像約會一樣去看病
如何分配醫療資源，關乎社會的公平正義。如果僅僅將窗口掛號改成網上預約，隻是把排隊從“線下”移到“線上”，依然無法解決資源短缺問題
最近，北京兒童醫院推出掛號新舉措，除了急診，所有掛號實行預約製。昔日熙熙攘攘的掛號大廳如今空空蕩蕩，“井噴式”窗口掛號變成“舒緩式”網上掛號。雖然有人不習慣，但多數人表示理解。
中國人看病，曆來沒有預約的習慣。無論大病小病，說走就走，直奔“三甲”。到了醫院，掛不上號著急，等得久了也著急。看一次病，身心疲憊，苦不堪言。由於患者看病不預約，醫生出診前無法預知患者數量，一旦人滿為患，隻能不停加號，本來半天門診，常常拖延成一天門診。醫生看得累，患者等
得苦。醫生感慨看病亂，患者抱怨看病難。
預約是文明社會的標誌，其深層含義是秩序、禮貌、尊重。在英國，筆者曾有過一次尷尬的經曆：和一位教授約好見麵，因為早到了10分鍾，筆者習慣性地敲開了門。結果，教授一臉不悅，說還不到預約時間，又關上了門。10分鍾後，教授準時開門見麵。事後反思，自己因不遵守約定時間，打亂了對方的計劃，確實失禮。由此想到看病，如果人人都能提前預約，醫生就可以更合理地安排時間。比如，上午出門診，預計看多少病人，心中有數；下午做手術，預計幾點開刀，準時到位。如果病人都不預約，醫生的計劃被打亂，引發連鎖反應，就會殃及更多患者。
預約看病，體現了對醫生的尊重，更體現了對生命的尊重。生命是平等的，無論貧富貴賤，都需要看病。因此，如何分配醫療資源，關乎社會的公平正義。在我國，優質醫療資源是一種稀缺產品，供求比例嚴重失衡。作為患者，誰都想去最好的醫院、看最好的醫生。但是，三甲醫院的專家號數量畢竟有限，不可能敞開供應。如果按照窗口排隊掛號的方式，先到者先得，表麵上看起來公平，實際上不公平。因為最需要專家診斷的患者未必能夠掛上專家號，而並不需要專家診治的普通患者卻有可能掛到專家號。這就意味著，有限的資源沒有用在刀刃上。例如，讓知名專家看常見病，就是浪費和擠占優質公共資源。最理想的方式就是，根據病情需要分配號源，把最合適的病人送給最合適的專家。如果能夠精確預約掛號，讓每個病人都能找到合適的醫生，就可以較好解決醫療的公平性問題，讓生命權得到更好的尊重。
那麼，如何才能實現精確預約掛號？這也是解決看病難的一個核心問題。醫療行業的最大特點是信息不對稱，多數患者無法判斷自己病情的嚴重程度，誰都想掛最知名的專家號。如果僅僅將窗口掛號改成網上預約，隻是把排隊從“線下”移到“線上”，依然無法解決資源短缺問題。相對於海量的需求而言，專家號如同滄海一粟。既然專家號是稀缺資源，必然會出現盲目掛號和惡意搶號現象，“號販子”從窗口走到網上，有剛性需求的患者還得買高價號。因此，全麵推行網絡預約掛號，不能放任自流，而應建立多樣化、多層次的分診製度。一是把部分號源放到基層，讓基層醫生協助分診，強化基層醫生的“守門人”作用，把疑難重症患者送到專家手裏；二是把部分號源放給專家本人，讓專家通過網上交流，主動預約合適的患者，實現“我的門診我做主”；三是網上掛號增加分診功能，預約專家號，先過分診關，網上負責分診的工作人員應根據患者陳述和病情需要，為其預約合適的專家。多措並舉，預約掛號製度就會越來越完善。
俗話說，積習難改。推行預約掛號製度，就是要改變中國人“有病亂投醫”
“全國人民上協和”的習慣，從而更加公平合理地配置優質醫療資源。當中國人普遍養成預約習慣，像約會一樣去看病，大醫院就會告別“戰時狀態”，醫患關係也會更加和諧。
闌尾炎裏看門道
在調整醫療價格的同時，必須控製醫療總費用。技術服務費漲上去，藥費耗材費必須降下來，不能出現“兩頭翹”，不能加重患者負擔
