一、肝的生理
（一）肝的位置與結構
肝是人體內最大的腺體，重1200～1500g，左右徑約25cm，前後徑約15cm，上下徑約6cm。
1.肝的位置肝大部分位於右季肋區和腹上區，小部分在左季肋區，呈不規則楔形。大部分為肋弓所覆蓋，僅在腹上區左右肋弓間露出，並直接接觸腹前壁。
右側鈍厚而左側扁窄，膈麵大部分與膈肌緊貼；肝麵與胃、十二指腸、膽囊、結腸肝區毗鄰，也與右側腎和腎上腺毗鄰。
左肝下緣可在劍突下捫到，但在腹中線處一般不超過劍突與臍連線的中點。
成年人肝上界於右鎖骨中線平第5肋，肝下界不超過右側肋弓，但在正中線上則位於劍突下3cm；兒童7歲以下，因腹腔容量小，肝體積相對較大，肝下緣低於右肋弓下緣，但一般不超過2cm。
2.肝的大體結構肝的髒麵有兩個縱溝和一個橫溝，構成H形肝裂，橫溝又稱為肝門，肝動脈、門靜脈、肝膽管均在內走行及分支。一般膽管在前右方，肝動脈在左，門靜脈在後，其關係類似倒寫的“品”字。其主幹分支點以肝管最高，門靜脈稍低，肝動脈分支點最低。
肝大體分為兩半，即左半肝、右半肝。但在解剖學上通常依門靜脈係統將肝劃分為5個葉，四個段，即左外葉、左內葉、右前葉、右後葉和尾狀葉。其中左外葉和右後葉又分為上下兩個段。
肝的基本結構是肝小葉，小葉中央是中央靜脈，圍繞中央靜脈的單層肝細胞索呈放射狀排列；肝竇的壁上附有星狀的庫普弗（Kupffer）細胞，具有吞噬能力，屬網狀內皮係統。在幾個小葉間是結締組織組成的彙管區，其中有肝動脈和門靜脈的小分支和小膽管。膽管又分為膽小管和毛細膽管，毛細膽管位於肝細胞之間。電鏡下肝細胞呈平直的多角形，在肝竇一麵的肝細胞膜上具有很多微絨毛，伸向肝細胞與肝竇壁之間的狄氏（Disse）間隙內，與肝竇內血液之間進行物質交換。在相鄰的兩個肝細胞接觸麵間的管狀間隙為毛細膽管，其壁由肝細胞膜構成，肝細胞將膽汁直接排泄到毛細膽管內。
（二）肝的生理功能
肝有很多重要而又複雜的生理功能，其中已明確被認同且有臨床意義的大致有如下幾個方麵。
1.分泌膽汁肝細胞每日可生成膽汁酸，以補充在糞便中的損失。肝細胞合成膽汁酸的量取決於肝腸循環中返回肝的量，返回的多則合成少，反之則合成增加。肝每日分泌膽汁600～1200ml，經膽管流入十二指腸，以幫助脂肪消化以及脂溶性維生素A、維生素B、維生素E、維生素K的吸收，幫助脂肪消化吸收。
膽汁成分複雜，不但有水和鈉、鉀、鈣等無機物，還有膽鹽、膽色素等有機物，不含消化酶，其特有成分是膽紅素和膽鹽。因此膽汁本身並沒有消化脂肪的作用，但是膽鹽排入腸道聚集成微膠粒，也可作為乳化劑，降低脂肪表麵張力，對脂類的分解、消化和吸收起重要作用；同時可促進脂溶性維生素A、維生素D、維生素E、維生素K，以及鐵和鈣等物質的吸收；此外，膽汁被排入十二指腸後，其刺激作用尚可促進腸蠕動，加速消化，還通過抑製腸道細菌生長發揮防腐作用。
膽汁當中另一重要成分為膽紅素。肝細胞可將非結合性膽紅素轉化為結合性膽紅素，因此，膽汁中的膽紅素大多是結合膽紅素，非結合膽紅素在膽汁中含量極少。結合膽紅素排入腸道後氧化為糞膽素，呈橘黃色，使糞便黃染，這就是糞便通常為黃色的緣故；若反流入血則使皮膚黏膜黃染，也就是黃疸的直接原因之一。
