第三章 保險:互惠互利的理財措施(2 / 3)

投資保險不同於銀行存款,一旦需要急用錢可以輕鬆簡單地把款取出來。投資了保險,一旦出險,就要經過一係列煩瑣的程序,報案、索賠、核實,然後才是批準發放賠款。為此很多人都感覺理賠很難辦,其實如果單從理賠的角度來說,若出險在保單保障的範圍內,且符合保單上的規定和程序,就可以獲得理賠,若不符合就不能得到理賠。

在實際投保中,有很多保險公司拒賠的事件。一旦保險公司不理賠,投保人就開始質疑保險公司,認為這是在欺詐,其實很多時候,保險公司拒賠都是有原因的,而且是正當的。下麵就看看保險公司不理賠的原因都有哪些。

1.合同無效

若合同已經訂立,但是卻不具備法律效力的保險合同就是無效的比如以死亡為給付保險金條件的人身保險合同,如果沒有經過被保險人書麵同意,被保險人如果是未成年人可以除外,那麼就算做無效合同,保險公司就有權拒絕賠償。

2.不曾履行如實告知的義務

簽訂保險合同之前,每個投保人都有義務如實告知自己的實情,否則保險公司有權拒賠。

3.沒有按期繳納保險費

在繳納第一期保險費之後,保險合同才開始生效,並且要按期繳費,一旦欠費超過了寬限期,而且沒有保費自動墊付功能的,保險公司有權終止合同。而在合同被中止期間投保人出了險,保險公司是免賠的。

4.保險事故發生在免責期

簽完保險合同而保單生效後,保險公司將有一段時間的“責任免除”期,這在合同中都有清楚的注明。而如果投保人恰恰在免責期出了險,那麼保險公司就有權力免賠。

5.事故屬於免除責任

在保險合同中,除了注明了保險公司的免責期,還注明了一些不賠付的項目,這些項目是免除責任的保險項目。若投保人在這些項目上發生事故,那麼保險公司是不做理賠的。

6.超出了索賠的時間

所有的保險公司的理賠有效時間,除了人壽保險是被保險人或受益人自其知道保險事故發生之日起超過五年有效索賠時間的,其他保險公司都規定,被保險人或受益人在其知道保險事故發生之日起,超過兩年有效索賠時間的,保險公司有權拒絕賠償。

7.索賠時缺少必要的材料證明

在發生保險事故後,投保人或受益人應盡快提供相關的單據、憑證、材料等,以證實保險責任事故屬實。

8.謊報、虛報保險事故

有些投保人為了獲得高額的理賠金,就謊報或虛報保險責任事故,保險公司一旦查清真實情況就可以拒賠。

9.事故不發生在保險範圍內

各個險種所投保的範圍不同,因此,當出現事故後,若事故並不屬於保險的範圍,那麼保險公司也會拒賠。

在進行索賠時,投保人或受益人要注意以下一些事項:

1.看事故是否發生在保險責任範圍內

發生事故後,首先看保險合同中是否對此有責任賠償,如果有,投保人或受益人就有權向保險公司請求賠付保險金,保險公司也有義務受理索賠申請。

2.注意不要超過索賠時效

保險公司受理索賠有一定的有效期限,上麵已經說過,一旦過了有效期限,保險公司會以自動放棄權利為由拒絕理賠。

3.準備好索賠的材料

索賠需要保險單或保險憑證的正本、已繳納保險費的憑證、能證明保險標的或當事人身份的有關原始文本、索賠清單、出險檢驗證明,除此之外,保險合同中規定需要提供的其他相關材料也要準備好。

4.確保保險事故的發生與事故所造成的損失之間有直接因果關係

隻有在保險事故的發生與事故所造成的損失之間有直接因果關係時,才能構成保險賠償的條件。這也是保險理賠中必須遵守的原則,即近因原則。投保人或受益人在發生事故之後,要靈活地運用這個原則進行索賠。

投保人還需要注意的是,在出險後因為理賠經常會出現糾紛的事件,這種現象的發生主要因為事故原因有多種。如果引發事故的原因隻有一個,而且是事故的近因,那麼理賠操作就簡單多了,隻要按照相應的保險責任給付保險金即可,投保人、被保險人及受益人很少有異議。但是如果造成事故的原因有多個,其中有些是事故的近因,有些則是間接導致的事故,而間接原因就會被保險公司看成是已經超出了保險的範圍,他們有權不做理賠,而糾紛也因此產生了。為了更好地理解這個關係,我們來看一個案例。

王女士買了意外傷害保險,期限是10年,不想在保險期限內被一輛車輕微刮蹭了一下,但王女士突然就感到胸悶頭暈,在送往醫院的途中不治身亡。而醫院的死亡證明書上標注的死亡原因是心肌梗死。

處理好後事之後,王女士的家人拿著意外傷害保險有效保單及死亡證明等材料,到保險公司索賠,不想卻遭到了拒賠,理由是不在保險範圍內。這引起了王女士一家人的強烈不滿。

其實,在這個案例中,造成王女士死亡的原因有兩個:一個是被車輕微剮蹭,一個是心肌梗死。而心肌梗死才是導致王女士死亡的近因,也就是說不屬於意外傷害範疇,而是屬於重大疾病保單承保的範圍。

可以說被車輕微剮蹭是導致王女士死亡的誘因,但是如果這樣的剮蹭發生在健康人的身上可能不會出現死亡的現象,所以認定心肌梗死是王女士死亡的近因,也就是說誘因不能產生與近因相同的後果。但是如果誘因可以直接導致與近因相同的後果,那麼誘因即近因。在財產保險中,就存在著不少的近因分歧,如果造成事故的原因可以通過因果關係串聯起來,那麼最初的誘因就是近因。投保人、被保險人或受益人應清楚這一點。

保險理財切勿踩“雷區”

保險規劃對一個人或一個家庭理財來說是必不可少的。保險理財具有穩定性、強製性、長期性與免稅性等優勢,但同時也具備收益不高、短期不見紅利、流通性差等劣勢,而且一旦投保,就需要強製性繳費,這給投保人帶來很多不便。雖然保險有其優勢和劣勢,但卻不影響人們對它的追捧。然而追捧歸追捧,在購買保險時要避開一些“雷區”。