２．分枝杆菌藥物敏感熟練度測試結核病實驗室檢測結果是確診肺結核的重要依據，特別是對於耐多藥物結核病的確診，其重要依據就是抗結核藥物的敏感性試驗。省參比實驗室針對市級結核病實驗室組織的結核分枝杆菌藥敏試驗熟練度測試，對於確保地市級實驗室藥敏實驗的工作質量起到了非常大的促進和提高作用。
３．批量測試縣級結核病實驗室是各地區發現結核病傳染源最重要的１１８基礎陣地，省參比實驗室對縣級結核病實驗室進行的批量測試，有助於監控基層實驗室的工作能力和工作質量，及時發現實驗室塗片檢查項目存在的質量問題，促進基層實驗室工作質量的提高，為全省結核病控製工作提供了較好的質量保障。
三、今後的工作重點省結核病參比實驗室已經在幾年來的質量控製工作中，積累了豐富的經驗，對各級結核病防治機構的結核病實驗室的質量控製工作，起到了強有力的支持和督導作用。然而據調查，目前我國９１％的結核病患者首次出現結核病症狀時到綜合醫院就診，而不是到結核病防治機構。在結核病防治機構診斷治療能力較為落後地區的綜合醫院設置結核病門診，由定點醫院承擔肺結核患者的發現與診斷治療，結核病防治機構承擔患者的督導管理，二者分工協作、揚長避短，這種結核病防治模式可以發揮綜合醫院的診療技術和設備上的優勢，理論上能夠適應當地結核病疫情控製的需要。
今後，省結核病參比實驗室將在對各級結核病防治機構的結核病實驗室質量控製工作的經驗基礎上，加強綜合醫療機構開展結核病檢查的能力保證工作。２０１２年２月，省參比室將與山東省臨床檢驗中心聯合下發通知，開展全省醫療機構實驗室開展結核病檢查項目的調查，了解人員培訓、項目開展、陽性患者發現以及質量控製工作。為今後有序、順利開展綜合醫療機構的結核病實驗室檢測質量控製工作做好充分的準備工作。最終實現將全省所有開展結核病實驗室檢查的工作全部納入到更高層次的質量控製體係中。
（王海英王燕王曉蕾）第５節結核病預警係統的應用結核病是一種嚴重影響人類健康的傳染病。全球有近三分之一人口感染了結核分枝杆菌，主要分布在發展中國家。如果不能及時和有效地控製結核病傳播，在今後２０年內，發展中國家將會有２億人罹患結核病。在我國，三分之一人口已感染結核分枝杆菌，受感染人數超過４億，其中約有１０％發生結核病。如果不采取有效的措施，在未來十年內預計有３０００萬人發生結核１１９病。為了有效地控製結核病傳播，除了在全國範圍內實施麵向貧困人群的結核病控製專項項目外，還需建立完善的結核病流行病學監測體係，掌握現代結核病控製策略實施效果，動態監測結核發病和耐藥變化趨勢，掌握引起結核病發病的主要致病流行菌株，及時發現並有效處置結核病的暴發疫情。
一、研究背景結核病目前已在全球範圍內造成嚴重的社會和經濟問題。近年來，由於全球忽視結核病的控製，公共衛生監督力度的削弱，貧困人口和流動人口增多，人類免疫缺陷病毒／艾滋病（ＨＩＶ／ＡＩＤＳ）的感染流行，結核病治療不合理等原因，導致結核病疫情在第一次世界大戰以來的第三次迅猛回升，以至於世界衛生組織（ＷＨＯ）於１９９３年宣布“結核病全球處於緊急狀態”，１９９８年ＷＨＯ又重申了“遏製結核病的行動刻不容緩”。麵對目前的結核病疫情，２００９年全球結核控製報告提出主要目標是：到２０１５年應降低結核發病率（千年發展目標），到２０１５年結核病患病率和死亡率比１９９０年水平減少一半，在ＤＯＴＳ規劃中至少檢出並治療７０％的痰塗陽性病例，應成功地治療至少８５％的痰塗陽性病例。
中國是結核病高發國家，據２０００年全國第四次結核病流行病調查結果表明，我國現有肺結核患者４５０萬，其中具有傳染性患者約１７０萬，每年另有新發患者１１３萬。據估計全國受感染人數超過４億，其中約有１０％發生結核病，如果不采取有效的措施，在未來十年內預計有３０００萬人發生結核病。由於７５％的結核患者年齡在１５～５０歲，嚴重影響了我國勞動力生產率，每年因結核病喪失約１．４億個勞動日，國民生產損失達３５億元。９０年代後隨著ＤＯＴＳ治療策略的全麵貫徹，我們已經在結核病治療上取得了很大成績。
