2019年2月15日
“丁大夫，下麵這個病人我得先給你打個招呼。”門診護士朱美蘭手裏捏著一本門診病曆手冊，讓過那位剛看完出門的女病人，匆匆走進來說。
“又是個很難纏的病人嗎？”亦文皺了皺眉頭，瞟了一眼診室牆上的掛鍾。 11點45分了，張潔芳要她中午抽時間去主任辦公室一趟。她原打算看完上午最後的這個病人，趕快到職工食堂買碗牛肉麵吃了再去。聽朱護士的口氣，就不知道還有沒有時間了。
“那倒不像。病人看著挺麵善，講話也斯斯文文。其實她一大早就來了，按號早該叫到她的。可她悄悄要求我給安排一位有耐心的大夫看，她可以等。又說本來想直接掛專家號，後來聽朋友說這個醫院專家多，各有專長，最好先掛普通門診，做個初步診斷，再決定去掛哪位專家的號。她也覺得自己的病情挺複雜，就接受了朋友的建議。我就把她安排在你這兒，說得多等會兒。她說沒關係，安安靜靜等到現在。謝了，丁大夫，誰叫我這人經不起人家央求。”
“沒事，叫她進來吧。”亦文說著，看了一眼她放在診桌上的門診病曆。吳敏， 68歲，退休中學教師。翻開病曆，嗬，一本薄薄的手冊隻剩下最後兩頁空白。再往前翻，幾乎全是泌尿科的就診記錄。最近的一頁上寫著“長期反複泌尿係感染，請排除婦科疾病。”簽名是本院泌尿科主任醫師，童巍。
“大夫，我可以進來嗎？”有人在門口輕聲問。
亦文從病曆本上抬頭看過去，是一位拄著精製手杖，衣著幹淨得體被人攙著的微胖女人。朱護士在她身後指了指，示意就是那個病人。
“請進，坐這兒吧。”亦文指了指診椅，打量著病人。正如朱護士所說，她很麵善。淡妝的臉上皺紋不顯，完全不像病曆上記載的68歲。看神情謙和而略顯矜持，讓人一下聯想到“知書達理”四個字。隻是細看之下，那層薄薄的遮瑕膏掩飾的皮膚在青白中透出萎黃。
“你叫吳敏？”得到病人肯定的答複，亦文接著問，“你現在哪兒不舒服？知道泌尿科為什麼要把你轉診過來麼？”她邊問邊繼續翻看著病例小冊子上麵一頁一頁的記錄。
“我不太清楚為什麼轉我來看婦科，可是我這病說來話長，丁大夫請你耐心聽，好嗎？”這位叫吳敏的病人見醫生點頭，接著說，“那是一年多以前，忽然有一天感覺尿急尿痛，還看見尿中帶血，馬上去看急診，被診斷為急性泌尿係感染。當時我不相信，這種病不是新婚的年輕女孩子才容易得的嗎？我都快七十歲了，老伴兒去世了好幾年，一直獨居，哪裏來的感染源呢？可是泌尿科醫生說尿裏培養出了細菌就是炎症。後來吃了他們開的抗菌素果然好了。誰想到從第一次得病以後就開始沒完沒了啦。每次都是吃了抗菌素就好了，可不久又開始尿急尿血，幾乎不到兩個月就會犯一次。總是吃藥好了，好了又犯，犯了再吃藥，吃的我肝髒都疼了。一見那些抗菌素就惡心，不吃還不行。每次一犯，下麵火燒火燎坐立難安，折騰得我整天心煩意亂。後來連老年書畫班的課都不能去上，一趟一趟跑廁所讓人笑話。就是治好的那段時間，也是提心吊膽，不知哪天又要犯。”
“你一直都在服用呋喃妥因嗎？”亦文在病曆本上很快翻看著，趁病人暫停訴說，忙問。
“是啊。哦，不是，最早吃過頭孢膠囊。後來有一次起病太急，來不及上醫院，我抓了女兒常用的呋喃妥因吃，發現起效更快，就請醫生給我改了藥。還是每次犯病就吃，吃幾天就好，卻斷不了根。這藥吃得也快一年了。”說著，她指指身邊陪著的女子，“這是我女兒。”
亦文抬頭看了看那女子，修眉俊目，皮膚光潔，看上去頂多二十四、五歲的麵孔。隻是腰身已經不像少女那般纖細，雖然穿著“英倫範”的優雅服裝。肩上斜挎著一款皮質柔軟的粉紅色香奈兒包包，突兀的顯示出女主人對青春氣息的執著。
