第三十一節 案例二:張某某男成年(錄自《程門雪醫案》外感案三)(1 / 1)

初診:1955年2月25日。

惡寒發熱,頭痛骨楚,嘔吐頻仍,苔薄膩,脈浮。新邪外受,濕熱內蘊,胃失降和,先擬疏邪宣化為治。

處方:清水豆卷四錢帶葉蘇梗一錢半薄荷葉八分(後下)冬桑葉二錢炒杭菊一錢半。

嫩前胡一錢半製半夏一錢半赤茯苓三錢陳廣皮一錢半象貝母三錢薑川連三分甘露消毒丹四錢(包,入煎)。

二劑。

二診:寒熱漸退,頭痛嘔吐止,不安寐,口苦未清,濕熱未淨,胃不和則臥不安也。轉方安神和胃,而化濕熱。

處方:辰茯神三錢炙遠誌一錢炒棗仁三錢淮小麥四錢製半夏一錢半水炒銀柴胡一錢酒炒黃芩一錢半薄橘紅一錢半炒竹茹一錢半北秫米三錢(包煎)炒香穀芽四錢。

二劑。

辨證論治分析:本案有惡寒發熱,這是外感病的證據。拌隨惡寒發熱而來的頭痛骨楚(酸痛)是邪氣在表的證據,脈浮亦表示病在表。一個證據,兩個旁證,時間又正值春月,所以該病屬春溫犯表是確定無疑的了。

但是,該病案還兼挾其它的證狀,比如說:嘔吐頻仍,就是時時嘔吐。我們接下來討論這是什麼原因造成的。病人的舌苔薄膩,苔膩主胃中有濕。病人還有口苦的證狀,苦為火之味,主有熱。熱和濕合,則胃中濕熱內蘊。在正常狀況下,胃氣以下降為順,稱之為和降。雖有濕熱內蘊,還不致嘔吐。現在因為外邪犯表,影響到胃氣,引動胃中濕熱,致胃氣上逆而嘔吐頻仍了。

所以,綜合內外邪氣情況,該病病機為:新邪外襲,濕熱內蘊,胃失和降。本病是表(風溫)裏(濕熱)皆有邪氣,皆屬熱,新病正氣未虛,屬實證。治療以驅邪為主,重點是治療風溫外邪。因為胃氣上逆是外邪引動,外邪去,胃氣無上逆的誘因,自然不再嘔吐。案語中所言疏邪宣化,包含疏解邪氣、宣發肺氣、化胃中濕鬱幾個內容。

方中清水豆卷、蘇梗葉、薄荷、桑葉、菊花疏風熱,宣發肺氣,祛外邪,為君藥;前胡、浙貝疏風熱,肅降肺氣,祛外邪,為臣藥。一宣一肅,則肺氣升降有序,肺主皮毛,肺氣宣肅有序,則表氣充實,外邪自退。半夏、陳皮、茯苓為二陳湯,乃化濕降胃氣的首選方劑。川連苦寒,寒能清熱而苦能燥濕更降胃氣,是治胃中濕熱要藥。甘露消毒丹為清熱化濕成藥(現在已無生產)。以上為佐藥。

全方以驅除邪氣為主要目的,而立方的著眼點,則在使用疏散外邪藥物的同時,更注重內環境的協調平衡。如宣肺與肅肺的藥物配合,使肺氣開合協調,外邪自難依附。又如使用了眾多的清熱除濕藥物,清除胃家濕熱,使胃氣得以和降而不與外邪相召,則外邪勢孤而自去。清朝名醫葉天士說:“或透風於熱外,或滲濕於熱下,不與熱相搏,勢必孤矣。”就是這個意思。

二診時寒熱漸退,頭痛嘔吐止,說明外邪漸祛,因外邪引起的頭痛、嘔吐亦停止了。但是病人不安寐,就是睡眠不好。而且口苦未除,我們知道口苦屬裏熱,這說明胃中之濕熱尚未完全化解。睡眠不好是因為胃中濕熱引起的,這就是臨床上所說的“胃不和則臥不安”所以二診就轉方治療胃中濕熱為主,案語中所說的:“安神和胃而化濕熱。”就是這個意思。方中柴胡、半夏、黃芩是小柴胡湯的主藥,小柴胡湯解表證清裏熱,因病人寒熱漸退,用小柴胡湯是防其再來,且清其裏熱。半夏和秫米組成半夏秫米湯,是《黃帝內經》中治療“胃不和則臥不安”的處方。但該方力道不大,所以又以橘紅、茯苓、竹茹等助之,這幾味藥加半夏是溫膽湯的主藥,功能為和胃利濕化痰安神。又黃芩清濕熱。這七味藥是二診方中的主力,其中半夏、橘紅、秫米和胃化濕為君藥。黃芩清濕熱,柴胡退熱,茯苓、竹茹利濕化痰安神,為臣藥。遠誌、棗仁安神,淮小麥養心安神,穀芽養胃化食,為佐藥。全方主入胃經,所以不用引經的使藥。諸藥共用,濕熱清,胃氣和,心神安,則不安寐,口苦就會消失無形了。

說明:一,茯神是茯苓中的一個品種,現在都是用茯苓。二,銀柴胡和柴胡不同類,都有退熱功效,小柴胡方中原本用的是柴胡。但程門雪先生於小柴胡方中每喜用銀柴胡,這可能是他個人的經驗。