２００５年底，我們國家如期實現了全國結核病防治規劃的中期目標和向國際社會承諾的結核病控製階段性目標：以直接麵視下服藥為主要內容的現代結核病控製策略覆蓋率達到了１００％，結核病患者發現率達到了７９％，治愈率達到了９１％。與此同時，２００６年吳儀總理在全國結核病電視電話會議中強調，我們要清醒地認識到，當前結核病防治工作麵臨的形勢依然十分嚴峻，要實現下一階段結核病防治工作目標，尤其是實現向國際社會承諾的，到２０１５年患病率和死亡率比１９９０年下降一半的聯合國結核病防治千年發展目標，我１２０們的任務還很艱巨。並對新形勢下結核病防治工作提出了新的更高的要求，加強結核病防控基礎研究和應用研究，重點開展結核病流行病學和幹預措施、耐多藥結核病的治療與監測、新疫苗、結核菌和艾滋病病毒雙重感染治療與管理等方麵的研究工作，充分體現了我國政府控製結核病的信心和決心。
結核杆菌耐藥性的不斷變異和傳播，對當前結核病防治工作是前所未有的嚴重挑戰，給結核病的治療和全球遏製結核病行動造成了新的障礙。近１０年來，全球結核病控製麵臨的耐藥結核病（ｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｔｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ）問題日益突出，尤其是耐多藥結核病（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｔｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ，ＭＤＲ－ＴＢ）的流行。ＭＤＲ－ＴＢ是指至少由耐異煙肼及利福平兩種抗結核藥物的結核分枝杆菌菌株感染引起的結核病。至今世界上已有９０個國家和地區報道了ＭＤＲ－ＴＢ病例。２００６年估計全球ＭＤＲ－ＴＢ的病例數為４８９１３９例，占所有結核病例的４．８％。２００６年１０月世界衛生組織對ＸＤＲ－ＴＢ定義重新進行了修訂，定義為至少對異煙肼和利福平耐藥，以及對任何氟喹諾酮類藥物和至少對三種注射性二線藥物（硫酸卷曲黴素、卡那黴素和阿米卡星）中的一種耐藥的結核分枝杆菌感染引起的結核病，並很快將其列為嚴重威脅公共衛生的傳染病之一。截止到２００８年５月世界上已有４９個國家報道了ＸＤＲ－ＴＢ。據世界衛生組織報道，我國的結核病耐藥率高的驚人，是被列為需要高度警示的國家，２００７～２００８年全國結核病耐藥基線調查顯示，塗陽肺結核病患者的結核分枝杆菌總耐藥率為３７．７９％，其中初治肺結核總耐藥率為３５．１６％，複治肺結核總耐藥率為５５．１７％；塗陽肺結核病患者的結核分枝杆菌總耐多藥（ＭＤＲ－ＴＢ）率為８．３２％，其中初治肺結核總耐多藥率為５．７１％，複治肺結核總耐多藥率為２５．６４％，總廣泛耐藥（ＸＤＲ－ＴＢ）率為０．６８％。耐多藥結核病控製已成為我國結核病控製的一項重要工作。
二、研究策略與目的在結核病的預防和控製中，結核病流行病學做出過巨大的貢獻，然而，在分析結核分枝杆菌傳播途徑及闡明結核病流行規律等方麵，一般的表型研究已不能滿足結核病流行病學的需要，而要求從分子及基因水平闡明結核分枝杆菌的特征、進化變異規律及其群體分布等。目前，中國的結核病預防和控１２１製，仍沿用傳統的流行病學方法，分子流行病學技術還隻是實驗室科研工作者用於科學研究的手段。美國在１９９６年已經建立起國家結核病基因型和監測網，對美國結核病有效預防和控製發揮了重要的作用。２００４年２月山東省結核病防治中心借鑒國際上先進的結核病控製管理模式，在省中心成立“結核病暴發流行預警和應急反應中心”，初步建立起山東省“結核病監測預警係統”。在此基礎上，２００６年山東省胸科醫院劉誌敏院長為科研課題項目負責人，申請了山東省科技廳主管的山東省科技發展計劃項目“中國‘結核病預警係統模式研究’”並立項，項目為期３年。
