(靈碧曰：追求公平，不能分年齡。)
{詳見：GBT7714
劉喜珍.老齡健康公平研究[J].倫理學研究，2018，(3):88-93.
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劉喜珍.“老齡健康公平研究.“倫理學研究3(2018):88-93.
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劉喜珍.(2018).老齡健康公平研究.倫理學研究(3)，88-93.}
老齡健康公平研究
劉喜珍
[摘要]全球範圍的老齡健康不公平現象客觀存在，主要體現為發展程度不同的國家醫療資源分配的差異性、老齡人口死亡率的差異性、人均預期壽命的差異性。實現老齡健康公平是保障老齡健康權利的需要，是健康老齡化製度倫理建構的需要，也是全球人口共享健康資源和共同健康發展的現實需要。實現老齡健康公平的社會倫理對策主要包括：促進醫療資源的全球公平配置、構建全球共享的老年醫療保障協同發展機製、推進代際健康機會公平和代內健康結果公平。
[關鍵詞]老齡人口；健康權利；醫療資源分配；健康不公平；健康公平
健康公平是指所有社會成員不分經濟收入、社會地位、教育文化水平、職業、地域以及年齡、性別等差異，均等地享有基本醫療資源，並達到基本相同的健康水平。老齡健康公平一方麵是指老齡群體享有與其他群體同等的健康機會，並優先享有基本醫療資源與衛生保健服務，在此基礎上充分發揮老齡階段的健康潛能，且達到盡可能高的身心健康水平；另一方麵是指不同經濟地位老年人平等享有健康機會，且主要健康指標基本一致。當前，全球範圍的老齡健康不公平現象客觀存在，對人類健康發展及健康公平的實現帶來了挑戰。老齡健康公平的實現乃是一項全球聯動的社會倫理工程。
一、全球範圍老齡健康不公平的主要表現
發展程度不同的國家，影響老齡健康公平的因素各異，概括而言，主要包括兩個方麵的因素：一是物質條件，即經濟收入、醫療保障、居住環境等；二是老年人自身的功能能力與精神健康狀態。物質條件對老齡健康機會公平具有十分重要的影響，而老年人自身的功能能力與精神健康狀態對健康結果公平具有直接影響。隨著銀發浪潮在全球逐漸鋪展開來，老齡健康公平問題成為國際性的人口健康發展問題。由於各國物質條件的差異性以及老年個體自身功能能力的差異性，全球範圍的老齡健康不公平現象客觀存在，主要體現在以下三個方麵。
一是不同國家醫療資源分配的差異性。醫療資源的公平分配是現代醫療保障製度建設的目標。無論在富裕國家內還是全球範圍內進行健康不公平的比較，更具體的是社會條件與健康結果之間因果關係的差異性研究[1]（P3）。健康不公平在很多情況下是由社會資源特別是醫療資源分配不公平引發的，二者如影隨形，這種負向相隨性集中體現為富裕國家與貧窮國家由於醫療資源總量的較大差異性及其分配的不均衡性而引發的健康結果不平等。
醫療支出是醫療資源分配的重要內容，它占GDP的比重在一定程度上反映出一個國家醫療衛生保健製度的完善程度及其健康公平性。世界銀行相關統計數據顯示，2005年世界各國醫療支出占GDP比重平均為9.9%，高收入國家平均為11.2%，中等收入國家平均為5.6%，低收入國家平均為4.2%[2]。2013年美國、法國、瑞士、德國、奧地利、加拿大、日本、希臘、新西蘭的醫療支出占GDP比重分別為17.1%、11.7%、11.5%、11.310.9%、10.3%、9.8%、9.7%；中國、阿爾巴尼亞、愛沙尼亞、拉脫維亞、土耳其、加納、羅馬尼亞、伊拉克、埃及分別為5.6%、5.9%、5.7%、5.7%、5.6%、5.4%、5.3%、5.2%、5.1%[3]。發達國家與發展中國家及落後國家的醫療支出占GDP比重存在較大的差距，反映出不同國家醫療資源分配具有不均衡性，這是導致全球老齡健康不公平的主要原因之一。我國醫療支出占GDP比重在發展中國家處於中等水平，而與發達國家相比差距較大。
二是老齡人口死亡率的差異性。老齡人口死亡率是衡量老齡人口健康水平及其健康公平性的一個重要參數。Milligan，K.和Wise，D.A.的研究表明：1957年至2007年50年間，比利時、加拿大、丹麥、法國、意大利、日本、荷蘭、西班牙、瑞典、英國、美國、德國12個經合組織國家60歲人口死亡率平均下降一半以上，60歲以上老齡人口平均延壽9.06歲，延壽年數平均百分比為15.11%。除丹麥、荷蘭，其餘十國在這50年間60歲人口死亡率均下降50%以上[4]（P27-50）。除日本外，其餘11國均為歐美國家。這表明，隨著經濟快速發展，西方部分發達國家老齡人口健康水平及其健康公平性有了較大幅度的提高。
