假如李冰冰沒有上協和
—醫療供給側改革之一
病人並非迷戀大醫院，而是在追逐好醫生。如果在家門口就能找到好醫生，誰願意舍近求遠。解決看病難，必須著眼於人的解放。讓醫生流動起來，可以釋放出巨大的醫改正能量
2015年底，演員李冰冰到澳大利亞拍戲，因連續發燒10餘天，前往澳洲醫院的急診看病。等候、驗血耗了6個多小時，醫生也沒能確診。於是，她連夜飛回中國，直奔北京協和醫院，確診為化膿性扁桃體炎。經過輸液等治療，一周後康複出院。李冰冰充滿懸念的求醫經曆，讓很多人發出感慨：還是中國醫生水平高！
其實，單憑李冰冰的就診經曆，很難判斷中澳醫療水平孰高孰低。毋庸置疑，北京協和醫院是中國的頂級醫院，代表了最高醫療水平，治好一個扁桃體炎，不足為奇。假如李冰冰沒有上協和醫院，而是隨意去了家門口的小診所，醫生對症下藥，病情緩解，倒是可以說明中國醫生整體水平“不是蓋的”。而澳洲醫院急診的重點是危急重症，常見病反而是其“短板”。對於扁桃體炎之類的小病，急診醫生通常會建議患者去找全科醫生，因為全科醫生經驗豐富，比急診醫生更有辦法。這主要反映了中澳醫療體係的差別，而非兩國醫生水平的
高低。
那麼，中國醫生的水平究竟高不高？客觀地說，醫生水平與醫院等級基本成正比，協和醫生水平很高，社區醫生水平很低，參差不齊，差距懸殊。換句話說，中國最好的醫生都在三甲醫院。病人要想找個好醫生，隻能往大醫院跑。隻要找到大醫院，就能找到好醫生。盡管大醫院擁擠不堪、服務較差，但依然是患者的最優選擇，因為“看好病”是第一需求，“體驗感”是第二需求。雖然政府希望百姓“小病到社區，大病到醫院”，但由於基層醫生水平普遍較低，病人寧可半夜排隊掛號，忍受菜市場般的糟糕環境，也不願在小診所裏耽誤病情。可見，病人並非迷戀大醫院，而是在追逐好醫生。如果在家門口就能找到好醫生，誰願意舍近求遠？
與發達國家相比，我國人均醫生數量並不算少。2014年，每千人口執業醫師2.12人，接近很多發達國家。但如果隻統計碩士以上學位、具有獨立診治能力的醫生，恐怕少得可憐，而且主要集中在大醫院。可見，供給與需求不匹配、不協調、不平衡，是看病難的症結所在。要想讓老百姓就近看病，必須從供給側改革入手，吸引一大批好醫生“向下流”。但問題在於，我國醫療資源主要按照行政等級分配，越是級別高的醫院，獲得的資源越多，醫生收入待遇越好。在這樣的體製下，大醫院成了好醫生的“抽水機”，沉在最底層的往往是學曆低、水平低的醫生。對此，老百姓心知肚明。人命關天，誰願意讓差醫生“練手”呢？
如何才能讓好醫生自願“向下流”？核心就是醫院去行政化、醫生去編製化，逐步從醫生多點執業過渡到自由執業。隻有讓醫生可以自由選擇執業地點和方式，其勞動報酬由市場來決定，好醫生才有留在基層的原動力。目前，我國基層醫療衛生機構以公辦為主，政府采取收支兩條線管理，醫生“吃皇糧”，旱澇保收，普遍缺乏看病的積極性，大病小病都轉診。在發達國家，基本醫療大多數是由私人診所承擔的，很多醫生願意自己開辦診所，其收入並不比在大醫院低。患者即使是在社區的小診所，也可能遇見有名的大醫生，因為醫生的優劣與醫療機構的大小沒有關係。