本研究旨在建立以分子流行病學為基礎的結核病監測預警係統和結核病分子流行病學數據庫，建立健全結核病監測預警和應急反應運行機製。項目從時間跨度和覆蓋地區方麵綜合考慮，可以使所選擇的患者進行長期的流行病學監測和基因學資料的收集，獲得可靠而且穩定的信息，這為山東省的結核病防治和全麵客觀的了解結核病傳播模式提供良好的平台，對山東省結核病的局部暴發流行進行預警，從而更加有的放矢的製定出適合山東省的結核病預防控製策略。
三、結果與產出１．通過建立“結核病監測預警係統”，為山東省結核病的有效防治提供科學依據。
（１）區分結核分枝杆菌感染和非結核分枝杆菌感染非結核分枝杆菌和結核分枝杆菌藥物敏感性大不相同，許多非結核分枝杆菌對抗結核藥物天然耐藥，不同非結核分枝杆菌菌種對藥物敏感性亦不相同。由非結核分枝杆菌引起的感染往往遷延多年成為難治之症。因此分枝杆菌的菌種鑒定不僅在流行病學上，而且在臨床診斷和治療上均有重要意義。２００４年３月至２００８年３月臨床共分離出非結核分枝杆菌４１株，占臨床分離菌株的１．５４％，其中３１株為胞內分枝杆菌株，占７５．６％，初步了解了山東省非結核分枝杆菌臨床分離率和菌種分布情況，為臨床製定有效的治療方法提供了依據。
（２）掌握了哨點縣結核病的耐藥情況結核杆菌耐藥性的不斷變異和傳播，對當前結核病防治工作是前所未有的嚴重挑戰，尤其廣泛耐多藥結核病１２２的出現，給結核病的治療和全球遏製結核病行動造成了新的障礙。因此及時了解結核病的耐藥情況，對製定有效的耐藥結核病控製措施非常必要。我們對哨點縣臨床分離的２６２３株結核分枝杆菌複合群進行了藥物敏感試驗，對４種一線抗結核藥物的總耐藥率為１８．７％，初始耐藥率為１７．８％，獲得性耐藥率為２８．３％，耐多藥率為２．４％。與２０００年全國流調結果結核菌總耐藥率為２７．８％、獲得性耐藥率４６．５％相比明顯降低，與初始耐藥率１８．６％相比略有降低，說明山東省結核杆菌的整體的耐藥水平低於全國的平均水平。４５株ＭＤＲ菌株對四種二線藥物總耐藥率７５．６％，任一耐環丙沙星／左氧氟沙星耐藥率７４．５％，任一耐阿米卡星／硫酸卷曲黴素耐藥率１７．８％，廣泛耐多藥菌株占耐多藥菌株的１７．８％。山東控製耐多藥結核病的防治形勢不容樂觀，為了避免結核病再度成為無藥可治的不治之症，政府應該采取切實有效的控製措施，一方麵加強規範臨床二線藥物的規範使用，有效控製耐藥結核患者的管理，另一方麵國家要投資研發新的抗結核藥物。
（３）首次發現基因型為２２３３２５１７３５３３的山東優勢菌群通過研究發現了在山東的主要流行菌株，基因型為２２３３２５１７３５３３，占山東臨床分離菌株總數的３２．４％，命名為“山東簇”。
（４）探索了結核杆菌表型耐藥和成簇的高危因素北京家族菌株、６０歲以上的年齡、女性在山東省是菌株成簇的高危因素，北京家族菌株、複發病例是菌株耐藥的高危因素。
（５）建立了結核病分子流行病學數據庫和分枝杆菌菌株庫數據庫中含有詳細的與菌株相關的患者信息資料，菌株的實驗室檢查信息，包括菌種鑒定結果、藥敏結果、基因型等。因此，對來自於山東省或全國的任何臨床分離的菌株都可以與數據庫中的基因型進行比對，可以追蹤結核菌的傳播、了解結核病的流行狀況，對結核病的流行和暴發進行預警。
２．加強了結核病實驗室能力建設。結核病實驗室服務是結核病防治規劃實施中必不可少的重要環節，高質量的實驗室服務是確保我國結核病防治規劃有效實施的前提。通過建立“結核病監測預警係統”，使實驗室的管理更加規範化、標準化和係統化，進一步加強了省級和縣級結核病實驗室的能力建設，使實驗室不僅從硬件配置上得到加強，省級實驗室具備了分枝杆菌ＤＮＡ水平的檢測，縣級結核病防治機構實驗室具備了開展分枝杆菌培養的能１２３力，而且實驗室技術人員通過參加各種培訓班、外出交流、參觀明顯提高了工作能力和科研意識。
３．搭建平台、加強與國內外科研單位合作，帶動山東結核病防治係統整體科研水平的提高。以“結核病監測預警係統”作為平台，實現多邊合作，積極與國內、外科研機構及高等院校的結核病研究部門，建立人才培養和雙邊、多邊共同研究、開發的協作關係，開展高層次、高水平的國際國內科技合作和交流。
