⑥亞大塊性壞死：彌漫性的肝細胞壞死範圍累及整個小葉的1/4～1/2。
⑦多小葉壞死：多個小葉範圍的融合性壞死。
（3）浸潤：浸潤的炎細胞以單核細胞和淋巴細胞為主，混有少量漿細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞。浸潤的炎性細胞主要見於肝小葉內及彙管區，小葉內的炎細胞浸潤主要見於肝細胞壞死處。炎細胞浸潤的程度一般直接與肝細胞變性壞死程度密切相關。
（4）增生：包括肝細胞增生、庫普弗（Kupffer）細胞增生及成纖維細胞增生等。肝細胞及庫普弗（Kupffer）細胞增生以肝細胞壞死灶周圍最突出，增生的肝細胞排列狀況與肝小葉原網狀支架保存狀態密切相關，保存完好者排列可與原肝小葉相同，網架破壞塌陷者增生的肝細胞排列紊亂成結節狀。
纖維組織增生主要見於彙管區，並可向肝小葉內伸入。在反複發生嚴重壞死的病例，由於大量纖維組織增生而發展成纖維化及肝硬化。彙管區還可見小膽管增生。有研究發現，急性肝炎時各型膠原在肝細胞壞死、炎症處沉積增加，但可隨病變的恢複而完全消失；慢性肝炎時隨炎症程度的加重，各型膠原逐漸增多，以Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型增幅為大。Ⅳ型膠原的大量出現，可能與慢性肝病後期膠原的穩定沉積並形成纖維化有關。
（5）淤膽：由於肝細胞的變性腫脹引起毛細膽管阻塞，肝組織內常可出現毛細膽管內膽汁淤積及膽栓形成，肝細胞質內有膽色素顆粒或團塊堆積。當淤積的膽汁外溢至肝細胞壞死區時，形成“膽汁湖”。
2.藥物性肝病（以下簡稱藥肝）
（1）藥肝概述：藥物性肝病（druginducedliverdisease，DILD）簡稱藥肝，是指由於藥物或藥物代謝產物引起的肝損害。可以發生在以往沒有肝病史的健康者或原來就有嚴重疾病的患者，在使用某種藥物後發生程度不同的肝損害，均稱藥肝。藥物性肝病占黃疸住院患者的2%～5%，占重症肝炎入院者的10%，亞臨床的藥源性肝病的發病率遠比有症狀者高，其中抗結核治療者發生可逆性中度轉氨酶升高者的比率為15%～30%，80%以上發生於用藥後1～7周，常用的免疫抑製藥—環孢素肝毒性的發生率為20%～40%。
藥肝病變表現與其他肝病相同，可表現為肝細胞壞死、膽汁淤積、細胞內脂滴沉積或慢性肝炎、肝硬化等，甚至引起肝的良、惡性腫瘤，嚴重的藥物性肝損害可引起暴發性肝衰竭。本病發病率逐漸增高，據國外資料報道，20%的暴發性肝衰竭是藥物所致，慢性肝炎中的1/4～2/3屬藥物性肝病，各種年齡均可發病，其中老年人多見。
目前可造成肝不同程度損害的藥物多達2000餘種，幾乎遍及各類藥物，其中許多抗生素、抗結核藥物、抗真菌藥、降血脂藥對肝的毒性較大。中藥一向被認為毒性反應小，使用安全，但隨著中草藥與中成藥的廣泛使用，能引起肝損害的中藥不斷被發現，如土三七、昆明山海棠等，已引起臨床醫師高度重視。
（2）藥肝的機製：藥物在肝內進行代謝，形成水溶性的最終產物，排出體外。分子量大於200的代謝產物經膽係從腸道排出，小於200的則經腎排出。藥物引起肝損傷的病理改變主要為肝細胞變性、壞死，肝內淤膽等，其機製可能為以下原因。