這讓人想起30多年前中國農村的包產到戶改革。承包前，農民種的是“公家地”，多幹少幹一個樣，所以出工不出力，大鍋飯養懶漢，糧食年年不夠吃；承包後，農民種的是“自家地”，不用趕不用催，起早貪黑去幹活，糧食很快大豐收。原因何在？從經濟學的角度看，包產到戶明確了利益歸屬，農民擁有了自主經營權和分配權，交夠國家，結餘歸己，解決了激勵機製問題，避免了“搭便車”現象。同理，放寬醫生在基層開辦診所的限製，鼓勵有資質的醫生開辦私人診所，可以極大地調動醫生的積極性。在此基礎上，政府逐步理順醫療服務價格，建立多方參與的價格協商談判機製，讓醫療服務價格能夠體現勞動價值。在充分競爭的基層醫療市場中，醫生的薪酬將主要由患者決定。因此，基層醫生必須靠技術和服務來吸引患者，否則就會餓肚子。基層醫生幹得好，收入不封頂，甚至可以超過大醫院，何愁沒有積極性？果真如此，越來越多的好醫生將從“求上流”轉為“求下流”。
醫生自由流動是國際通行做法。解決看病難，必須著眼於人的解放。讓醫生流動起來，可以釋放出巨大的醫改正能量。從這個意義上說，解放醫生，就是解放醫療生產力。隻有充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，打開醫生在基層創業的廣闊空間，把更多的好醫生從體製內釋放出來，才能提高基層醫療服務的供給質量，實現社會需求與醫療供給的“無縫對接”，從而讓“全國人民上協和”成為曆史。
醫院廁所咋沒手紙
—醫療供給側改革之二
公立醫院長期處於壟斷地位，外無壓力、內無動力，患者體驗感成了奢侈品。推進醫療供給側改革，就是要實現從有到好、從低品質向高品質的跨越，滿足患者個性化、差異化、多樣化的新需求
最近，筆者體驗了北京多家三甲醫院的廁所，發現幾乎沒有一家提供手紙。不僅如此，洗手龍頭不出水、廁間門上沒掛鉤、小便池上無隔板等現象比比皆是。上個廁所，沒紙、沒水、沒處放包，令人好不尷尬。
一卷手紙，並無多少成本，醫院為何不願提供？一位院長說，廁所手紙是個“黑窟窿”，放多少都不夠，有人素質太低，一卷一卷地“順”走，不如不放。細想一下，素質低的人畢竟是少數，即便有人順手牽羊，再補幾卷就是了，何必因少數人的行為影響多數人的方便？如今，機場、地鐵、賓館、飯店幾乎都有免費手紙，一點小成本，贏得多少讚。說到底，一卷手紙，體現了服務意識的差距。醫院廁所沒手紙，是服務落後的一個縮影。
到三甲醫院看過病的人，幾乎都有一肚子抱怨，主要是體驗感太差。有的院長說，三甲醫院人滿為患，能掛上號就不錯了，談體驗感太奢侈。這種觀點，透出了一種骨子裏的優越感。其根源在於，公立醫院長期處於壟斷地位，不僅擁有全國近90%的床位數，而且擁有最好的設備、頂尖的人才。尤其是三甲醫院，無論服務好壞，病人都會蜂擁而至，院長怎能不傲慢？在外無壓力、內無動力的情況下，患者體驗感自然成了奢侈品。
醫療行業是一個特殊的服務行業。雖然醫療服務與普通服務不同，但都應遵循以人為本的理念。目前，患者日益增長的對高品質醫療服務的需求與落後的醫療服務供給之間的矛盾，成為醫療行業的突出矛盾。而矛盾的主要方麵在於供給側，表現為供給不能適應需求變化，醫院無法提供有溫度、有人性、有品質的醫療服務，患者的就醫體驗感較差。
有人認為，醫療的核心是醫生為患者看好病，看好病是一級痛點，體驗感是二級痛點。事實上，看好病和體驗感的“痛級”，不是一成不變的。例如，在物質短缺的年代，吃飽是一級痛點；在物質豐富的年代，吃好變成了一級痛
點；在追求健康的年代，吃得又好又適度又營養變成了一級痛點。同理，在缺醫少藥的年代，看上病是一級痛點；在優質醫療資源供不應求的年代，看好病是一級痛點；在醫療行業競爭激烈的年代，看好病和體驗感並列為一級痛點。以生孩子為例，當民營醫院沒有出現時，女性隻能到公立醫院生孩子，母子平安是唯一的要求；當公立醫院與民營醫院的競爭出現時，女性就產生了尊重隱私、無痛分娩、選擇體位的新需求，母子平安和體驗感同等重要。可見，患者的需求是隨著時代而變化的。過去，醫療行業隻需要解決一個“有”字，如今要解決一個“好”字。推進醫療供給側改革，就是要實現從有到好、從低品質向高品質的跨越，滿足患者個性化、差異化、多樣化的新需求。