膽汁中膽鹽是膽汁酸與甘氨酸或牛磺酸結合形成的鈉鹽或鉀鹽，占膽汁固體成分的50%以上，與卵磷脂共同組成界麵活性物質使膽汁中膽固醇呈溶膠狀態。如果這一機製發生問題，則導致膽固醇沉澱形成結石。
2.參與物質代謝功能肝在物質代謝中占重要地位。肝將食物中的營養物質轉化並合成，從而變成人體所需要成分。
（1）糖代謝作用：血糖進入肝後，可以氧化供能；可以合成肝糖原貯存在肝；也可以將糖轉化為脂肪或葡萄糖醛酸。肝在糖代謝眾多作用中最重要的是維持血糖濃度的穩定，以保證全身（特別是腦組織）糖的供應。肝通過肝糖原的合成與分解、糖異生作用，來調節血糖的濃度。總的來講，能量供大於需的時候，將糖轉化為其他形式的能量物質貯存起來，比如肝糖原、脂肪等；能量需求加大，血糖不足的時候，則將貯存的能量物質分解釋放，為機體供能。
（2）蛋白質代謝作用：進入肝的氨基酸，約1/5未經處理進入體循環，約4/5在肝內合成蛋白質，也進行脫氨、轉氨等作用。肝合成蛋白質，除自身蛋白外，還合成血漿蛋白質如白蛋白、纖維蛋白原和凝血酶原等。因此，肝合成蛋白對維持機體蛋白質的代謝，以及血液凝固功能都有重要意義。另外，肝是體內唯一合成尿素的器官，蛋白質或氨基酸分解及腸道腐敗作用而產生的氨，在肝內轉變為尿素，隨尿液排出，解除氨毒。
（3）脂肪代謝作用：吸收入血的部分脂肪進入肝被轉化為體脂而貯存。脂肪動員時，貯存的體脂先被輸送至肝後，再分解利用。在肝內中性脂肪可水解為甘油或脂肪酸。肝是體內合成鱗脂和膽固醇的主要場所。膽固醇是合成類固醇激素的中間物質，同時又可轉變為膽酸鹽排入腸道，或直接分泌入膽汁而排出體外。
3.凝血功能肝是合成和生產許多凝血物質的場所，如凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ，還有纖維蛋白原、凝血酶原等。另外，儲存在肝內的維生素K對凝血酶原和凝血因子Ⅻ、凝血因子Ⅸ、凝血因子Ⅹ的合成也是必不可少的。
4.解毒功能肝吸收人體內和體內代謝過程中所產生的有毒物質，並將其加以分解或直接由膽汁排出，以保護機體，維持正常功能。
肝是體內的主要解毒器官，無論是外來的或體內產生的毒物，在肝內經化學作用（氧化、還原、結合及脫氨）、分泌作用、畜儲作用、吞噬作用而被處理，使毒物轉變為無毒的或毒性較小的或溶解性大的物質，隨膽汁或尿液排出體外。如葡萄糖醛酸、甘氨酸等與毒物結合後，使之失去毒性或排出體外；氨基酸脫氨及腸道腐敗產生的氨在肝內合成尿素，從而排出體外；嗎啡和士的寧可儲積於肝，然後小量釋放，可減輕中毒程度。
5.吞噬防禦或免疫功能肝內的星狀細胞有吞噬防禦功能。肝髒通過網狀內皮係統的庫普弗細胞的吞噬作用，將細胞、色素和其他碎屑從血液中清除。庫普弗細胞也是產生與防禦有關的γ-球蛋白的重要場所。
6.血液調節與造血功能肝內儲存大量血液，急性大失血時，能輸出大量血液以維持有效循環血流量；當心力衰竭輸出量減少時，又能大量儲存血液，以減輕心髒負擔。在胚胎時期，肝還有造血功能。
二、膽的生理