①藥物及其中間代謝產物對肝的直接毒性作用；
②機體對藥物的過敏反應或對藥物特異質反應生成的中間代謝產物的過敏反應。
藥物性肝病的範疇及其影響藥物主要是以下幾種。
①代謝性藥肝：幹擾肝對膽紅素攝取和排泄，多見於氯丙嗪、口服避孕藥等；
②急性實質性藥肝：主要表現為肝細胞壞死，多見於對乙酰氨基酚、異煙肼等；
③藥物引起的脂肪肝：主要表現為膽汁淤積性損害和肝肉芽腫浸潤，多見於異煙肼、青黴素衍生物等；
④慢性實質性藥肝：主要表現為慢性活動性肝炎及膽汁淤積，多見於甲基多巴、氯丙嗪等；
⑤藥物引起的膽管病變：表現為硬化性膽管炎，多見於氟尿嘧啶等；
⑥藥物引起的肝血管病變：可表現為靜脈栓塞和肝竇狀隙損害，多見於口服避孕藥、硫唑嘌呤等；
⑦肝髒腫瘤：有良性腺瘤、肝細胞癌，多見於口服避孕藥、雄激素等。
3.酒精性肝病
（1）酒精性肝病概述：酒精（乙醇）是酒精性肝病（alcoholicliverdisease，ALD）的直接病原。根據病變的發展可分為三種類型：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化，這三種類型可單獨或混合存在。病情輕重不等，嚴重者可引起肝功能衰竭。年齡多發生在20～60歲，男性為主。在西方國家ALD是肝病的主要原因，近年在我國也呈上升趨勢。
本病病因為飲酒，病變的程度與飲酒時間的長短、量的多少和酒的種類有關。每日攝入乙醇量以80g為界限，40g以下為相對安全量，大於80g則肝細胞損傷的發生率顯著增高。肝損傷的程度與年齡、性別、個體差異及身體狀況有關，高齡、女性、伴有其他肝病者危險性增加。
乙醇量的換算公式為：乙醇量（g）＝飲酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8（乙醇比重）
（2）酒精性肝病機製：長期過度飲酒損傷肝，其病理改變以肝小葉中心區為主，通常先發生脂肪肝，進而導致乙醇性肝炎，再發展至肝硬化；但也有可能直接表現為慢性肝炎、肝纖維化或肝硬化，這三種病變可單獨或同時存在。
酒精80%～90%在肝內代謝，其代謝過程中的某些改變成為代謝紊亂和致病的基礎。
①酒精代謝產物—乙醛對肝細胞有直接毒性作用，能幹擾細胞多方麵的功能，如影響線粒體產生ATP、蛋白質的合成及排泌、損害微管蛋白、脂肪排泌障礙，而在肝細胞內蓄積，引起肝細胞滲透、臌脹以至崩潰。
②酒精在肝內的氧化過程導致肝細胞代謝紊亂，它可促使脂肪合成增多，脂肪酸氧化減少，從而引起酒精性脂肪肝。
③酒精在代謝過程中引起高乳酸血症，通過刺激脯氨酸羧化酶的活性和抑製脯氨酸的氧化，使脯氨酸增加，而使肝內膠原合成增加，加速肝硬化的過程。
④近年來研究認為酒精性肝炎時，腫大的肝細胞不能排除微絲（filamets）且在肝細胞內聚集形成酒精性透明小體，並引起透明小體抗體的產生。自身的肝抗原和分離的酒精透明小體可刺激患者淋巴細胞，並產生各種淋巴因子，包括移動抑製因子、轉移因子、成纖維因子和細胞毒因子等。其中細胞毒因子和成纖維因子在導致肝細胞損害和纖維增生以及使其病變持續發展的過程中，可能起著一定的作用。