長期以來，醫學界存在一個假設：患者來到醫院是因為必要而非出於選擇，醫療服務提供者可以忽略患者的感受。這種以犧牲患者體驗感為代價的醫療服務，嚴重背離了醫學人性化的追求。看好病和體驗感並非孤立的兩件事，而是相互作用、相互影響的。看好病固然重要，但如果體驗感不好，看病的效果就會衰減甚至消失。換句話說，體驗感不好，病好了，患者也說不舒服；體驗感好了，病沒好，患者也會說舒服。因為生理舒適與心理愉悅是密不可分的，沒有心理愉悅，生理舒適度就會打折扣。所謂看好病，既有客觀標準，也有主觀因素。沒有體驗感的看好病，不算真的看好病。如果有了良好的體驗感，即便存在技術缺陷，醫療糾紛也會減少，醫患緊張度也會下降。重視患者體驗，是國際醫療界的新趨勢。在美國，一些保險公司開始將患者評價與醫保付費結合起來，按項目付費變成了按價值付費，推動了醫療服務質量的改善。近年來，越來越多的中國人到海外看病，很大程度上是因為在國內看病體驗感太差。國外看病雖然貴，但患者能夠體驗到被尊重感。
如何才能讓公立醫院放下架子、重視患者體驗感呢？出路就是鼓勵社會資本辦醫，促進醫療市場平等競爭。有競爭才有活力，沒競爭就沒動力。我國曾經曆短缺經濟時代，吃飯要糧票，住店要介紹信，服務員個個像“大爺”，長著一張張“國營臉”，門難進、臉難看、話難聽是常態，很多經典相聲裏都有那個時代的影子。改革開放以來，服務業放開了，民營飯店、外資賓館遍地開花，“國營臉”消失了，很少再有服務員牛哄哄的，這就是市場競爭的結果。當前，我國醫療行業正處於劇變的前夜，隨著民營醫院、移動醫療的風起雲湧，醫療行業的競爭端倪初現。但是，由於社會辦醫政策的“玻璃門”尚未打破，民營醫院的生態體係還很脆弱，難以形成氣候。公立醫院是大樹，民營醫院是小草，無法平等競爭。因此，隻有打破公立醫院在人才、科研、資源等方麵的壟斷，讓非營利性民營醫院與公立醫院在政策上享受同等待遇，創造一個良好的競爭環境，才能推動醫療供給質量“版本升級”。
醫改不僅是一場體製改革，也是一場觀念革命。期盼公立醫院能從一卷手紙做起，更加尊重患者的體驗感，讓看病就醫成為一件愉快的事情。
哀莫大於老無所“醫”
—醫療供給側改革之三
老年醫學發展嚴重滯後，綜合醫院的老年科邊緣化狀況明顯，老年患者普遍存在“有病亂投醫”。善始善終，關乎每一個人的尊嚴。家庭的力量是有限的，製度的力量卻是無窮的
最近，一位網友講述了家裏老人臨終前的就醫經曆：姥姥兩個月前食欲減退，吃不下東西，家人四處聯係醫院，均被告知老年科沒床位。一天夜裏，姥姥突然出現低血壓休克症狀，被送往醫院急診搶救室，3天後去世。此前，家人最大願望是給老人找個安靜的地方，讓她有尊嚴地離去，而不是在一個左右都是男人、插尿管也沒處遮擋的走廊裏度過最後時光，可惜終未能如願。
生老病死乃自然規律。嬰兒和老人，是生命最脆弱的兩端。當人老了，疾病纏身，最大的需求就是獲得良好的醫療照護和臨終關懷。然而，在我國的醫療體係中，大多數醫院都沒有開設老年科，即便有老年科的醫院也是一床難求，專門的臨終關懷醫院更是稀缺。由於臨終關懷缺位，很多老人無法選擇有尊嚴的死亡，隻能在臨終前被送往醫院急診搶救，渾身插滿管子，在沒有親人陪伴的陌生環境中離開人世。善終，這個普通的願望，竟然也成了奢望。老無所“醫”，既是個人的悲哀，也是社會的悲哀。
