病史陳述者
可靠程度
主訴
現病史
既往史
個人史
婚育史、月經史
家族史
體格檢查
體溫
脈搏
呼吸
血壓
全身檢查
專科檢查
實驗室檢查及特殊檢查
小結
初步診斷
治療計劃
醫師簽名
（三）病程記錄
病程記錄的次數應視病情變化而定。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每日至少1次，記錄時間應當具體到分鍾。對病重患者，至少2日做一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3日做一次病程記錄。長期住院的患者，每月應書寫階段小結。主治醫師首次查房記錄應在患者入院48小時內完成。
1.首次病程記錄的要求通過對病史、體格檢查、專科檢查、實驗室檢查及特殊檢查等進行全麵分析、歸納和整理後寫出病曆特點，並提出初步診斷、診斷依據、鑒別診斷和具體的診療措施。首次病程記錄應在患者入院8小時內完成。
2.日常病程記錄的要求首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。
（1）病情演變：包括主訴和檢查結果，換藥和創口的變化，診斷的改變，並發症的發生，病情探討的結果，其他科室會診及轉科意見等。
（2）療效觀察：包括治療過程及療效觀察，包括特殊治療的療效反應。
（3）重要的輔助檢查：包括重要的化驗、影像、病理以及其他相關輔助檢查結果。
（4）手術經過及術後情況：包括手術經過、術中發現和處理以及術後一般情況等。
（5）上級醫師查房記錄：包括上級醫師查房的分析、診斷及醫囑，經治醫師本人對病情的分析及治療建議等。
三、急診病史記錄
（一）必需項目
1.急診病案封麵項目應逐項填寫。
2.就診時必須及時填寫就診時間（具體到分鍾）和應診科室。門診急診病史記錄應在就診時及時完成。
3.搶救患者必須記錄搶救時間、病情演變、搶救經過及參加搶救醫師（指導醫師）姓名。4.危重患者應記錄與家屬談話情況。
（二）病史記錄的內容與要求
1.病史應突出主訴與主要發病經過，以現病史為主，簡要描述與本病相關的既往史。
2.體格檢查重點突出，著重記錄重要陽性體征，必要時記錄與疾病有關的陰性體征，尤其要注意與疾病有關的生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓、瞳孔等）不可遺漏。
3.實驗室檢查詳細摘錄近期實驗室或特殊檢查結果，以資比較引用。
4.診斷診斷記錄為主要診斷或尚待證實的診斷。
5.處理意見處理記錄的內容包括：①必要的急診檢查項目；②急診處理意見或搶救措施；③涉及幾個科室的患者，在病史記錄中應有會診意見或同時處理（搶救）記錄；④醫療性囑咐；⑤留觀或住院的記錄；⑥病休意見；⑦診治醫師簽全名。
四、電子病曆
電子病曆又稱計算機化的病案係統或稱基於計算機的病曆記錄。它是用電子設備（計算機、健康卡等）記錄、儲存、管理、傳輸和重現的數字化病曆記錄，取代傳統的手寫紙質病曆。它的內容不僅包括紙質病曆的所有信息，而且還可包括聲像圖文等信息。其診療信息、數據、網絡傳輸、統計分析等均是紙質病曆無法比擬的。與傳統紙質病曆比較，電子病曆有以下特點：
1.傳送速度快醫務人員通過計算機網絡可以遠程存取患者病曆，在幾分鍾甚至幾秒鍾內就能把數據傳往需要的地方。在急診時，電子病曆中的資料可以及時地查出並顯示在醫師的麵前。
2.共享性好現在使用的常規病曆有很大的封閉性。醫院診治患者的記錄隻保存在本醫院，如果患者到其他醫院就診則需要重新進行檢查，這不僅浪費了寶貴的醫療資源，也使患者增加了不少不必要的痛苦。而采用電子病曆後，則能夠克服這些不足。病曆的共享將給醫療帶來極大的方便。
3.存貯容量大由於計算機存貯技術尤其是光盤技術的進步，電子病曆係統數據庫的存儲容量可以是相當巨大的，而且患者隨身攜帶的健康卡（光盤或IC卡），其容量也是可觀的。
4.使用方便醫務人員使用電子病曆係統可以方便地存貯、檢索和瀏覽病曆，可以方便、迅速、準確地開展各種科學研究和統計分析工作，大大地減少人工收集和錄入數據的工作量，極大地提高臨床科研水平。
5.成本低電子病曆係統一次性投資建成後，使用中可以減低患者的費用和醫院的開支。
目前，電子病曆也存在一些缺點。例如，需要大量的計算機軟硬件投資和人員培訓。計算機一旦發生故障，將造成係統停頓，無法進行工作，因此經常需要保存手工的原始記錄。還有在將病曆數據輸入計算機時經常會出現各種錯誤（主要是操作失誤），需要嚴格的檢查，以防止發生差錯和事故。
總之，電子病曆是隨著醫院計算機管理網絡化、信息存儲介質——光盤和IC卡等的應用及網絡的全球化而產生的。電子病曆是信息技術和網絡技術在醫療領域的必然產物，是醫院病曆現代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應用，極大地提高了醫院的工作效率和醫療質量，具有良好的發展和應用前景。