四、經驗與啟示１．摸索建立起一種適合中國特色的“結核病監測預警係統”模式，並使之在全國推廣應用。通過本課題的研究，通過現代的分子流行病學技術ＭＩＲＵ分型法和傳統的流行病學方法相結合，對分子流行病學數據庫中的各種數據資料綜合分析，將期望提高結核病暴發調查的準確性和加速結核病流行病學的研究，有效地進行結核病的預防和控製。同時通過研究確定結核病高發人群，闡明結核病發病機製，發現山東省流行的優勢菌群，對優勢菌株的基因型、耐藥模式、傳播力進行分析，評價結核病控製項目的有效性，為結核病控製規劃的執行、評價、修訂提供可靠的信息，為進一步做好結核病的預防控製工作提供完善的操作平台。
２．探索一種經濟、有效的基因分型方法應用於結核病控製工作中。結核分枝杆菌基因分型技術要具備結核菌基因分型的識別力及基因分型技術預測流行病學聯係的能力，國外研究報道，重複單位和數目可變的串聯重複序列（Ｖａｒｉａｂｌｅ－ＮｕｍｂｅｒＴａｎｄｅｍＲｅｐｅａｔｓ－ＭｙｃｏｂａｃｔｅｒｉａｌＩｎｔｅｒｐｅｒｓｅＲｅｐｅｔｉｔｉｖｅＵｎｉｔｓ，ＶＮＴＲ－ＭＩＲＵ）技術，具有很好的通用性，操作簡單，實驗結果可靠。通過本課題大樣本量的研究，進一步評價分子流行病學技術ＭＩＲＵ－ＶＮＴＲ基因分型法作為一種前瞻性的（ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ）、群體性的（ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ－ｂａｓｅｄ）基因分型技術在山東省的應用，就其可行性進行評價，優化組合建立一種新的ＭＩＲＵ－ＶＮＴＲ基因分型方法，應用到常規結核病控製項目中，在結核病流行病學預防和控製中發揮作用，對其在發展中國家的推廣應用打下基礎。
３．建立起全國首家分子流行病學數據庫。收集包括患者人口統計學、社會行為學和實驗室的基本信息，建立結核病分子流行病學數據庫，通過這個１２４數據庫可以比較分析來自全省、全國、世界各地的分枝杆菌分離株的基因型，開展全省、全國、全球範圍的分子流行病學研究，確定某菌株在人群中的傳播，指導臨床治療，預測病情轉歸，有效地監控結核分枝杆菌的流行。
（劉誌敏王海英李學政於春寶）１２５結核病防治工作能力建設高效運轉的結核病防治體係是做好結核病防治工作的基石，為有效控製結核病疫情，保護人民身體健康，山東省結核病防治係統響應國家乃至全球號召，積極落實現代結核病控製策略，以加強防治體係與能力建設為抓手，統籌兼顧，認真紮實履行職責，有力應對起耐藥結核病、流動人口結核病、結核病與艾滋病雙重感染等新問題、新挑戰。
在體係建設基礎上，近年來，省衛生廳加大了對基層結核病防治機構硬件支持力度，２００６年以來利用省級經費為縣（市、區）配備必要的督導車、Ｘ線機、生物安全櫃、顯微鏡等設備價值達１０００餘萬元。目前，山東省已建立起覆蓋全省各縣（區），集高質量開展結核病診斷、監測、預警、科研等工作於一體的結核病防治實驗室體係。２００５～２００７年，省衛生廳組織開展了為期三年的“結核病防治工作示範縣”創建工作，３８所縣（市、區）級結核病防治機構成為基層結核病防治機構的標杆；２００８年，在國家出台《中國結核病控製工作實施規範》背景下，為進一步提高基層結核病防治工作水平，發揮示範效應與孵化作用，我省組織實施了起點更高、目標性更強、省縣對口共建的“結核病防治規範達標縣”創建工作，先後有１７所基層結核病防治機構成功達標，成為我省基層結核病防治機構的旗艦，能力建設成效凸顯。