（一）膽的位置與結構
膽囊略呈鴨梨形，位於肝右縱溝前部內，上麵借結締組織與肝結合，下麵由腹膜覆蓋，有儲存和濃縮膽汁的作用。
1.膽的位置膽囊附著於肝囊窩內，附貼於肝的髒麵前緣。膽囊可儲存約50ml膽汁，形似梨形，長7～9cm，寬2.5～。膽囊分為底部、體部和頸部。
底部一般伸過肝緣呈遊離狀，正好在右肋緣的後方，體表投影在右腹直肌外緣與右肋弓交界處，膽囊炎時此處出現疼痛及觸痛；體部緊貼於肝髒麵的膽囊床，其附著處是肝正中裂的標誌；頸部突出呈漏鬥狀（哈德門袋），由頸延續為膽囊管，膽囊結石往往藏於哈德門袋內。
2.膽係的組織結構膽道係統包括左肝管、右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管6部分。肝內小膽管彙合成左、右肝管，在肝門處彙合成肝總管，再下行與膽囊管彙合，形成膽總管。膽總管長6～8cm，內徑0.5～。分為十二指腸上段、後段和胰十二指腸內段3部分。膽總管在進入十二指腸前多與胰管彙合，構成共同的通路與開口，稱之為膽胰管（乏特）壺腹部。膽總管口括約肌（Oddi括約肌）位於膽總管與胰管連接處以上，膽總管口位於十二指腸降部的後內側壁，距幽門約8cm，膽總管壁內有豐富的彈性纖維，當膽管內壓增高時能代償性擴張。
膽囊內麵襯有黏膜，黏膜呈蜂窩狀，膽囊頸和膽囊管部的黏膜形成螺旋襞，以控製膽汁的出入。膽與肝結合，下麵由腹膜覆被，有儲存和濃縮膽汁的作用。
（二）膽的生理功能
膽囊通過吸收、分泌和運動等功能而起濃縮、儲存、排出膽汁的作用，具體如下所述。
1.儲存功能肝不斷分泌膽汁，平均每天分泌800ml，少部分直接進入腸道，絕大部分則濃縮後儲存在膽囊內。進食後食物經過十二指腸，刺激十二指腸黏膜，使之釋放出膽囊收縮素。膽囊收縮素促使膽囊收縮，將儲存的濃縮膽汁排入十二指腸內，以幫助消化。
2.濃縮功能膽囊黏膜有較強的吸收水和電解質的功能，淡黃色的膽汁在膽囊內被濃縮至原來體積的1/10～1/6後呈棕黃色。膽汁濃縮後可防止膽囊內壓力過度增高，並隨時向消化管內提供濃縮的膽汁，同時也可推遲膽管梗阻時黃疸的出現。
3.分泌功能膽囊每日分泌約20ml黏稠的液體，以保護膽囊黏膜，使之不受膽汁的侵蝕，並使稠厚的膽汁更易通過膽囊管。當膽管完全梗阻後，分泌的黏液積於囊內，而已進入囊中的膽色素被吸收或氧化，囊內容物呈無色黏液，即所謂“白膽汁”。
4.收縮功能膽囊收縮持續5～30分鍾，囊內壓力可達300mmH2O；但膽汁的排出又受膽總管口括約肌的控製。進食後括約肌鬆弛，囊內壓大於膽總管壓力，膽汁排出（膽總管內壓力可下降至100mmH2O）；空腹時則括約肌關閉。另外，當膽總管壓力上升超過300mmH2O時，有抑製膽汁分泌的作用。
膽囊收縮功能受多種因素影響，如食物、激素、妊娠、神經、藥物、針刺、疾病及外科手術等。食物中的脂肪是最有力的刺激，通過刺激十二指腸黏膜釋放膽囊收縮素，使膽囊收縮。膽囊的排空還受神經作用的影響，刺激交感神經，可抑製膽囊的運動，而使膽總管括約肌收縮；而刺激迷走神經，可使膽囊收縮、括約肌鬆弛，排出膽汁。
