訪談篇 11.公立醫院改革的關鍵細節
——大洋網訪談實錄
主持人：各位網友下午好。歡迎關注今天的節目。在剛剛過去的兩會上，雖然醫改不是最熱門的，但它是最沉重的。廣東接下來如何細化實施推進公立醫院的改革，改革後會是什麼樣，我想很多人都很期待。今天我們為大家請來了專家型的官員，廣東省衛生廳副廳長廖新波。您好！
廖新波：您好！
主持人：前兩天，美國的醫改方案剛剛獲得通過。他們的醫改醞釀了很長時間，經過了博弈和鬥爭，對我們來說，有什麼樣的啟發？我們是否更有信心？
廖新波：美國醫改很早就開始了，到現在奧巴馬隻要經過兩院和高院的批準就行了。美國的醫改主要解決美國大部分人看病的問題，試圖建設接近全民的醫療保障體係，跟我國是一致的。目前兩國所麵臨的問題是普遍認為看病貴。美國是高消費的國家，在這樣的高消費情況下，依然有4600多萬的人沒有享受到醫療保障，而這四千多萬人當中，不是窮人、老人看不起病，而是中小企業的雇員看不起病。跟中國恰恰相反，白領都有醫療保障，而我們國家越是低層，越是缺乏醫療保障。
美國的醫改案通過之後，確實對中國有促進作用。以我本人來看，首先是政治家的魄力，孜孜不倦，窮追不舍的政治理念。奧巴馬敢把醫改拉上馬，這是一種很強烈的政治博弈。其實美國兩黨之爭，我認為最終是政治利益之爭。不管兩黨如何執政，我們可以看到在兩黨投票中，共和黨一票都不讚成，難道他們都不願意讚成為大家提供保障？其實不是，而是關係到財政、國家的發展問題。作為國家的法律執行，美國、奧巴馬這個議案通過之後麵臨的困難也很多，共和黨也在千方百計想辦法。從政治體係講，這也是很好的方法，通過大家的辯論，達成共識建立可靠的醫療保障。
主持人：說回到公立醫院改革，新醫改方案出來之後，也請您給大家分析過，一年過去了，大家感覺醫改進行得很艱難，我看您的博客講到，醫改到了最艱難的時刻，究竟難在哪？核心是什麼？很多留言說，就是錢的問題，還有人覺得是操作層麵的問題。隻要政府願意為大家做好這件事情，其他問題都不重要了，隻要有足夠的錢。這位網友說，隻要想做是不難的，但實際上又很艱難。
廖新波：我認為確確實實不難，如果真心實意建立基本醫療保障網，我們有很多可以借鑒，很多國家、地區能做到。我就認為不難，因為我們有社會主義的優越性，美國都可以做到，他們都想試圖建立具有社會主義性質的醫療保障體係，為什麼我們社會主義國家不能建立？而且我們現在建立有很大的優越性，我們現在發展了，經濟水平在亞洲屈指可數，四小龍，有的已經給廣東拋離了。在這種情況下，中國有實力有能力建保障網，廣東更有能力建立。關鍵是執政理念，大家也說到是錢的問題，我認為確確實實是因為錢的問題。
看看我國在醫療衛生的投入占的比例是多少，就知道我們是不是錢的問題。美國占整個GDP 17%以上，而我們隻占5%左右，國家政府的投入，在財政投入中又很少，我們隻占2%~4%，而廣東還達不到這個數字。如果我們現在再投一些錢，也許會產生更好的結果，比如在貧困地區，我們投入建立衛生院，培養基本人才，讓基本病能在小醫院得到解決，這就是很大的效果。投入應該不多，在計劃經濟時期都可以做到，為什麼現在做不到？無非是錢的問題。在計劃經濟時期都能解決赤腳醫生的問題，他平時算工分，別人算10分，赤腳醫生算12分。在基層裏麵，醫生靠醫療服務收費來維持生存，有病人就有生存，有設備就有生存，如果沒有病人沒有設備，難以為繼，這時候就要靠政府，政府保證基層醫務人員的基本工作，讓他們安心為當地人民群眾服務，這就是很好的保障。