最近，一位朋友全家外出旅遊，途經江西九江，小孩腹痛不止，立刻前往醫院。醫生診斷為急性闌尾炎，需要住院手術。7天後，小孩痊愈出院。一看
賬單，總計7557元。
“得個闌尾炎，白種一年田”，這曾是廣為流傳的順口溜。原以為誇張之辭，未料果真如此。筆者仔細分析費用清單，竟然看出不少門道，姑且稱之為“闌尾炎經濟學”。
在賬單上，闌尾炎切除術600元，再加上術中麻醉、監測、鎮痛等費用，總共是1740元，占總費用的23%。護理費更便宜，一級護理每天8元，二級護理每天6元，總共85元；床位費也不高，7天共231元。那麼，錢究竟花在哪裏了？原來，西藥費3098元，耗材費1067元，二者占總醫療費的54%，這才是“重頭戲”。
恰巧，有網友曬出一張美國闌尾炎手術清單，總費用32018美元。其中，手術費8500美元，再加上麻醉費、監測費，總共是16930美元，占總費用的52%。藥費667美元，輸液費563美元，耗材費4290美元，總計5520美元，占總費用的17%。
從費用構成上看，中美差別很明顯。在美國，手術費是大頭，藥品是小頭，體現的是人的價值。在中國，手術費是小頭，藥品是大頭，體現的是物的價值。也就是說，中美醫療費的構成，差別主要在於技術所占比例。
中國的闌尾炎手術定價這麼低，是不是意味著患者的醫療支出也很低？筆者查閱了2009年北京市18家三級醫院的急性闌尾炎住院費用，平均為5032元，最低的僅2508元。同是闌尾炎，收費為何如此懸殊？單看手術費、護理費，各家醫院相差無幾。其差距主要體現在藥費和耗材上，而這部分恰恰是一個“彈性區域”。由於人體千差萬別，醫生治病並非按照一個絕對的標準化流程，而是允許因人而異。很多藥品既可用，也可不用。不用有不用的道理，用有用的理由，全在醫生的操控之中。例如，做一個闌尾炎，手術費600元絕對虧本。但是，堤內損失堤外補。由於醫保采用的是按項目付費製度，上不封頂，醫生自然會通過多開藥、多消耗來彌補虧損，增加盈利。可見，單項手術定價低，並不意味著患者少花錢。
畸形的醫療價格，不僅扭曲了醫療行為，而且拉升了醫療成本，損害了公眾利益。隻有理順醫療價格，讓醫生靠技術吃飯，才有可能減少醫療浪費。但是，在調整醫療價格的同時，必須控製醫療總費用。技術服務費漲上去，藥費耗材費必須降下來，不能出現“兩頭翹”，不能加重患者負擔，否則就會民怨沸騰，導致相關改革半途而廢。最近，重慶市調整醫療服務價格後，部分尿毒症患者抗議負擔加重，政府不得不恢複醫改前的價格，這一教訓值得深思。
調整醫療價格的目的是降低醫療總費用，而不是僅僅滿足於有升有降、增減平衡，更不是讓患者為改革“埋單”。醫療價格改革不能單兵突進，必須與醫保、醫藥改革聯動，確保患者利益不受損，尤其是低收入群體負擔不加重。例如，在實行藥品零差率的基礎上，醫保部門科學測算醫療成本，實行按病種付費，付費總額封頂，醫院節餘自留、虧損自擔。對患者來說，手術總費用
降低，報銷比例不變，實際支出不會增加。對醫生來說，隻有少消耗，才能多
節餘，過度治療自然得到遏製。
小小闌尾炎，暴露了醫療體製的“痛點”。希望有關部門以闌尾炎為“切口”，舉一反三，破除公立醫院的逐利機製，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機製，讓老百姓真正成為醫改的受益者。
專家號不該成了“白菜價”
專家號價格越低，號販子的獲利空間越大，倒號的動機就越強烈。如果專家號價格大幅提升，接近患者的心理預期值，號販子的獲利空間就會被壓縮
2014年，青島6家醫院的知名專家號從9元漲至100元。此項改革引發不小爭議，很多網民認為價格偏高。