二、黃疸
（一）肝性黃疸
1.產生機製黃疸是因肝炎患者血液中的膽紅素超過正常值而出現的。人的紅細胞壽命為120天，當它衰老時就被肝、脾、骨髓等組織破壞，釋放出其中的血紅蛋白就被分解成膽紅素，這種未經肝處理的膽紅素，稱為間接膽紅素。它是一種脂溶性的橙黃色物質，經過肝處理後就成為直接膽紅素，也稱一分鍾膽紅素。直接膽紅素是一種水溶性的橙黃色物質，兩者合稱為總膽紅素。正常情況下膽紅素分別經膽道係統、腸道和腎排出體外，血液中的膽紅素保持在1.7～17(mol/L，所以不出現黃疸。當肝細胞受損後，間接膽紅素轉化為直接膽紅素的功能減退，使間接膽紅素滯留在血液中，而一部分正常肝細胞產生的直接膽紅素又可經淋巴係統和肝靜脈進入血循環，當血中的總膽紅素超過17(mol/L時，鞏膜、黏膜及皮膚便會發黃，即黃疸。因為它是肝細胞受損後形成的，所以，又稱為肝細胞性黃疸或肝性黃疸。
2.肝損害程度與黃疸表現肝炎患者肝細胞損害越嚴重，間接膽紅素滯留在血中就越多，直接膽紅素反流入血也越多，患者的黃疸就越深。所以，一般情況下是黃疸越深，病情越重，如果超過170(mol/L就可能是重型肝炎。在治療過程中如果黃疸逐漸下降，說明病情好轉；如果黃疸逐漸上升或急劇上升說明病情惡化。
但在某些情況下，這種對應關係也不確切。比如淤膽型肝炎，患者的血清膽紅素可高達170(mol/L以上。但是，消化道症狀和全身情況相對較輕或不明顯，這種現象稱“黃疸與症狀分離”，淤膽型肝炎雖然黃疸深，病程長，但經過治療大多預後良好。
（二）其他黃疸
血中膽紅素水平異常增高，導致鞏膜、黏膜及皮膚發黃，即為黃疸。這是發生黃疸的直接原因。因此，凡能夠引起血中膽紅素水平異常增高的情況，都可發生黃疸。前麵介紹的肝性黃疸，病機是肝細胞受損導致膽紅素代謝障礙，臨床可見黃疸；其他情況如膽道梗阻，致使膽汁不能沿正常途徑進入腸道代謝，而反流入血，也可造成黃疸；還有一些與膽汁分泌障礙無關的高膽紅素血症，如溶血，臨床亦可見黃疸。本書主要內容為肝膽疾病，並且肝性黃疸與膽管係統原因導致的黃疸在臨床也最常見，因此我們主要介紹此類黃疸。前文已經介紹了肝性黃疸，這裏就膽汁淤積症所致黃疸做一簡要說明。
膽汁淤積是指肝細胞排泄膽汁功能障礙、膽汁分泌的抑製或膽汁流障礙（如膽管通道梗阻），致使膽汁到達十二指腸的量減少而言。膽汁成分反流入血中，使血液中僅膽汁酸增高而膽紅素正常，稱為膽汁淤積或淤膽，若血中膽汁酸和膽紅素均增高則稱為膽汁淤積性黃疸。淤膽在臨床上以黃疸與瘙癢、黃瘤、消化道症狀為其特征。
根據膽汁淤積發生部位不同，通常以肝門為界限分為肝內和肝外膽汁淤積兩大類。肝外膽汁淤積均屬梗阻型，肝內膽汁淤積大多為非梗阻型，少數為梗阻性。
1.肝外膽汁淤積
（1）異物性：膽石、寄生蟲（蛔蟲等）阻塞膽道。
（2）炎症性：急性膽囊炎、化膿性膽管炎、硬化性膽管炎、慢性胰腺炎、十二指腸憩室炎等。
（3）腫瘤性：原發性膽管癌、膽囊癌、胰腺頭部癌、乏特壺腹癌、十二指腸乳頭腺瘤或癌、原發性肝癌（如肝門部肝癌壓迫）、肝門部轉移瘤壓迫、肝轉移癌破入膽管引起阻塞。Hodgkin病或其他惡性淋巴瘤。