針對1990年和2000年我國兩次人口普查有關死亡數據的分析顯示：1990年我國60歲及以上老齡人口粗死亡率為41.67‰，其中男性老齡人口粗死亡率為46.77‰，女性為37.06‰，遠遠低於同期老齡男性。2000年我國60歲及以上老齡人口粗死亡率以及老齡男性與老齡女性的粗死亡率分別是39.29‰、43.48‰、35.32‰，三個數據相比1990年下降幅度分別為2.38‰、3.29‰、1.74‰[5]。2010年我國60歲及以上老齡人口粗死亡率約為32.20‰，其中男性為35.99‰，女性為28.55‰[6]。2010年比2000年老齡人口粗死亡率下降7.09‰，其中男性老齡人口粗死亡率下降7.49‰，女性下降6.77‰。對1990年、2000年、2010年三次全國人口普查中老齡人口死亡數據的分析表明，我國老齡人口粗死亡率以及分性別粗死亡率持續下降，且從2000年至2010年期間下降幅度尤為明顯，反映出我國老齡人口整體健康狀況得到一定程度的改善，健康公平性逐步增強。同時，1990年、2000年、2010年三次人口普查數據顯示，我國60歲及以上老齡人口中女性粗死亡率比同期男性分別低9.71‰、8.16‰、7.44‰，表明我國老齡人口粗死亡率存在一定的性別差異，但有緩慢縮小的趨勢；也在一定程度上反映出女性人口的生存優勢及其相對長壽的傾向。就此而言，我國老齡健康性別公平具有相對性。
綜上所述，部分發達國家盡管“已經在很大程度上消除了‘舊式的’貧困，年輕階段的死亡率大大下降，衛生係統通過全民醫療保險提供越來越有效的醫療幹預”[1]（P1），人口預期壽命延長，老齡人口死亡率也有不同程度的下降，“但由巨大的健康差距所引發的健康不公平仍然持續存在”[1]（P1）。因此，世界衛生組織呼籲：把低死亡率國家的健康不公平與世界上最窮和最富國家之間更大的健康不公平當做同樣的事情來看待[1]（P2）。發達國家、發展中國家以及落後國家老齡人口死亡率存在較大的差距，根本原因在於經濟發展水平不同，並由此導致醫療保障水平和社會環境等各個方麵的差異。
三是人均預期壽命的差異性。人均預期壽命又稱平均預期壽命或人均壽命，是一個國家人口健康狀況的時年投影。一個國家的經濟發展水平、醫療衛生保健的財政投入以及社會環境等都對人均壽命具有重要影響。有學者認為，壽命的不平等可能被認為是人類最本質的不平等[7]（P665）。根據世界衛生組織統計，2011年，低收入、中低收入、中高收入、高收入國家的人均壽命分別為56歲、66歲、76歲、80歲[8]。《2013年世界衛生統計報告》從人類預期壽命、死亡率、醫療衛生服務體係等九個方麵對194個國家和地區的衛生與醫療數據進行分析，報告顯示：2013年日本、瑞士人均壽命最長，為83歲；其次為澳大利亞、意大利、冰島、以色列、法國等國，平均約為82歲。非洲人均壽命最短，其中乍得為49.6歲、讚比亞為49歲，而中非共和國、剛果民主共和國、萊索托、塞拉利昂等國人均壽命隻有48歲左右[9]。第六次全國人口普查資料顯示，2010年中國人均壽命達到74.83歲，比10年前提高3.43歲，高於同等發展水平國家。
人均預期壽命的差異實際上反映了不同國家經濟發展水平、醫療保障發展水平以及衛生保健服務水平等方麵的差異性。人們對預期壽命差距的關注更多的不是它所體現的健康不公平，而是其與社會資源分配不公平之間的關係[1]（P2）。壽命不平等在很大程度上是由其他社會不平等所致；同樣地，壽命不平等加劇了金錢與權力分配的不平等，它使不公平的狀況更加不公平[1]（P3-4）。
二、實現老齡健康公平的價值依據
實現老齡健康公平是保障老齡健康權利的需要。在公共健康領域，主要存在自由主義正義觀與平等主義正義觀之別，如何對待社會弱勢群體的健康問題是兩者衝突的焦點[10]。自由主義正義觀是一種市場正義觀，它從個體健康權利與健康責任的對等性出發，主張按照人們的貢獻與價值大小來分配權利與財富，盡管這會導致社會財富與資源占有的不平等，卻是公正的。它強調實現健康的過程公平尤其是健康機會公平，不追求健康結果公平；認為基於個體健康權利與健康責任相適應的健康結果的差異性就是健康公平。