一個專家號9元，合理不合理？不久前，筆者家裏馬桶堵塞，物業公司派工人上門，手拎一個皮搋子，在下水道口吸了吸，一分鍾就疏通了，收費30元。其實，通下水道的技術含量並不高，買一個皮搋子也就10元，而且可以重複使
用。但是，一旦工人上門，除了物的成本，還有人的成本，所以收費30元。相比之下，一位知名專家看一次病，其技術含量肯定超過工人通一次馬桶，收費9元顯然不夠合理。
近十多年，盡管物價水平持續上升，但公立醫院的掛號費始終巋然不動。有人戲稱，中國醫生“拿著賣白菜的錢，操著賣白粉的心”。專家號淪為“白菜價”，既是對專家價值的不尊重，也是對生命價值的不尊重。即便是全國著名的北京協和醫院，普通門診的知名專家號仍是14元。而協和門外的停車費、旅館費、快餐費早已翻了好幾番。其實，掛號費反映的是醫生的技術價值。技術價值被低估，必然導致醫療行為扭曲。很多醫生把心思放在了吃回扣上，而不是放在提高醫術上。因為一位醫生的收入與技術無關，而與使用的藥品、耗材數量有關。所以，超低掛號費的最大弊端就是催生過度醫療。
在醫療行業中，專家號是稀缺資源。按照市場經濟規律，價格是資源稀缺程度的反映。越是稀缺資源，市場價格越高。但是，目前的專家號價格完全與市場供求脫節，形成了一個“價格窪地”，導致專家資源浪費嚴重。例如，三級醫院和二級醫院的掛號費相差無幾，既然花費差不多，誰不願意享受最好的資源呢？因此，三級醫院總是人滿為患，分級診療阻力重重。事實上，運用價格杠杆，可以有效調節供求關係。當大醫院和小醫院、知名專家和普通專家的價格差距足夠大時，患者就會自動分級診療。有剛性需求的患者，首選大醫院和知名專家；沒有剛性需求的患者，首選小醫院和普通專家。這樣一來，大醫院至少能分流部分患者。
然而，專家號的價格究竟該定多少才合理？其實，號販子的倒賣價就是一個參考依據。眼下，專家號價格雖低，但很多流入了號販子手裏，患者並沒有獲益。專家號價格越低，號販子的獲利空間越大，倒號的動機就越強烈。如果專家號價格大幅提升，接近患者的心理預期值，號販子的獲利空間就會被壓縮，專家和患者都會受益。否則，號販子永遠不會絕跡。因此，當專家號價格能夠基本反映供求關係時，就是比較合理的定價。
醫療服務價格嚴重偏低，醫務界奔走呼號多年，有關部門卻遲遲不做調整，這反映了一種懶政思維。由於漲價是一件敏感的事情，通常情況下，隻要一提漲價，社會上就會有反對之聲。所以，有關部門往往選擇維持現狀，寧可無所作為，也不願有所爭議。結果，醫療價格改革的時機一誤再誤，至今仍在原地踏步。當前，醫療服務價格嚴重扭曲，已經成為深化醫改的一大障礙。如果再不拿出壯士斷腕的決心，不敢向不合理的醫療價格體係開刀，恐怕會極大地挫傷醫務人員的積極性，進而影響廣大患者的根本利益。
讓專家號告別“白菜價”，既是對醫生勞動價值的尊重，也是對市場經濟規律的尊重。醫療服務價格改革是撬動醫改的一個支點。今後，政府應逐步取消對醫療服務價格的管製，更多發揮市場在資源配置中的決定性作用，讓醫保機構與醫療機構協商定價，這樣才能充分調動醫生的積極性，減少不合理的醫療
支出。
價廉讓中醫“很受傷”
俗話說：穀賤傷農。其實，藥賤同樣傷醫。價格低廉已經讓中醫藥“大傷元氣”。如果繼續要求中醫藥廉價，就有可能把中醫藥逼進死胡同
小夾板外固定是“中醫骨科”和“中醫接骨術”的主要特色之一，至今已有三千多年的曆史。然而，當前中醫骨科小夾板技術瀕臨失傳，能夠運用小夾板治病的中醫鳳毛麟角。
