減少孕婦體力消耗。
（4）胎肩娩出時，按醫囑應用宮縮藥以防止宮縮無力及產後出血。出血多時應及時輸血。
（5）產程中嚴格執行無菌操作原則，產後按醫囑給予廣譜抗生素預防感染。
257．妊娠合並貧血產婦產後預防感染的護理
（1）保持環境清潔、空氣新鮮，每天打開門窗通風3次，每次半小時。
（2）注意保暖，避免受涼。
（3）保持口腔衛生，飯前、飯後漱口，睡前、晨起刷牙；口腔有出血時，應使用軟毛牙刷。
（4）做好皮膚護理，經常用溫水擦澡，保持皮膚清潔。
（5）做好會陰護理，勤換內衣褲。產後用1∶5 000高錳酸鉀溶液擦洗會陰，每天兩次。墊消毒衛生巾。每次大小便後用溫開水清洗。如有傷口，囑其健側臥位，以免惡露汙染傷口。
（6）腹部有傷口者，應注意保持傷口敷料幹燥，傷口換藥時嚴格無菌操作。
（7）遵醫囑給予抗生素治療，以預防感染。
（8）每天測體溫3次，如有發熱，及時通知醫師。
（9）遵醫囑抽血做血細胞檢查。
258．使用右旋糖酐鐵時的觀察要點有哪些
（1）首次使用本藥，滴注過程中應嚴密觀察，注意有無急性過敏反應發生，主要表現為呼吸困難、麵色潮紅、胸痛和低血壓。
（2）鐵製劑刺激胃腸道可引起惡心、嘔吐、上腹部不適、腹痛等。此外，可引起便秘，用藥後注意觀察反應，嚴重反應者表現為氣促，胸前壓迫感，心動過速，大量出汗，過敏反應等。
（3）注意注射部位是否有皮下結節、皮膚色素沉著等局部不良反應。
259．使用右旋糖酐鐵出現過敏反應的緊急救治有哪些
（1）右旋糖酐鐵給藥後出現急性過敏感應，應立即停藥。
（2）應用抗過敏藥物，出現過敏性休克時，立即給予鹽酸腎上腺素0.5～1ml皮下注射，保持呼吸道通暢，並維持呼吸循環功能，注意保暖。
（3）氧氣吸入，密切觀察生命體征變化，做好護理記錄。
260．怎樣對妊娠合並貧血的產婦進行飲食指導
（1）介紹飲食治療貧血的作用，糾正偏食習慣，或請營養師製定食譜。
（2）多吃含鐵豐富的食物：動物肝髒富含礦物質。像鹵雞肝、豬肝等，1周吃兩次。鴨血湯、蛋黃、瘦肉、豆類、菠菜、莧菜、番茄、大棗等食物含鐵量都較高，可經常吃。
（3）食物要多樣化：多吃含維生素C豐富的果蔬，經常進食牛奶、胡蘿卜、蛋黃。這些食物可以補充維生素A，有助於鐵的吸收。
（4）妊娠中後期多吃高蛋白食物：由於妊娠中後期胎兒發育增快，在控製體重每周不超過1kg的前提下，多吃高蛋白食物，如牛奶、魚類、蛋類、瘦肉、豆類等，這些食物對貧血的治療有良好效果。但要注意葷素合理搭配。
（5）如食欲下降，且牙齦出血，不便進普食，應指導其進高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質及半流質飲食，注意調節食物適宜的溫度。
二、妊娠並發症護理
（一）流產
261．什麼是流產
妊娠不足28周、胎兒體重不足1 000g而終止者稱流產。流產發生於妊娠12周前者稱早期流產，發生在妊娠12周而不足28周者稱晚期流產。流產又分為自然流產和人工流產。流產為婦產科常見疾病，其主要症狀為出血與腹痛。
262．發生流產的原因有哪些
導致流產的原因較多，主要有以下幾方麵。
（1）遺傳基因缺陷：由於染色體的數目或結構異常所致的胚胎發育不良，是流產最常見的原因，染色體異常的胚胎多數結局為流產，極少數可能繼續發育成胎兒，但出生後也會發生某些功能異常或合並畸形。