5）發病以來一般情況：詢問並簡要記錄患者發病後的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
6）其他疾病情況：與本次疾病雖無緊密關係、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
（3）既往史：指患者過去的健康狀況和曾患疾病。病曆主要記錄與現病診斷、治療有關的既往史。
（4）個人史、家族史：簡要記錄與現病診斷、治療有關的個人史、家族史等（與現病史無關者，門診病曆不記錄此項）。
（5）體格檢查：以口腔頜麵部檢查為主，主要記錄陽性體征及有鑒別意義的陰性體征，並按先口外後口內的順序進行記錄。如有全身性疾病時，應做必要的體格檢查和記錄，如心髒聽診、血壓測量等，並記錄檢查結果。
（6）實驗室檢查和特殊檢查：要詳細摘錄以往及近期的實驗室檢查或特殊檢查結果，如血常規、血糖檢查，穿刺檢查等，以資比較或引用。
（7）初步診斷：根據病史、臨床表現、體格檢查和輔助檢查等，綜合分析，作出初步診斷。初步診斷應按主次排列，力求完整全麵，要嚴格區分確定的或不確定的或尚待證實的診斷。
（8）處理意見：即對主訴疾病的治療或對其進一步檢查治療的意見，包括下列內容之一或數項：①提出進一步檢查的項目（及其理由）；②治療用藥（藥名、劑型、劑量規格、總量、給藥方法、給藥途徑）；③隨即（立即）會診或約定會診申請或建議；④其他醫療性囑咐；⑤病休醫囑。
（9）醫師簽名：要求簽署與處方權留跡相一致的全名。實習醫師應有上級醫師簽名，以示負責。
（二）初診病史記錄的格式
年月日時、科
主訴：
現病史：
既往史：
體格檢查：
實驗室檢查及特殊檢查：
初步診斷：
處理意見：
（1）
（2）
……
醫師簽名：
附：門診病曆書寫舉例
2013年3月6日10時、口腔科
主訴：發現頦下正中包塊半年。
現病史：半年前，患兒被其母無意中發現頦部正中有一包塊，呈圓形，胡桃樣大小，無疼痛，生長緩慢，未曾診療。
既往史：既往健康，否認係統病史、傳染病史、手術史、出血史及藥物過敏史。
體格檢查：全身情況良好。開口度正常，口腔內無異常。頦部下方正中有一包塊，圓形，直徑約2cm，質軟，無壓痛，有囊性感，活動度好，吞咽、伸舌時可上下移動。穿刺抽出淡黃色透明液體。
實驗室檢查及特殊檢查：暫無。
初步診斷：甲狀舌管囊腫。
處理意見：收住院手術治療。
醫師簽名：
（三）複診病史記錄的要求與格式
1.複診病史記錄的要求
（1）複診病史的必需項目與撰寫要求原則上與初診病史一致。
（2）同一疾病相隔3個月以上複診者原則上按初診患者處理，但可適當簡化（例如，可在一開始即寫明原先確定的診斷）。
5）發病以來一般情況：詢問並簡要記錄患者發病後的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
6）其他疾病情況：與本次疾病雖無緊密關係、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。
（3）既往史：指患者過去的健康狀況和曾患疾病。病曆主要記錄與現病診斷、治療有關的既往史。
（4）個人史、家族史：簡要記錄與現病診斷、治療有關的個人史、家族史等（與現病史無關者，門診病曆不記錄此項）。
（5）體格檢查：以口腔頜麵部檢查為主，主要記錄陽性體征及有鑒別意義的陰性體征，並按先口外後口內的順序進行記錄。如有全身性疾病時，應做必要的體格檢查和記錄，如心髒聽診、血壓測量等，並記錄檢查結果。
（6）實驗室檢查和特殊檢查：要詳細摘錄以往及近期的實驗室檢查或特殊檢查結果，如血常規、血糖檢查，穿刺檢查等，以資比較或引用。
（7）初步診斷：根據病史、臨床表現、體格檢查和輔助檢查等，綜合分析，作出初步診斷。初步診斷應按主次排列，力求完整全麵，要嚴格區分確定的或不確定的或尚待證實的診斷。
（8）處理意見：即對主訴疾病的治療或對其進一步檢查治療的意見，包括下列內容之一或數項：①提出進一步檢查的項目（及其理由）；②治療用藥（藥名、劑型、劑量規格、總量、給藥方法、給藥途徑）；③隨即（立即）會診或約定會診申請或建議；④其他醫療性囑咐；⑤病休醫囑。
（9）醫師簽名：要求簽署與處方權留跡相一致的全名。實習醫師應有上級醫師簽名，以示負責。
（二）初診病史記錄的格式
年月日時、科
主訴：
現病史：
既往史：
體格檢查：
實驗室檢查及特殊檢查：
初步診斷：
處理意見：
（1）
（2）
……
醫師簽名：
附：門診病曆書寫舉例
2013年3月6日10時、口腔科
主訴：發現頦下正中包塊半年。
現病史：半年前，患兒被其母無意中發現頦部正中有一包塊，呈圓形，胡桃樣大小，無疼痛，生長緩慢，未曾診療。