小夾板之所以“失寵”，主要原因是價格低廉。例如，一名橈骨骨折患者，用小夾板固定治療，不需要住院，加上中藥費，醫院最多收800元。而對於同樣的病人，如果用西醫手術治療，加上鋼釘、鋼板等耗材費，至少收2萬元。同時，使用小夾板技術，醫生需要耗費大量體力，而這些是沒有回報的。因此，大多數中醫院都放棄了這一傳統正骨技術，隻有少數老中醫熟悉小夾板。年輕醫生甚至連小夾板都不認識，即便在書本上學過，在臨床中也很難有實踐機會，小夾板幾乎變成“屠龍之術”。
長期以來，我們一直將中醫的優勢概括為“簡、便、驗、廉”，並以此為驕傲。然而，一個“廉”，卻成了中醫的“致命傷”。中醫講究“望聞問切”，使用診療設備少，檢查和手術也不多，主要靠手法和藥物，收費非常低廉。
當前，醫療服務收費項目有4000多項，其中涉及中醫的僅有100多項，而且很多都是“虧本買賣”。例如，在北京的三甲醫院，針灸每人次4元，拔罐每人次3元，按摩10分鍾每人次10元，穴位敷貼治療每人次7元，頸椎病手法治療每人次25元。一位中醫坦言，針灸一次4元，連針的成本都不夠，費力不討好，誰還願意幹呢？因此，很多中醫都被迫放棄了傳統手法。中醫藥簡便廉價的優勢，反而成了中醫藥生存與發展的障礙。中醫院棄“中”姓“西”，已經成為普遍現象。
也有人認為，中醫不就是一根針、一個罐、一把草嗎？論技術含量，能比得上CT、核磁嗎？的確，一根針、一個罐、一把草，不值多少錢，但是，能用一根針、一個罐、一把草治好病，卻是大智慧，往往凝結著醫生數十年的心血和功力。相對於西醫而言，中醫理論更為艱深複雜，培養一名好中醫遠比培養一名好西醫難得多。如果中醫收入遠遠低於西醫，甚至連養家糊口都困難，還有多少人願意堅守“國粹”呢？
事實上，價格低廉已經讓中醫藥“大傷元氣”。如果繼續要求中醫藥廉價，就有可能把中醫藥逼進死胡同。例如，神威藥業原本是一家生產“六味地黃丸”的著名企業，但由於地道藥材原料價格持續上漲，而成藥價格卻無法同步上漲。為了避免賠本賺吆喝，企業隻好放棄生產“六味地黃丸”。可見，違背價值規律是要付出代價的。
俗話說：穀賤傷農。其實，藥賤同樣傷醫。要想振興中醫藥，必須尊重市場經濟規律，讓中醫藥走出價廉的困境。例如，中藥配方顆粒是利用現代工藝提取的“速溶中藥”，被視為中藥現代化的方向。它克服了傳統中藥“一抓一大把，一熬一大鍋”的劣勢，具有免煎、便攜、易服等特點。由於價格比傳統中藥高出30%以上，並且納入醫保報銷範圍，其銷售額以每年30%的速度遞增。假如沒有價格優勢和政策支持，中藥配方顆粒的命運恐難預料。
如果把中醫的困境比作“氣血虧虛”的話，調整價格就是一劑“補氣養血”的良藥。隻有讓中醫藥這塊瑰寶越來越值錢，後人才會代代相傳。否則，等到中醫絕技失傳了，中醫人才流失了，中國就真成“中醫的故鄉”了！
價格信號為何扭曲
市場既是一隻“看不見的手”，也是一台“超級計算機”。如果政府的手總是“閑不住”，甚至患了“多動症”，市場的手就會“被踩住”，再靈活也無法發揮作用
2014年，國家取消533種低價藥的最高零售價限製，在日均費用西藥不超3元、中成藥不超5元的前提下，允許藥企自主定價。納入低價藥清單的藥品，將退出藥品集中招標采購的“價格戰”，由醫療機構自行網上交易。此舉體現了政府管理藥品價格的新思路。
藥價管理是一道難題。長期以來，我國對大部分藥品實行政府定價。但是，無論如何定價，總有企業抱怨。因為藥廠千差萬別，成本有高有低，行情瞬息萬變，政府很難製定一個“金標準”。按照市場經濟理論，價格是由供求關係決定的，而不是由成本決定的。市場既是一隻“看不見的手”，也是一台“超級計算機”，在公平競爭的環境下，完全可以定出一個最合理的價格。如果政府的手總是“閑不住”，甚至患了“多動症”，市場的手就會“被踩住”，再靈活也無法發揮作用。
