◆◆現代醫學的結構與體係
一、現代醫學巡禮
如果回顧一下現代醫學的發展狀況，就不難發現醫學研究的範圍十分廣泛，即從未出生的胎兒到風燭殘年的老人；從矯健有力的運動員到氣息奄奄的垂危病人；從太空到海底；凡有人的生命存在以及人所到之處，就有醫學研究的課題。現代醫學已經形成了科學與技術的緊密結合，構成十分龐大而複雜的體係。在這龐大而複雜的體係中，最吸引人們注意的是救治病人方麵的成就。例如對許多傳染病找到了特效藥(用一些抗生素治療細菌性感染)；髒器移植手術挽救了許多注定要死亡的病人的生命。1984年7月，美國有一位4年前接受心髒移值手術的婦女貝茜·斯奈恩(23歲，因左心室內有一0、9千克重的瘤子而行這一手術，心髒供給者是位因車禍而喪生的男青年)，居然很順利地娩出一個3千克重的女嬰。許多自身髒器無法恢複正常功能的病人，因人工髒器的出現，可以靠著人工髒器過著接近正常人的生活。到目前為止，在這方麵達到登峰造極的例子當推一位美國老人克拉克。他在自己的心髒已完全喪失功能之後，靠一顆人工心髒生活了112個晝夜。還有，電子計算機處理的X線斷層掃描，可以取得人體任何部位的橫斷麵，連神經係統的灰質與白質都清晰可辨，隻要把這些斷麵連續地疊加起來，便可毫無創傷地得到人體內部結構的立體圖象，如同把人體剖開一般……所有這些在本世紀上半葉還屬於科學幻想的事情，現在都成了活生生的現實。這些“奇跡”的光芒如此奪目，以致容易使人以為它們可以代表現代科學的成就與水平。其實這種看法如果不是錯誤的話，至少也是十分片麵的。
上麵我們列舉的各種光彩奪目的科學成就隻屬於應用科學——“臨床醫學”中的一部分。即使在“應用科學”中，也還存在著對人類貢獻毫不遜於臨床醫學的“預防醫學”。如果認為臨床醫學是以清除患者的病痛為主要目的的話，那麼，預防醫學的目的卻在於保護未患病的人群，減少或不使患者出現。預防醫學要保護的不是別人，而是組成社會的人群，它所采用的措施常常不局限於醫生的個人活動，而需要依靠社會的力量。例如自來水的設施與衛生監督，控製了大部分水源性流行病的發生；食品衛生監測以及糞便與垃圾的無害化處理，大大減少了消化道傳染病的發生；各種港口檢疫製度的實施，防止了許多烈性傳染病的流行蔓延等等，不一而足。上麵所列舉的如食品衛生，減少空氣和水源的汙染等，都必須依靠政府及社會的力量來實現，單是依靠衛生部門的力量是遠遠不夠的。所以，有時預防醫學也被稱為：“公共衛生學”或“社會醫學”。由此來看，防患於未然與亡羊補牢來比，當然前者是最好的方法。因此預防科學的重要性也就不言而喻了。舉個例子，某地在甲肝的疫情中，甲肝病人無一漏診、誤診、治愈率高達95%。當然這說明當地臨床醫學的水平提高，但它畢竟不如采取了良好的預防措施，使疫情根本就沒有機會發生或蔓延的好。又如自從1977年在杜索馬裏發現了最後一例天花病人之後，兩年內再未發現新的天花患者，由於天花病毒在常溫下的存活期不會超過一年半，也不可能有隱性感染的帶病毒者，因此1979年世界衛生組織宣布人類已經消滅了天花，這是第一個被人類消滅的傳染病。顯然，即使把天花的病死率降低到零(在大麵積流行中雖然是不可能的)，患者痊愈後也會留下麻臉的後遺症，遠不如消滅天花對人類的貢獻大。據估計人類平均壽命在近半個世紀來延長了將近1倍，人類的體質增強，對此臨床醫學雖然起了重要作用，但更多的還應歸功於預防醫學。