“丁大夫，我年輕的時候都沒得過泌尿係感染，怎麼這把年紀倒惹上了？”這位叫吳敏的病人繼續說，“我曾懷疑是不是得了膀胱癌。我查過醫學資料，老年人發生血尿首先懷疑膀胱癌。我打聽到泌尿科童主任是這方麵專家，托人幫忙掛了他的號。看病時就堅持要他給我做膀胱鏡檢查。他同意了。做完告訴我，裏麵的黏膜光滑漂亮，沒有癌瘤跡象。後來他和旁邊跟著的醫生們討論了幾句，就建議我來看婦科。”說到這裏，吳敏停下來，期待地看著麵前的醫生。
亦文正要接著問，不知是誰的手機發出了震動提示。隻見病人的女兒從香奈兒挎包裏翻出手機，看了一眼屏幕，馬上對母親說：“我出去接個電話。”然後匆匆推門出去。
“準是她那個小男友打來的。”吳敏臉上的病容被鄙夷和氣惱衝淡了，“我女兒今年都36歲了。兩年前和在英國的丈夫離婚後，回國跟我住在一起。我以為她會找一個事業有成，穩重踏實的男人再嫁，誰想到沒多久，她在我家小區遇見一個21歲的小保安，竟然聊到一起去了，還成了戀人！太讓我失望了。”
“現在姐弟戀很多，你女兒喜歡就好。她倒真看不出實際年齡。”
“她要是一時喜歡就算了。可她不但給他要啥買啥，認識才幾天就讓他住到我家裏來了。開始我堅決不同意。誰知這小夥子不但對我女兒一口一個‘小姐姐’，把那個傻丫頭哄得服服帖帖，說如果我不讓他住，她也搬出去。我怕她被戀愛戀昏頭，一個人在外麵吃虧，隻好答應隨她所願。反正家裏三室一廳，我常在自己房間裏看書，眼不見為淨。討厭的是那小子還在一家‘鬧吧’，哦，也叫夜店兼職，回家沒準點兒，讓人不得安寧。我最見不得他總把自己穿髒的衣褲襪子塞進我家洗衣機，等我女兒給他洗。我說他幾句，女兒到先不高興了，說我沒有包容心。氣死我了。有的時候真想自己出去租個小屋單住。”吳敏自顧自說著，亦文耐心地聽，似乎那些話給了她一些啟示。
“最近做過婦科檢查嗎，比如宮頸塗片？”她問。
“每年退休教師的體檢都做，給的報告單也都是‘婦檢未見異常’，不知道準不準。”
“現在我要給你再做一次，請上檢查床吧。”
吳敏扶著手杖剛站起身，她女兒推門探頭說了聲“小畢出了點事兒，我得幫忙處理去。媽你看完自己打車回去吧。”就沒影了。
吳敏搖搖頭，氣呼呼說：“小畢就是她的小男友。這幾天都沒回家，不知道在哪裏鬼混闖了禍。我現在也懶得過問了。”然後慢慢走到檢查床旁，亦文把她扶上去。
幾分鍾後，醫生扶著病人回到診桌。
亦文專注地在門診手冊上記錄下檢查結果和診斷，又開了幾張化驗單，對病人說：“你患有子宮二度脫垂。平時是不是感覺下麵有東西滑脫出來？”
吳敏略想了想，點點頭說：“可不是，有的時候走路都感覺那裏磨著呢。隻是不疼不癢就沒在意。可我體檢這麼多次，怎麼沒人跟我說過？”
亦文搖搖頭說：“我很難為那些體檢醫生做回答。隻能說，也許是檢查時的平臥狀態，使得子宮滑回腹腔複位了，沒能引起醫生注意。我剛才也是因為看到你外麵的皮膚有些變色，很像脫垂的子宮頸摩擦到皮膚發生色素沉著，就叫你咳嗽幾聲，才看見它滑脫出來。相信泌尿科童主任是在給你做膀胱鏡的時候注意到了，才把你轉來看婦科。”
說話間，她已經開好了三張化驗單，一一解釋：“你兩個月前查血常規的白血球和血色素都偏低，等會兒複查一次，同時做個指尖血A1C(糖化血紅蛋白)。另外，我讓朱護士幫你送尿培養和抗菌素敏感度試驗,以便選用針對性比較強的藥物。呋喃妥因不要再用了，你的紅、白血細胞偏低，可能跟這個藥有關。”她看了一下牆上的鍾，“前兩項化驗半小時左右可以出結果。現在已經快12點20了，下午門診一點半開始，你拿了化驗結果就來找我。”說著，她走到診室門口，叫來朱護士低聲說：“大姐，病人我交代過了，你幫我照顧一下。張主任叫我中午到她辦公室，我得先去食堂吃兩口東西墊底，免得挨訓的時候頂不住。”說完笑笑。剛要出門，聽見吳敏在後麵追問：“我聽說子宮脫垂做切除手術可以一勞永逸，是真的嗎？”
亦文楞了一下，略作思考，說：“不一定。我請示主任再跟你說。”