在全省結核病防治機構硬件設施明顯改善的同時，為有效預防、及時控製結核病公共衛生事件，保障公眾身心健康與生命安全。我省依據國家“結核病公共衛生事件應急工作方案”，結合本省實際情況，先後製定並試行了《山東省結核病公共衛生事件應急工作方案》、《第十一屆全運會結核病公共衛生事件應急預案》和《山東省學校結核病公共衛生事件應急預案》，省、市、縣級結核病防治機構通過日常應急工作演練，成功撲滅了濟南市、青島市等１２６區域性影響較大的學校結核病疫情，並積極引導社會輿論，進一步提高了群眾對結核病防治工作的認知，贏得了社會的認可，全省結核病應急工作能力有的質的跨越。
本章即從結核病防控軟硬能力建設角度，展示山東省在實現規範化管理、示範化推進、係統化提高道路上的一些成功經驗和做法。
第１節規範化管理提高基層結核病防治工作水平在目前的省—市—縣三級防癆網絡中，作為網底的縣級結核病防治機構的能力和水平對於全省的結核病防治工作具有重要意義。加強縣級結核病防治機構規範化管理是實現基層工作全麵進位升級的重要舉措，也是全麵提高縣級結核病防治工作水平的重要途徑。
一、問題與背景多年來，山東省委、省政府高度重視結核病控製工作，省衛生廳、財政廳，發改委等陸續出台了多項惠及百姓的政策。我省秉承“以實現規劃為目標，以能力建設為基礎，以提高患者發現率和治愈率為重點，以項目管理為手段，係統化培訓，規範化管理，示範化推進，分類指導，重點扶持”的工作思路和工作方向，取得了顯著成績。但是由於受諸多因素的影響，結核病防治工作形式仍然十分嚴峻，一是疫情居高不下；二是一些地區對結核病防治工作的迫切性、艱巨性和長期性認識不足，認為結核病“防有措施，治有辦法”，結核病防治工作不能全麵有效的開展；三是政府領導、多部門合作、全社會參與的結核病防治可持續發展機製尚未形成，經費投入嚴重不足；四是各級結核病防治專業機構的防治工作能力還不適應目前防治形勢的變化和工作任務的要求；五是肺結核患者發現水平較低；六是結核病防治知識宣傳不夠普及，群眾自我保健意識有待提高；七是流動人口的驟增、耐藥率的明顯升高等因素的影響，已經使既往結核病防治工作模式發生了很大變化，加大了結核病防治工作的難度。這一係列的問題和矛盾，都為我省今後的結核病防治工作提出了嚴峻的挑戰。
２００４年９月，國務院召開了全國結核病防治工作電視電話會議，吳儀副１２７總理在講話中要求要牢牢抓住提高患者發現率和治愈率兩個關鍵環節，紮實有效地推進結核病防治工作，確保實現我國政府向國際社會作出的２００５年新塗陽患者發現率達到７０％，新塗陽患者治愈率達到８５％的承諾。隨之山東省政府召開了全省結核病防治工作電視電話會議，提出以提高塗陽肺結核患者發現率為核心，以加強患者發現能力為突破口，采取分類指導、重點扶持、整體推進的的工作模式，全麵落實綜合防治措施，確保《規劃》各項目標任務的完成。
借全國電視電話會議之機，為表彰先進，樹立典型，進一步推動山東省結核病防治工作的開展，２００４年底，省衛生廳決定在全省開展省級結核病防治示範縣創建活動，作為推動全省結核病防治工作的重要舉措，其目的在於通過一種手段和載體，抓點帶麵，提高基層結核病防治的整體質量和水平。
２００７年８月，衛生部頒布了《結核病預防控製工作規範》（下稱《規範》），對結核病防治機構能力建設、房屋、人員、設備的配置以及各項工作的開展都提出了具體要求。《規範》的下發，對縣級結核病防治機構提出了更高的要求，這對我省的縣級結核病防治機構從工作的各個方麵提出了挑戰。山東省結核病防治示範縣創建雖然取得很大成效，但在某些方麵與國家印發的《規範》中涉及縣級結核病防治機構的能力要求還有不小差距。為全麵貫徹落實《規範》，加強全省結核病控製工作的規範化管理，２００９年省衛生廳決定在我省結核病防治示範縣創建活動基礎上，組織開展山東省結核病預防控製工作規範縣創建活動。做好規範縣（區）的創建，實現結核病防治工作的標準化、規範化，是現階段我省結核病控製工作全麵發展的一個良好的機遇和重要的工作要求。
規範縣創建活動是推動我省結核病防治工作規範化建設的一項重要舉措，是貫徹落實《規範》要求的求變創新工作，也是推動縣級結核病防治工作規範化建設的重要舉措，在政府投入、行政策略、機構建設和任務指標等方麵全麵推動縣級結核病防治工作。