（4）先天性：先天性膽道閉鎖或狹窄、特發性總膽管擴張症（膽總管囊腫等）、迷走血管壓迫膽管。
（5）狹窄性：包括手術性狹窄、外傷性狹窄、乏特壺腹及乳頭炎性狹窄等。
2.肝內膽汁淤積黃疸為膽汁淤積最重要的臨床表現。根據不同疾病呈慢性或急性出現，且黃疸的嚴重度因疾病和病因不同、病情輕重、病程長短而有差異。可在瘙癢前或後發生。黃疸的發生是因肝內的毛細膽管或小膽管因不同原因發生阻塞，或發生膽汁淤積，由於其上方膽管內壓力不斷增高、膽管擴張，終致膽小管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血中，從而出現黃疸。
膽汁淤積症時因肝細胞多不發生壞死，主要為結合膽紅素增高，因此與肝性黃疸不同，皮膚多呈暗綠或綠褐色，並可有黑色素沉著，因糞中無膽汁致大便呈灰白色，尿膽原陰性。於黃疸早期往往缺乏明顯的自覺症狀。慢性膽汁淤積進展很慢，開始常見乏力、食欲缺乏等肝膽疾病症狀。
三、肝硬化
肝硬化是指由不同病因引起的肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成為特征的一種慢性肝病。因肝逐漸變形、變硬而成為肝硬化。臨床以肝功能損害和門脈高壓為主要表現。早期可無症狀，晚期常出現消化道出血、肝性腦病、繼發感染等嚴重並發症而引起死亡。本病是一種常見病，發病年齡以21～50歲為多，男性多見，男女比例為3.6～8∶1。
1.病因與發病機製引起肝硬化的原因很多，我國以病毒性肝炎為主，國外以酒精性肝病多見。
①病毒性肝炎：主要為乙型和丙型病毒感染引起的慢性肝炎，逐漸演變為肝硬化。急性和亞急性肝炎因肝細胞大量壞死和纖維化可直接發展為肝硬化，甲型和戊型肝炎一般不會引起肝硬化。從病毒性肝炎發展到肝硬化，病程短則數月，長則20～30年。
②慢性酒精中毒：長期大量飲酒可導致酒精性肝炎，繼而發展為肝硬化，其發病機製為酒精的代謝產物乙醛對肝的損害作用。每日飲酒，含乙醇80g達10年以上可引起酒精性肝硬化。
③膽汁淤積：持續肝內淤膽或肝外膽管阻塞，可引起原發或繼發性膽汁性肝硬化。
④代謝和遺傳性疾病：由於遺傳或先天性酶缺陷，導致代謝產物堆積形成肝硬化。如肝豆狀核變性（銅沉積）、血色病（鐵沉積）、α1抗胰蛋白酶缺乏症和半乳糖血症等。
⑤免疫紊亂：自身免疫性肝病可發展成為肝硬化，如自身免疫性肝炎、原發性膽汁性肝硬化及原發性硬化性膽管炎。血中存在多種自身抗體，如抗核抗體（ANA）、抗線粒體抗體（AMA）、類風濕因子等，使機體免疫係統不斷攻擊自身肝組織，造成肝細胞炎症壞死或肝內膽汁淤積，最終發展為肝纖維化及肝硬化。
⑥肝淤血：因肝內長期淤血、缺氧，導致肝細胞變性壞死、結締組織增生，最終發展成為肝硬化，又稱淤血性肝硬化。如慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞綜合征（布卡綜合征）。
⑦營養不良：長期營養吸收障礙，如慢性腸炎可以引起營養不良，肝細胞變性壞死，逐漸發展成為肝硬化。
⑧化學毒物或藥物：長期接觸某些有毒物質或藥物，如磷、砷、四氯化碳及四環素、甲基多巴等可致中毒性肝炎，最後演變為肝硬化。