政府幹預過多、管得過死，不僅體現在藥品價格上，也體現在醫療服務價格上。目前，我國多數醫院執行的醫療服務價格仍是10多年前的標準。例如，北京三甲醫院主任醫師的普通門診掛號費是14元，不如一小時停車費、一碗牛肉麵、一次理發費。又如，做一次高難度的晚期肺癌手術，需要七八名醫護人員幹七八個小時，但手術費卻不到800元。為了彌補虧損，醫生不得不多
開藥，否則就無法維持生存。可見，價格扭曲是公益性扭曲的根源。隻有讓扭曲的價格回歸理性，公立醫院才能回歸公益性。
從消費者的角度看，誰都希望價格越低越好。降價總是受歡迎，漲價總是遭反對。事實上，價格低了未必是好事，價格高了也未必是壞事，恰當的價格才是最好的。所謂恰當的價格，就是在平等競爭條件下自由浮動的價格，供不應求則漲，供過於求則降。例如，很多廉價經典藥由於中標價格低於成本，企業不願生產，患者隻能使用高價進口藥。可見，盲目追求低價並非好事。如今，政府轉變管理思路，低價藥可以在一定的範圍內自主定價，企業有了生產積極性，最大的受益者是患者。
價格是資源配置的“信號燈”。合理的價格，可以讓資源配置更加優化。我國醫療資源短缺與浪費並存，技術服務價格不合理是重要原因。北京大醫院專家號14元，遠遠低於市場價格，導致“一號難求”。結果，大量的普通患者占據了稀缺資源，疑難重症患者反而掛不上號，隻能花高價從“號販子”手中買。如果大醫院專家號大幅提價，基本與市場價格接軌，普通患者就不會再去搶掛專家號。供求關係一變，“號販子”倒賣高價號的空間就會被壓縮，更多專家號流向具有剛性需求的人，資源浪費現象反而減少。
在醫療產品中，除了公共產品和準公共產品之外，大部分都屬於私人產品，完全可以由市場決定價格。從長遠看，讓醫療價格回歸本位，有利於改變醫療資源稀缺的局麵。目前，由於技術不值錢，醫生收入太低，很多人不願當醫生，導致好醫生越來越少。如果醫生的薪酬由市場來決定，人力資本體現稀缺資源價值，醫生成為令人羨慕的高薪階層，就會吸引優秀人才源源不斷進入醫療行業，資源短缺狀況自然得到改善。
醫改進入“深水區”，醫藥價格改革是繞不過的“險灘”。而要推動醫藥價格改革，必須尊重市場經濟規律，發揮市場在資源配置中的決定性作用。讓“看不見的手”更靈活，讓“看得見的手”更理性，兩隻手各司其職、各盡其用，價格改革才能平穩推進。
掛號費裏的經濟學
優質醫療資源具有稀缺性，而人的醫療需求卻具有無限趨高性，這是一對永恒的矛盾。如何配置稀缺資源，是一道世界性難題
2012年7月1日，北京友誼醫院調整掛號費價格，實行新的醫事服務費。普通號42元，副主任醫師號60元，主任醫師號80元，知名專家號100元。其中，醫保報銷40元。也就是說，如果掛普通號，醫保患者隻需自付2元；如果掛不同級別的專家號，分別需要自付20元、40元、60元。結果，普通號需求大增，而專家號出現剩餘。
價格是一隻“看不見的手”，也是一隻“靈敏的手”。從經濟學的角度看，價格決定著資源配置的方向和狀況。過去，普通號5元，知名專家號14元，價格差距甚微。就性價比而言，專家號顯然比普通號更合算。作為理性經濟人，患者自然願意多花幾元錢掛個專家號，掛不上專家號才會退而求其次，客觀上造成了資源浪費。當掛號費價格調整後，普通號和專家號的價格差距拉大了，患者自然就會考慮成本收益。對於感冒發燒患者來說，如果普通號能夠解決問題，而且價格便宜，自然會首選普通號，從而把專家號留給了最需要的人。而對於那些疑難重症患者來說，掛專家號屬於“剛性需求”。過去，專家號雖然便宜，但通宵排隊也未必掛得上，有時還不得不找“號販子”，成本更高。如今，雖然專家號價格有所提升，但掛專家號更容易了，優質資源得到了更合理的配置。