二、機製與策略１．加強組織領導，落實政府承諾。各縣級結核病防治機構以規範化達標為動力，積極爭取政府和衛生行政部門的重視和參與，爭取政策支持和經費１２８投入，以確保規範化管理工作的正常開展。
２．嚴格規範化管理的標準和要求。由山東省結核病防治中心製定，省衛生廳審核下發了《山東省結核病防治工作規範達標縣創建標準（試行）》（下稱《創建標準》），明確了縣級結核病防治機構規範化管理的標準和要求。創建標準以《規範》為依據，從政策文件、經費落實、機構建設、人員配置、衛生行政部門工作、結核病防治機構職責、結核病防治機構房屋建設、結核病防治機構設備配置、結核病防治機構主要業務指標、疫情登記、藥品管理、實驗室工作、健康教育等方麵對創建單位進行全麵考核。其中本級結核病防治專項經費不低於人均０．３０元，並列入財政年度計劃預算及結核病防治機構為全額事業撥款單位兩條標準缺一不可，創建單位必須符合此兩項標準才有資格申請驗收。
３．嚴格規範化管理的申報和驗收工作，強化動態管理。各級衛生行政部門負責規範化管理工作的規劃、考核驗收和監督管理。縣級結核病防治機構經縣級衛生行政部門自查，市級衛生行政部門初評後，報省衛生廳考核驗收。
省衛生廳按照《創建標準》，組織有關專家進行考核驗收，合格者予以表彰、命名。示範縣／規範縣實行動態管理。已經命名的示範縣、規範縣，如發現嚴重問題或未能鞏固成果，限期整改。在整改限期內仍達不到標準者取消示範縣、規範縣資格。
４．加強業務指導與溝通交流，推進規範化管理步伐。省結核病防治中心緊緊圍繞省衛生廳下達的創建標準要求工作，充分發揮省結核病中心指導、支持、促進我省縣級結核病防治機構規範化管理工作深入推進的全局作用。
突出在積極組建規範化管理工作領導小組，充分發揮全局統籌作用，加強業務指導，充分發揮好組織協調作用；利用省級工作會、所長會及專項會議，不定期召開規範化管理工作研討會和座談會，請開展規範化管理工作的縣級結核病防治機構進行經驗交流，使之互通有無，取長補短，互相借鑒和利用工作中好的經驗和做法，為彼此工作中存在的困難和問題提供建議，群策群力，紮實有效地推進規範化管理工作；堅持全麵業務指導，定期督導，掌握規範化管理工作動態，對督導發現的問題，及時給予指導；組織各地開展規範化管理工作的縣級結核病防治機構現場觀摩學習，汲取規範化管理工作的先進經驗；堅持高標準，嚴要求，按照“成熟一個，驗收一個，確認一個”的原則組織考核；１２９承諾經費支持，加強開展規範化管理工作的縣級結核病防治機構硬件建設，利用省級經費為有關單位配備業務相關儀器設備。
５．縣級結核病防治機構積極采取新舉措，推進規範化管理工作的開展。
各級衛生行政部門和結核病防治機構都高度重視規範化管理工作，成立了規範化管理領導協調小組，積極在創建研討會和座談會上獻言獻策。針對各單位的實際情況和現狀，房屋、人員、設備等硬件設施尚未達到標準的，努力爭取領導重視和經費支持，不斷豐富結核病防治機構硬件建設和人力資源建設，嚴格按照《創建標準》，采取措施，堅持以達到《規範》要求為目標，落實政府承諾為關鍵，以能力建設為基礎，以提高患者發現率和係統管理率為重點，係統培訓，規範化管理，真抓實幹，不斷提高工作質量，大力推動規範化管理工作。
三、結果與產出２００５～２０１１年，各地根據《創建標準》開展了卓有成效的示範縣／規範縣創建工作，政府高度重視，衛生主管部門認真組織，結核病防治專業機構積極工作，示範縣／規範縣創建活動蓬勃開展。通過縣級自評、市級初評，省衛生廳組織有關結核病防治專家進行實地考核評估，３８個縣（市）獲得省級結核病防治示範縣命名，１２個縣（市、區）獲得了規範縣命名。通過示範縣／規範縣的創建活動，各縣（市、區）的結核病防治工作無論在硬件還是軟件上都得到了極大的提升，同時在各自地區發揮了模範帶頭作用。