盡管預防醫學對人類貢獻這樣巨大，但人們並沒有意識到它的重要性。原因很簡單，防患於未然的功績是減少或消除疾病發生的可能性，人們不大容易感覺到抽象的可能性的大小，但是臨床醫學救治病人的成績卻可以給人們以十分具體甚至切身的感受；故世上名垂千古者多為臨床名醫，而預防醫學中的名家卻往往隻為學術界的人了解，並不為社會上更多的人所熟悉。預防醫學的代表人物在許多反映人們意見的機構中往往遠遠少於臨床工作者，重治療輕預防的思想相當普遍地存在著。實際上臨床醫學在人類與疾病的鬥爭中的作用相當於一支地方部隊，隻是在疾病已經侵犯人體時奮起保衛人體的健康與生命，而其正禦敵於“國門之外”以致消滅敵人有生力量的野戰部隊，卻是預防醫學。預防為主，未病先防的思想雖然古今都在大力宣傳，但在許多國家直接用於預防醫學的衛生經費，仍常常低於臨床醫學的經費。1980年世界衛生組織總幹事馬勒博士訪問我國時曾指出：發達國家中大部分經費用在隻有15%人口受益的項目上，如髒器移值、人工器官等，但對占85%大眾的需要隻投入了少量的資金。這一批評顯然是中肯的。對於我國，由於衛生經費十分有限，更應從全局出發，考慮長遠利益與局部利益，妥善解決預防與臨床的關係而不應盲目地學習發達國家的一些做法。
上麵我們略略談了應用醫學的兩大組成部分，但這還不是應用醫學的全部內容。近30多年來，在預防醫學與臨床醫學中，對精神及肉體有永久性殘疾的病人進行訓練及必要的治療，盡可能恢複其原有的功能或部分功能，使他們能參加社會勞動或生活自理，做到“殘而不廢”。於是這部分工作從預防醫學及臨床醫學中獨立出來，並建立了“康複醫學”。康複醫學一旦獨立出來，它的好處也日益明顯。它明顯減輕家庭及社會的負擔，並改善了病殘者的處境，把過去屬於醫學科學以外的社會福利或慈善事業逐漸變成醫生職責之一。例如美國1975年國會年度報告宣布，康複計劃曾使大約32萬病殘者得康複並受到雇用，其中大約11萬人為嚴重病殘者。例如1名因膀胱癌擴散侵及骨盆產生劇痛的病人，於1964年實行腰椎4～5以下半體切斷術。這位隻有上半身的病殘人經過康複研究所的治療與訓練，安裝了假體外套，學會使用輪椅車。接著，為他製造了能夠幫助訓練自己站起來並進行活動的全身假肢體。最後對他進行駕駛訓練，通過了駕車測驗，獲得了駕駛執照，並已存活12年之久。
康複醫學是一門正在形成中的應用醫學的組成部分。不過尚有許多問題還須解決，如聾啞盲人的職業訓練等是否歸入康複醫學，尚未定論。目前，在發達國家已建立起不少康複中心，並請醫師，理療師、作業療法師、社會工作者、護士、心理學者和假體專業人員建立組成了“康複綜合小組”，發揮各類專業人員熟悉的專業技術，以滿足病情日益加重的病人的需要。有人為了強調康複醫學的重要性，提出康複醫學應在預防醫學、臨床醫學之後，並列為應用醫學的第三位。從預防——治療——康複的連貫性看，這種說法有一定道理。發達國家中醫師供大於求，可以抽出大量醫師成為專門的康複醫師；但是，如果照搬他們的經驗，在缺醫少藥的國家也建立有大批醫師參加的“康複中心”，並使之專業化，恐難實現。但是“普及康複醫學的知識，應是每位醫師的職責，而不應隻是從事康複醫學專家們的職責”，這種觀點可能更為現實一些。