我國已經進入老齡化社會，是世界上老年人口最多的國家。目前，全國60歲以上老人已達2.12億，占總人口的15.5%。其中，許多老人患有慢性病，近4000萬人失能或部分失能。預測顯示，從2015—2035年的20年時間裏，中國老年人口比例將會增加1倍，達到20%。獲得有質量的臨終關懷，幾乎是所有老年人的剛性需求。
既然百姓有所呼，為何醫院無所應？原因就在於，我國公立醫院的運行機製是自負盈虧，政府撥款占總支出的比例不足10%。也就是說，盡管公立醫院是非營利性醫院，但必須考慮如何賺錢生存，否則很難維持收支平衡。因此，很多醫院的科室設置並非根據病人需求，而是根據收治病人所獲得的效益。能賺錢的科室搶著上，不賺錢的科室不願上；能做手術的病人搶著收，不能做手術的病人往外推。一般來說，老年病人治療趨於保守，不會使用高值耗材，用藥追求簡化，基本上屬於隻占床位、沒有收益的“爛病人”，因而常常被醫院以各種理由拒之門外。另外，老年患者大多具有多病共存的特點，現有的專科診療模式無法滿足老年人的需要。由於老年醫學發展嚴重滯後，綜合醫院的老年科邊緣化狀況明顯，老年患者普遍存在“有病亂投醫”的情況，浪費了大量的醫療資源。
英國經濟學人智庫日前發布的《2015年度死亡質量指數》報告顯示，在對全球80個國家和地區“死亡質量指數”的調查排名中，英國位居全球第一，中國大陸排在第71名。所謂死亡質量指數，是指一個國家能夠給即將去世的患者提供姑息治療的質量，即患者離世前的生活質量。目前，我國大多數醫院還停留在“治病”層麵，沒有上升到改善病人生命質量的層麵。而在發達國家，醫院對老年病人的管理主要分為三個層麵：疾病治療、功能康複、社會照料。醫院除了治病，還要幫助病人恢複吃飯、走路等生活自理能力，甚至安排社工給予生活照料。對於疾病終末期的病人，醫院主要提供鎮痛、麻醉、護理等服務，其目的是減少疾病帶來的痛苦，幫助病人有尊嚴地離世，而不是拖延毫無質量的生命。如果病人已經無法表達自己的意願，醫生會根據專業知識和倫理原則，為病人作出符合其自身利益最大化的方案。在很多國家，臨終關懷服務從醫院一直延伸到社區和家庭。老人都是在家中從容走完生命的最後一程，而不是在醫院病房或者搶救室裏驚恐而痛苦地離去。
老無所“醫”的窘境，反映了我國醫療行業的深層次矛盾。眼下，醫院提供的醫療產品遠遠落後於時代發展，結構不合理，分布不均衡，質量不到位，無法滿足老齡化社會的需求，醫療資源過剩與短缺並存。從總量上看，我國醫療機構的床位數並不少，但結構性矛盾非常突出。除了三甲醫院人滿為患外，絕大多數一二級醫院都是門可羅雀。一邊是病床大量閑置，一邊是患病的老人無處可去。這說明，醫療服務供給與需求嚴重脫節，急需打通供給側改革的“任督二脈”。作為政府辦的公立醫院，理應更好地滿足社會需求，更好地體現公益性，而不能盲目逐利。誰都知道，收治老年病人不賺錢，所以多數民營醫院不願意幹，這是很正常的。然而，越是市場之手失靈，越需要政府之手到位。當老無所“醫”成為民生之苦、民生之痛時，政府必須有所作為、兜住底線，加大財政投入和政策支持，著力提高基層醫療衛生機構老年醫療服務能力。例如，讓更多的一二級醫院轉型為老年病或臨終關懷醫院，既可解決小醫院床位閑置的問題，又可滿足老齡化社會的需求；擴大基層醫療衛生機構的康複護理病區建設，推動基層醫療衛生機構為老年人建立家庭病床，為居家養老者提供上門醫療服務。同時，吸引社會資本參與舉辦醫養結合機構，建立“非禁即入”的負麵清單製度，合理減少政府行政審批，在土地、稅收、醫保等政策上給予支持，釋放醫養結合的政策紅利，增強老年醫療服務供給能力。