１．政府承諾得到加強，確保政策扶持到位。示範縣／規範縣的創建得到了各級政府、衛生行政部門的高度重視，將結核病防治工作納入國民經濟和社會發展規劃，同時加大政策扶持力度，積極落實配套經費，縣級經費逐年增加，２０１１年全省縣級結核病防治經費普遍達到人均０．３元，有力地促進了結核病防治工作的正常發展。此外，結核病被納入醫保，在很大程度上減輕了患者負擔，解除了後顧之憂，達到了早發現、早控製的目的。
２．強化機構建設，提高服務質量。示範縣、規範縣創建活動的開展，使縣級結核病防治機構的硬件和軟件得到了一定程度的提升。各地均投入資金進行了房屋改造、設備更新，並改善了結核病防治機構的設施環境；在增加經費投入的基礎上，加大對結核病防治機構基礎和能力建設的力度，優化服務１３０流程、調整科室布局、努力提高結核病服務質量；各地均加強了對轄區內鄉村醫生的培訓，有效提升了縣級整體的結核病防治能力，為做好結核病防治工作奠定了良好的基礎。
３．加強社會宣傳教育，提高全民防治意識。結核病防治工作屬公共衛生範疇，是社會性很強的工作。各地把結核病防治健康教育與健康促進工作列入整體結核病防治規劃之中，積極開發領導、動員全社會、投入專項經費、豐富宣傳形式和內容，采取集中宣傳和日常宣傳相結合，不斷加大了對結核病防治工作的宣傳力度和廣度，做到了四個麵向，即麵向社會宣傳，提高群眾的結核病知識知曉率；麵向各級領導宣傳，得到領導的重視和支持；麵向醫務人員宣傳，規範結核病患者的歸口管理；麵向患者和患者家屬進行宣傳，消除患者及其家屬的恐懼心理，使其更好的配合治療，提高患者的治療成功率。
４．加強行風建設，讓群眾滿意。加強結核病防治隊伍自身建設，向社會公開推行承諾製度。采取有效措施和方法，在提高醫療質量的同時，文明服務，廉潔行醫，自覺抵製醫療行業的不正之風，讓人民群眾滿意。
５．工作任務得到全麵落實。①多措並舉，提高肺結核患者發現。規範歸口管理及疫情專報工作，抓好綜合性醫療機構對結核病患者的轉診，加強對患者追蹤，同時堅持落實報病費，使歸口管理工作和患者發現工作達到了規範化、程序化和製度化，保持了高水平的患者發現率。②加強對患者的治療和管理，患者治療成功率明顯提高。各地均加大了對所轄鄉、村的訪視力度和訪視質量，加強對患者的督導管理，認真落實ＤＯＴＳ策略，做好患者的隨訪、複查和督導管理工作，提高患者的治療成功率，２００５～２０１１年我省新塗陽患者治愈率保持在９０％以上。
四、經驗與啟示１．政府重視是關鍵。山東省結核病防治示範縣／規範縣創建活動調動了包括政府、衛生行政部門在內的各個方麵的積極性，拉動了地方結核病防治工作投入力度，進一步促進了結核病控製的各項政策、策略、技術、措施的落實，特別是對縣級結核病防治機構的房屋、人員、設備、經費等硬件設施完成和落實起到積極的推動作用。
２．通過對基層結核病防治機構進行規範化管理，進一步促進了全省結核１３１病防治工作的全麵發展，全省形成了政府組織、部門配合、全社會參與的良好局麵，初步建立了結核病防治工作可持續發展的長效機製。
３．示範縣、規範縣的創建對規範結核病防治工作，提高結核病防治整體水平，促進結核病防治工作可持續健康發展具有重要意義，為新時期基層結核病防治機構建設積累了經驗。通過創建活動，縣級結核病防治工作得到進一步規範，縣級結核病防治機構的能力建設得到了加強，使縣級結核病防治機構的工作更加製度化、規範化。
（郭肖岩）第２節結核病公共衛生事件應急突發公共衛生事件是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重危害的重大傳染病、群體不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。公共衛生事件具有突發性、公共性、嚴重性、複雜性及易變性等特點。結核病作為一種通過呼吸道傳播的傳染病，一旦暴發或流行，將會嚴重影響人群的健康，並造成嚴重的社會影響。如何有效預防、積極應對、及時控製結核病公共衛生事件，不斷完善結核病公共衛生事件的應對處理機製，提高結核病防治係統應急能力是亟待解決的問題。