應用醫學中除了上述內容外，還包括在特殊情況下(如高山、太空、海底等)保護人體健康的“特種醫學”，以及專門為刑事案件服務的“法醫學”在內。“康複醫學”本身也可以視為一種特種醫學。
所有的應用醫學都必須以人體的康健與病疾的本質及其規律為依據(當然也不排除一些未被基礎醫學闡明，但行之有效的經驗)。在現代醫學中專門研究這方麵問題的學科群統稱為：“基礎醫學”。基礎醫學在性質上屬於基礎科學，它很大程度上與生物學，特別是動物學、微生物學有很密切的聯係。因為人在生物學分類中屬於動物界，人的存活與疾病同動物，特別是哺乳動物有許多類似之處。事實上，基礎醫學經常利用動物作模型來研究生命和疾病的物質基礎，借以闡明人體的許多現象。甚至用動物試驗來檢驗各科治療措施，作為對人體實施前的準備，從而減少為了驗證某些新療法及藥品而讓病人付出不應有的代價。按理說，認識世界是改造世界的前提，但實際上基礎醫學的出現比應用醫學晚得多。自從人出現之時就有傷病伴隨，人類不得不在對生命和疾病毫無所知的情況下試探各種解除病痛的方法，醫學最初就是在這種盲目的探索中偶然取得的經驗的總結。依靠這種盲目的摸索與偶然的發現，醫學的進步當然是十分緩慢的，許多謬誤的見解和不正確的治療方法流傳幾千年得不到糾正，成功經驗的積累也很緩慢。那時的醫學主要是臨床醫學，且到17世紀以後，隨著整個科學技術的進步，醫學才開始建立了自己的實驗研究方法。這之後，直到19世紀後期，基礎醫學的主要學科才逐漸成熟，並成為現代醫學中相對獨立的學科群。所以基礎醫學有時也稱為“實驗醫學”。科學實驗的方法一旦被引進醫學研究中，醫學就開始加速其發展的步伐。與18世紀相比較，20世紀後半葉的醫學發展速度真可以說是一日千裏。如果說17世紀以前醫學的進步速度是以世紀為單位計算，到了20世紀中葉就需要以10年為單位來計算。而目前則要求醫生每年不斷地更新自己的知識，隻有這樣才能跟上醫學發展的驚人速度。這一突飛猛進的局麵的出現，與基礎醫學的發展是分不開的。關於這一點，從醫學諾貝爾獎獲得者的名單我們也可以看出。一般來說，這一獎項總是給予那些對醫學進步做出最大貢獻的研究工作者。從第二次世界大戰以來的40年中，除了3次之外，獲獎者均是在基礎醫學方麵取得重大研究成果的人，這就強烈地揭示出基礎醫學對整個醫學發展的重大推動作用。可以說，基礎醫學已經成為推動醫學進步的原動力。基礎醫學的內容過去曾是單一的生物科學，但是人不僅有生物屬性，還有社會屬性。特別是20世紀以來，由於物質文明的高度發展，人主要生活在自己創造的社會環境中(特別是城市中)，不再直接受風吹雨打，因此人的身心健康與疾病愈來愈受到社會環境的影響。即便是大自然的影響也要通過社會環境才能作用於人，例如嚴寒可以把人凍死，但隻有當人在室外衣不蔽體時，才會發生。又比如，結核病的流行，常常是居住條件惡劣，營養不良時才造成的嚴重後果。艾滋病的流行，也與生活不檢點有關，也有著深刻的社會原因。疾病譜與臨床相隨著社會的進步而不斷發生變化。另一方麵，由於社會的發展，車禍、自殺、肥胖、工業汙染等等危害人們健康的因素帶來了許多不能用單純的生物科學解釋的疾病。在這種情況下，為了弄清健康與疾病的本質，單純依靠生物科學已經難以繼續維持下去了。因此，社會學、倫理學、法學等人文科學也開始成為應用醫學的所需要的基礎學科。西方不少發達國家醫學院校的課程改革的主要內容之一，便是增加了許多人文科學的比重。