二十三、痛風
痛風（gout）是由長期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高引起組織損傷的一組異質性疾病。臨床特點表現為高尿酸血症和特征性急性關節炎反複發作，在關節滑液的白細胞內可找到尿酸鈉結晶，形成的痛風石，其嚴重者可導致關節活動障礙和畸形、腎尿酸結石和（或）痛風性腎實質病變等。
痛風屬中醫“白虎曆節”範疇。
（臨床表現）
在痛風患者中約有95%為男性，初次發作年齡一般在40歲以後，但近年來有年輕化趨勢；女性患者大多出現在絕經期後。按照痛風的自然病程可分為急性期、間歇期和慢性期。
1.急性痛風性關節炎發病前可無任何先兆。誘發因素有飽餐飲酒、過度疲勞、緊張、關節局部損傷、手術、受冷受潮等。體征類似急性感染，有局部發熱、紅腫及明顯鈍痛。首次發作多為單關節炎，60%～70%患者首發於第1蹠趾關節，90%患者該部反複受累。足弓、踝、膝關節、腕和肘關節等也是常見發病部位。全身表現為發熱、頭痛、惡心、心悸、寒戰及白細胞升高，血沉增快。
2.痛風間歇期痛風急性發作緩解後，一般無明顯後遺症，有時僅有發作部位皮膚色素加深，呈暗紅色或紫紅色、脫屑、發癢，稱為無症狀間歇期。每年可發作數次，症狀持續時間延長，以致不能完全緩解，且受累關節增多，少數患者可有骶髂、胸鎖或頸椎等部位受累。甚至關節周圍滑囊、肌腱、腱鞘等處也有尿酸鹽沉積，症狀漸趨不典型。
3.慢性關節炎期尿酸鹽反複沉積使局部組織發生慢性異物樣反應，沉積物周圍被單核細胞、上皮細胞、巨噬細胞包繞，纖維組織增生形成結節，稱為痛風石。痛風石多在起病10年後出現，是病程進入慢性的標誌，見於關節內、關節周圍、皮下組織及內髒器官等。典型部位在耳郭，也常見於足趾、手指、腕、踝、肘等關節周圍，隆起於皮下。
4.腎髒病變痛風患者腎髒病理檢查幾乎均有損害，臨床上大約1/3患者出現腎髒症狀，可見於痛風病程的任何時期。臨床可出現：①尿酸鹽腎病；②尿酸性尿路結石；③急性尿酸性腎病。
（鑒別診斷）
1.類風濕關節炎本病臨床上女性多見。以關節對稱性受累為臨床特征，常累及手指的掌指和近側指間關節，後期可伴手指向尺側偏斜畸形。約70%病人類風濕因子呈陽性。
2.風濕性關節炎本病臨床上青少年多見。病變主要累及大關節，主要表現為遊走性關節疼痛，但本病症狀緩解後關節功能可恢複正常。
3.化膿性關節炎本病好發於下肢負重的髖、膝關節，關節液為膿性液體，實驗室檢查可發現致病菌。本病後期可出現較為嚴重的關節功能喪失。
（病因病機）
1.中醫病因病機血氣虛勞而關節失養，致使經絡空虛，腠理不密，風濕內侵與正氣相搏而致病；或瘀血留滯，腠理閉而不通，複遇風寒，則血氣瘀滯，注入經絡而成痛風；或風濕侵襲，正氣虛衰，涉水冒雨，感受風濕，邪入腎經，血脈瘀滯導致痛風；或痰濕流注（患者肥胖，多食肥甘），致髒腑氣血功能障礙，三焦水道失於通調，形成痰濕，流注關節而發病。
2.西醫病因病理尿酸在細胞外液的濃度，取決於尿酸生成速度和經腎排出的平衡關係，尿酸生成增多，或排泄減少，或排泄雖不減少但生成超過排泄，或生成增多與排泄減少同時存在，均可使尿酸積累而出現血液尿酸增高，尿酸鹽在組織內沉積而造成痛風的組織學改變，發生痛風性關節炎或腎尿酸結石。
（辨證論治）
1.風寒濕阻證
症狀及表現：關節冷痛，疼痛較劇，腫脹難消。舌淡，苔白，脈弦緊。
治法：祛風散寒，祛濕通絡。
方藥：蠲痹湯加減。
組成：天麻10g，鉤藤20g，木瓜10g，萆薢15g，當歸15g，白芍15g，續斷12g，黃芪15g，牛膝10g，僵蠶12g，鬆節15g，威靈仙15g。
方解：方中天麻、鉤藤、僵蠶祛風，續斷、威靈仙通絡中之氣；當歸、白芍血絡而利關節；萆薢、木瓜舒筋除痹；黃芪益氣以助血行，可收血行風自滅之效。配入牛膝領諸藥上出下行，左右逢源，各不相悖，以使風痰濕都得蠲除。
2.風濕熱瘀證
症狀及表現：關節紅腫疼痛，甚則痛不可伸，得冷稍舒，或兼身熱惡風。舌紅，苔黃，脈滑數。
治法：祛風除濕，清熱通絡。
方藥：桂枝芍藥知母湯加減。
組成：桂枝12g，白芍9g，知母12g，生薑15g，白術15g，防風12g，麻黃6g，製附片6g，炙甘草6g。