生與死，是人生的起點與終點。善始善終，關乎每一個人的尊嚴。家庭的力量是有限的，製度的力量卻是無窮的。即便一個家庭無法做到讓老人善終，但如果有一個良好的醫療製度，老人也不會晚景淒涼。願每一個人都能老有所“醫”，體麵地走到人生終點！
缺床背後是缺人
無論是一床難求，還是一號難求，本質上都是好醫生短缺。當名醫不再“紮堆”時，病人自然會分流
最近，網上流傳一組照片，記錄了河南某三甲醫院一床難求的景象。雖然這家醫院擁有固定床位7000張，但依然供不應求，走廊裏到處是加床，總數超過1萬張。規模之大，堪稱奇觀。
類似的現象並非這家醫院獨有。在很多大城市三甲醫院，一床難求已成常態。有人認為，中國人口多、床位少，如果政府再限製大醫院擴張，老百姓看病會更難。其實，這是一種錯覺。從局部看，我國床位短缺是事實；從全局看，床位利用不足也是事實。2014年，我國醫院病床使用率為88.0%。其中，三級醫院的病床使用率為101.8%，二級醫院為87.9%，一級醫院為60.1%，鄉鎮醫院為60.5%，社區衛生服務中心為55.6%。這意味著，在基層醫療機構，幾乎一半的床位是空的。大醫院是“人等床”，小醫院是“床等人”。
那麼，我國床位總數到底夠不夠？2014年末，全國醫療衛生機構床位達660.1萬張，每千人口醫療衛生機構床位數為4.84張。從人均床位數來看，中國與美國、英國數量相差不多，基本達到全球平均水平。但是，中國最大的問題在於，醫療資源分布不均，尤其是優質醫療資源“紮堆”大城市，導致患者流向過於集中。例如，“吃烤鴨、登長城、上協和”，成為外地人到北京的三件事。當患者潮水般湧來時，協和再增加多少床位，也是杯水車薪。同時，各大醫院床位結構也不合理，賺錢的床位多，不賺錢的床位少。如產科、兒科、精神科、老年科等床位嚴重短缺，無法滿足社會需求。
可見，所謂“一床難求”，實際上是一種結構性短缺，是醫療資源分布與病人就醫選擇不匹配，而非絕對數量不足。如果大醫院盲目擴張，無異於抱薪救火。事實上，大醫院床位增加越多，從基層湧來的患者越多，床位數永遠趕不上患者數，最終導致大醫院超負荷運轉，醫生疲於應付，醫療質量滑坡，從而陷入“越治越忙”的惡性循環。
據報道，一種小而精的“無床醫院”正在美國興起。在遠程醫療的支持下，很多醫院成了“手術中心”，患者不用從生病到康複都待在醫院，大大節約了醫療支出。我國醫院也應借鑒國際經驗，縮短平均住院日，提高病床周轉率。2014年，我國三級醫院平均住院日為10.7日，與發達國家尚有不小差距。一是手術和護理水平落後，病人術後恢複較慢，無法盡快出院。二是醫保支付製度不合理。我國醫保鼓勵患者住院治療，極大地阻礙了日間手術、門診手術的推行。有的手術本來不必住院，完全可以在門診完成，但是由於報銷政策製約，醫生不得不讓患者住院治療，造成了資源浪費。三是醫療技術定價不科學。由於勞務技術不值錢，醫生隻有讓患者多住院，增加耗材和藥品用量，才能實現薄利多銷，彌補技術虧損。
從深層看，求床的背後是求人。無論是一床難求，還是一號難求，本質上都是好醫生短缺。很多病人舍近求遠，寧要大醫院走廊一張床，不要小醫院單獨一間房，無非是想找個好醫生。目前，我國人均醫師數量偏少，好醫生分布嚴重失衡。在公立醫院的大壩裏，蓄積著龐大的優質人才，無法釋放到市場之中。壩內水滿為患，壩外一片幹枯，形成了巨大的“堰塞湖”。因此，解決床位短缺問題，不能就床論床，而應加快推進醫生自由執業，打破體製束縛，徹底解放醫生，讓醫生自由流動成為常態，使有限的資源得到最優配置。當名醫不再“紮堆”三甲醫院時，病人自然會分流。到那時，“超級醫院”也許就會為床位空置發愁了。