她匆匆趕到三樓婦科病房，敲了敲主任辦公室的門，得到“請進”兩個字，已經是快一點鍾了。張潔芳見她進來，皺起眉問：“今天門診病人很多嗎？等會兒我還有個外院會診呢。”
“不算很多。就是最後那個病人病情有些複雜。”亦文歉意地說，卻看見主任的眉頭展開了，似乎她的話引起了關注。
“嗯，現在來不及原來準備的談話了。”張潔芳看了一下手表，“估計下午六點鍾我應該回到辦公室，你計劃好時間再來一趟。現在把你剛才看過的病人情況大概跟我講一下。”
亦文順著主任的手勢坐到辦公桌前的小沙發上，盡量簡短地彙報了剛才那位病人的病史、既往檢查以及治療，還有她自己今天檢查所得到的印像。
“所以你的診斷是老年性子宮脫垂，誘發反複泌尿係感染？”
“是的。但是我還有兩個存疑。其一，患者是個退休中學老師，平時應該很注重個人衛生。她在老伴去世十年以來都是獨居。反複發生尿路感染是這一年多的事兒，可以排除直接感染的途徑，考慮有間接來源。其二，看她以前的血常規檢查，白血球從7000以上逐漸下降，最近這次降到3900（正常值4000到10000），同時血色素也在下降。我懷疑是不是因為她一直服用消炎藥呋喃妥因。這藥的副作用之一就是可能抑製骨髓造血功能。而白細胞的減少反過來有削弱機體對外來細菌的抗禦，增加感染機會。於是造成‘感染——吃藥——抑製白細胞生長——自身抗禦力下降——更容易感染的惡性循環，因而病情反複，久治不愈。”
“對這些存疑，你有什麼思路嗎？”
“對呋喃妥因，確有報道說某些病人的骨髓造血係統對它特別敏感，容易受到傷害。所以我叫她立即停藥，暫時改用頭孢類。並且給她做尿培養和細菌抗菌素敏感實驗，以便今後用藥針對性更強。同時，我發現她體態偏胖，懷疑是不是患有二型糖尿病，就讓她去查A1C，正在等結果。至於感染來源，我的思路可能有些想入非非。”亦文說著偷偷看了主任一眼，見她仍在很專注地聽，就壯了壯膽接著說，“她告訴我，快四十歲的女兒在兩年前回國跟她同住，不久交了一個二十出頭的小男友，也常來她家住，還用她家的洗衣機。後來她說到那個小夥子在夜店兼職，經常夜不歸宿，就引起了我的警惕。會不會是他任性胡來，從別的什麼人那裏染了病，通過共同生活的渠道，比如共用洗衣機、浴室、廁所，把病菌傳給了這母女兩人呢？”
“傳給母女兩人？你是說病人的女兒也患有尿路感染？”張潔芳打斷她的話問。
“是的。病人無意中提到她女兒也常用呋喃妥因。也許是她還年輕，抵抗力比較強，聽起來沒有病人本身那麼痛苦。”
“你下一步的處理方案是什麼？我是指對這母女倆。”
亦文略為思索，回答：“對病人本身的感染問題，我會在抗菌素敏感度結果出來之前，暫時給她用對骨髓抑製較為溫和的藥物。等結果出來後，讓她交給泌尿科，由他們決定用藥。說到子宮脫垂，她好像有切除的意願。至於她的女兒，人家並沒有有找我看病，交個小男友也是她的個人隱私，目前我啥也做不了。倒是病人想自己出去單住，我覺得應該鼓勵一下。”
張潔芳聽了緩緩點頭，又問：“你對病人提出的子宮切除怎麼想？”
“我當時走得急，隻對她說要通過科裏討論決定。我的想法是，對老年女性子宮脫垂這種常見病，因為已經沒有生育需求，做保留宮頸的次全子宮切除手術看來是一勞永逸的辦法。但是不能不考慮到失去子宮體的阻隔，可能會繼發大腸或者網膜脫垂，造成腹腔-產道疝氣。那也是很痛苦的事，主任能不能給我一些指導意見？”
“你想過替代方案嗎？”張潔芳沒有直接回答，反問。
“當然還有其它不必切子宮的手術方法，比如加固盆腔韌帶。不過我認為都是比較勞命傷財，遠期效果還未必很好。我打算勸她試用子宮托，早上起床後戴上，夜裏睡覺前摘下，清洗幹淨晾著，下次接著用。操作簡單易學，用慣了很方便。一個托的價錢幾百塊吧，比起上萬的手術費，經濟實用還少有其它繼發症。”亦文說完，滿懷自信地看著自己的恩師，等待那個熟悉的讚賞笑容。