我們國家已經覺察到這個問題，一些政策已經陸續出台，但是可操作的細則還沒有製定出來。還有藥師服務費的問題，是否要收？當然要收，不是為了醫生的收入，而是為了病人藥品管理的安全。很多網友不理解，認為是變相的以藥養醫。這個藥師服務費提出來，讓我們支付，而不是通過政府的投入加強醫院管理、藥師管理，讓人民群眾得到安全的就醫環境。不管這些費用是從醫保扣還是自己掏，我都認為有點欠缺。
大洋網友：那相當於一碗豆腐轉為豆腐一碗。
廖新波：人們一定會想起，取消了以藥養醫，增加了藥師服務費，是變相的以藥養醫。怎麼讓市民感覺到真正的實惠，那就是政府的投入，現在政府補償裏麵沒有提到醫務人員、藥師管理等投入，隻是說解決編製內的離退休人員的工資和一些大型的建設及一些設備。其實是講，所有這些費用，如果要加，那就通過醫生的勞動去加。藥師服務費跟醫生的勞動價值聯結在一起，更是錯上加錯。比如說一個名醫是否開的藥越多越有名？我認為名醫開的藥越少越有名，通過處方計算藥師費是很荒唐的事情。但是在不可理喻情況下依然推，依然沒有向社會解釋，藥師服務費到底拿來幹什麼。因此市民有怨言是很正常的，我都有怨言。要養醫就想到用藥師服務費來補，卻不考慮就診費用是否有下降。感覺不到好處，再合理的費用提出來，人民群眾都有意見。
主持人：您覺得藥師服務費可以收，但是要講清楚收來幹什麼？
廖新波：對。好像現在醫院的藥師有很多，經過訓練，管理逐步規範化，比如說什麼藥配什麼藥，還有指導臨床合理的用藥。但我們現在的醫生亂開藥，沒人監督，藥師完全可以亂開藥。用了這種藥，為什麼要用這種藥，這兩種藥有沒有疊加作用？不知道。這就造成了開大處方無處可查的問題。
大洋網友：掛號費算什麼費，算藥師費還是算排隊費？
廖新波：掛號費以我的理解，過去是1毛錢，是辦公紙張費，後來出現診金，是醫生勞動的體現。網友提出的質問是對的，因為我們沒有解釋掛號費是什麼。一出來藥師服務費，就會想還會出來什麼費。取消以藥養醫，醫院所有的開銷必須重新成本核算，這才能到醫保拿錢。配合藥師服務費，還有一個是臨床路徑，如果不按這個路徑走，就查你是否開大處方、大檢查、大手術。有一條正確的臨床思維路徑可循，我們再執法、監管就好一些。所以，醫改實現臨床路徑過程中，就應該不斷地完善它。我一直說醫療產品跟電視產品不同，電視越做價格越低，但是醫療服務不是，醫生的價值是隨著知識經驗的增加而增值的，病人的願望也是希望看好的醫生，所以費用是不會往下降的。我們從有醫學開始到現在，都是在升，物價水平也在升。在國外，有些地方是養不起醫生的，他們到國外引進醫生為本國國民服務，因為本國的醫生人工太貴，或者還有其他的原因。政府為什麼辦醫院，辦醫院用來賺錢還是用來保值？如果是國外，一定是政府投入，投入和投資不一樣，投資要回本，投入是為人類創造價值。
主持人：你說的難，是否目前投入有限的情況下辦這個事很難，剛剛跟美國對比，我們不可能達到17%，在目前情況下，怎麼才能覆蓋更多？
廖新波：用好錢，錢用在哪裏？說到用錢，我很主張毛澤東的做法，預防為主，把重點放到農村去，這很合經濟理論。經濟學家認為，在貧困地區多投入一個百分點，所產生的效應是發達地區的4倍。在目前水平這麼低的情況下，重點放到農村，整體提高國家的醫療保障水平。還有就是公立醫院該做什麼，是否無限製的擴張？現在公立醫院存在的問題，一個是資源浪費，表現在大處方、貴重藥，大機器，大檢查；另一方麵資源匱乏，社區裏麵，很多人享受不了醫療保障，下麵無法處理基本的病。所以就造成往大城市裏流動，在大醫院裏麵有了病人就有資源，買機器擴大再生產，設備越來越好，這是誰的過錯？