既往史：既往健康，否認係統病史、傳染病史、手術史、出血史及藥物過敏史。
體格檢查：全身情況良好。開口度正常，口腔內無異常。頦部下方正中有一包塊，圓形，直徑約2cm，質軟，無壓痛，有囊性感，活動度好，吞咽、伸舌時可上下移動。穿刺抽出淡黃色透明液體。
實驗室檢查及特殊檢查：暫無。
初步診斷：甲狀舌管囊腫。
處理意見：收住院手術治療。
醫師簽名：
（三）複診病史記錄的要求與格式
1.複診病史記錄的要求
（1）複診病史的必需項目與撰寫要求原則上與初診病史一致。
（2）同一疾病相隔3個月以上複診者原則上按初診患者處理，但可適當簡化（例如，可在一開始即寫明原先確定的診斷）。
（3）一般複診病史須寫明：①經上次處理後，患者的症狀、體征和病情變化情況及療效；②初診時各種實驗室或特殊檢查結果的反饋（轉錄）；③記載新出現的症狀或體征，包括治療後的不良反應；④根據新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見；⑤補充診斷、修正診斷或維持原有的診斷；⑥醫師簽名。
（4）對於診斷已十分明確，治療已相對固定，病情已基本穩定的慢性病患者，門診複診病史內容包括：①前已明確的主要診斷；②本次就診的主要臨床情況（症狀、體征、治療不良反應等），簡述重要實驗室檢查結果；③處方記錄及醫師簽名。
2.複診病史記錄格式
年月日時、科
病史：（1）上次診治後的情況
（2）上次建議檢查的結果
體格檢查：主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征。
實驗室檢查及特殊檢查結果：
診斷：診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應再寫診斷。
處理與建議：（1）
（2）
……
醫師簽名：
二、入院病史記錄
入院病史記錄是指患者入院後，由經治醫師通過病史采集（問診）、體格檢查、輔助檢查獲得有關資料，並對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應當於患者入院後24小時內完成；24小時內入出院記錄應當於患者出院後24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當於患者死亡後24小時內完成。
（一）入院病史記錄的內容與要求
1.一般項目包括患者姓名、性別、出生年月、籍貫、民族、婚姻狀況、職業、入院日期、門急診診斷、居住地址及電話、工作單位及電話、藥物過敏史、病史采集日期、病史敘述者、可靠程度等。
2.主訴同門診病曆記錄。
3.現病史同門診病曆記錄。
4.既往史該項記錄要求較門診記錄詳盡。內容包括以往健康狀況，有無係統性疾病；有無傳染病史、預防接種史、手術外傷史、出血史、輸血史、食物或藥物過敏史等。
5.個人史記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，生活與工作環境及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史等。
6.婚育史、月經史婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期日數、間隔日數、月經量及生育等情況。
7.家族史了解父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。腫瘤、先天性畸形患者，應特別詢問其家族史。
8.體格檢查所有住院患者均應做全麵係統的體格檢查。可分為全身檢查和專科檢查。
（1）全身檢查：內容包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）；一般狀態（包括營養發育狀態、麵容和表情、體位、意識、合作情況等）；皮膚黏膜；全身淺表淋巴結；頭部及其器官；頸部；胸部（胸廓、肺部、心髒、血管）；腹部（肝、脾等）；直腸肛門、外生殖器（根據需要檢查）；脊柱、四肢；神經係統等。全身體格檢查應當按照係統循序進行，並應突出專科特點，著重檢查記錄與口腔頜麵外科疾病有關的內容。
（2）專科檢查：口腔頜麵外科專科檢查詳見本章第二節。
9.實驗室檢查及特殊檢查實驗室檢查應記錄與診斷有關的實驗室檢查結果，包括患者24小時內應完成的三大常規及其他檢查結果。特殊檢查為根據病情需要而進行的影像學檢查、穿刺檢查及其他相關檢查。
10.小結將病史、體格檢查、專科檢查、實驗室檢查及特殊檢查等的主要資料摘要綜合，提示診斷的依據，以便其他醫師或會診醫師通過摘要了解基本的病情。
11.初步診斷診斷用語應規範。初步診斷有多項時，應主次分明。
12.治療計劃按順序提示必要的檢查和治療措施，如需手術者，應初步確定手術方法，估計手術次數及效果等。
13.醫師簽名
（二）住院病史記錄的格式
姓名
性別
年齡
婚姻
民族
職業
籍貫
住址
入院日期
記錄日期