膽炎症引起膽囊及膽總管口括約肌功能失調時，膽汁流通發生障礙，可促使膽汁中固體物沉澱，成為膽結石形成的因素。膽囊切除後，則膽總管呈代償性擴張以代替膽囊的功能，病人可無特殊不適。但膽總管代償功能尚未建立或調節功能失靈時，則病人可表現出類似膽絞痛等不適症狀。
第二節肝膽病理各論
一、肝炎
人們通常所謂“肝炎”，包括很多類型的肝病，其中在臨床上比較常見的是病毒性肝炎、藥物性肝病、酒精性肝病，而病毒性肝炎最常見，也最具代表性。
1.病毒性肝炎病毒性肝炎是一種以細胞變質為主要改變的炎症，它包括細胞變性和壞死，一般病變輕者以變性為主，病變重者以壞死為主。
人們比較熟悉的“甲肝”“乙肝”“丙肝”等類型，是以感染肝炎病毒的不同進行的類型區分。目前已確定的有5種病毒性肝炎：甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎。其中甲型與戊型肝炎多表現為急性感染（急性肝炎）；乙型、丙型、丁型肝炎大多呈慢性感染（慢性肝炎），部分慢性肝炎可發展為肝硬化或肝癌。目前對病毒性肝炎尚缺乏特效治療方法，甲型和乙型肝炎可通過疫苗預防。
但從病理改變來看，各型病毒性肝炎病變基本相同，都是以肝細胞的變性、壞死為主，同時有不同程度的炎性細胞浸潤、肝細胞再生和纖維組織增生。
（1）變性：肉眼見肝體積增大，包膜緊張，切麵失去原有光澤。在光學顯微鏡下可見幾種變化。
①細胞水腫：肝細胞腫大，胞質較正常疏鬆淡染，胞質內出現紅染均勻的顆粒狀物質稱為細胞水腫變性，又稱濁腫變性。病變進一步發展加重，肝細胞胞質內出現水泡，並可相互融合成大水泡，導致肝細胞體積明顯增大，可為正常肝細胞的3～4倍。整個細胞腫脹如氣球狀，核小居中，稱為氣球樣變。
②嗜酸性變：多累及單個或幾個肝細胞，散在分布於肝小葉內，此時肝細胞體積較正常小，胞質發生凝固，胞質水分脫失、濃縮，嗜酸性染色增強，胞質顆粒性消失，胞核常固縮，稱為嗜酸性變。進一步發展胞質高度濃縮，胞核濃縮乃至消失，最後變為均質透明的嗜酸性圓形小體，稱為嗜酸性小體。
③脂肪變性：肝細胞胞質內出現大小不等的圓形透明空泡（因脂肪在製片過程中為乙醇及二甲苯所溶解，故僅見到透明的空泡），細胞核可被擠壓偏於細胞邊緣稱為脂肪變性。脂肪變性多見於慢性肝炎，急性肝炎時一般很輕或不見。
（2）壞死：常見的壞死有單個細胞壞死、點狀灶壞死、碎屑狀壞死、橋形壞死及大塊性壞死、亞大塊性壞死和多小葉壞死。
①單個細胞壞死：肝細胞嗜酸性變，最後可形成嗜酸性小體，這種改變又稱為嗜酸性壞死。病變僅累及單個或幾個肝細胞散在分布於肝小葉內。
②點灶性壞死：肝小葉內數個或小群細胞範圍內發生溶解性壞死，壞死的肝細胞很快消失。若壞死的肝細胞範圍較小、僅累及數個肝細胞時稱為點狀壞死，累及範圍稍大時則稱為灶狀壞死。
③碎屑狀壞死：小葉周邊的界板肝細胞呈灶狀壞死，同時伴有淋巴細胞和漿細胞浸潤。
④橋形壞死：指範圍較廣的溶解性壞死。在兩個小葉中央靜脈之間或中央靜脈與彙管區或兩個彙管區之間出現條索狀肝細胞壞死帶。
⑤大塊性壞死：肝細胞呈彌漫性的大片狀壞死，壞死範圍超過肝小葉2/3。