一、問題與背景２００３年，一場ＳＡＲＳ風波，暴露了我國公共衛生事件應急管理領域的諸多問題，我國疾病預防控製體係在應對突發公共衛生事件的觀念意識、指揮調度、機構和隊伍應急能力、信息檢測分析係統建設、應急物資資金甚至法律保障方麵，都顯示出了不足。ＳＡＲＳ事件引起了我國政府對突發公共衛生事件應急的高度重視，為了及時控製和消除突發公共衛生事件帶來的危害，保障公眾身體健康與生命安全，維護正常的社會秩序，２００３年５月１２日國務院頒布了《突發公共衛生事件應急條例》，標誌著我國將突發公共衛生事件應急處理工作納入到了法製化的軌道，這一舉措極大地促進了我國突發公共衛生事件應急處理機製的建立和完善。
盡管ＳＡＲＳ後我國應對突發公共衛生事件的能力有了很大提高，但禽流１３２感、甲型Ｈ１Ｎ１流感等持續湧現的新發傳染病仍然引起了較大的社會影響，並不斷對我國公共衛生事件應急能力提出新的挑戰。在結核病領域，突發公共衛生事件也時有發生，結核病公共衛生事件主要有三類：境外輸入傳染性肺結核患者事件、人群聚集場所結核病暴發疫情以及結核杆菌菌株丟失或泄漏事件。山東省在預防、應對和控製各類結核病公共衛生事件方麵做了多方麵的嚐試和努力。
二、結核病公共衛生事件應急機製與策略１．應急機製（１）事前預防①成立有關組織，明確職責。各級成立由衛生行政部門、結核病防治機構、專科醫院、綜合醫療機構等負責人及有關人員組成的結核病公共衛生事件應急工作協調小組，負責結核病公共衛生事件應急工作的統一指揮、組織協調和後勤保障工作；各級成立由結核病防治、實驗室、醫療、流行病等專業人員組成的事件應急處理技術小組，負責現場調查和技術指導；在衛生行政部門的組織領導下，各級至少指定一家結核病專科醫院或定點醫院，承擔事件中發現的結核病患者的隔離、收治和臨床技術服務任務。
②製定切實可行的實施方案。各地製定切實可行的實施方案，細化各項防控措施操作規程。③加強人員培訓，提高應對能力。加強對結核病預防控製人員的技術培訓，提高監測、流行病學現場調查、消毒處理和實驗室檢驗的能力；加強對醫務人員的培訓，提高早期發現患者的意識、能力和診療水平。
④進行應急演練，做到急而不亂。要製定詳細的演練方案，確定演練內容（確定、分析案例）；現場模擬整個事件的處置過程。⑤進行物資儲備，做到有備無患。列儲備清單，對常備物資進行打包：ＰＰＤ監測用品、防護用品、消毒液、調查表格、宣傳材料等。
（２）事發應對迅速反應化解危機。①做好疫情監測和預警。關注學校等人員密集場所的疫情動態和境外輸入傳染性肺結核病例的信息，捕捉事件苗頭，及時處置，爭取把事件消除在萌芽狀態；結核病防治機構信息管理人員在進行報告肺結核患者信息的瀏覽與導出時，應高度關注群體性機構（如學校、工地）的肺結核患者發生情況。如果發現學生病例，應立即查詢前期報告信息；如果發現同一學校發生２例及以上病例（或１例塗陽病例），則需要１３３引起高度警惕，立即通知相關人員對該單位進行現場調查。②正確的輿論引導。實事求是，做好正麵解釋，不隱瞞事實真相，統一口徑說話，善於坦誠溝通；充分利用媒體做好正麵宣傳，還要廣泛宣傳結核病知識、政策、措施，讓公眾了解結核病防治知識，避免恐慌，防止謠言和不確定的消息四處擴散。
③應對衛生行政部門。及時報告有關信息，當好參謀。④應對上下級業務機構。加強信息溝通和技術交流。
（３）事中處置接到疫情報告後進行初步調查核實，分析判斷事件的性質是否構成公共衛生事件，如果是立即啟動結核病公共衛生事件處置程序，如果不是則進行常規調查處理。
（４）善後處理調查強反應報告、患者的治療管理、ＰＰＤ密切接觸者的預防服藥管理、無異常接觸者的醫學觀察等。此外，加大結核病防治知識的宣傳，做好各項常規工作，增強對疫情的敏感性和警覺性，及時處理好一般的疫情。
２．各類結核病公共衛生事件應急處置策略（１）境外輸入傳染性肺結核患者事件的應急措施境外輸入傳染性肺結核患者具體指境外入境１例及以上傳染性肺結核患者，包括：境外的衛生或衛生檢疫機構通過官方途徑告知入境人員為傳染性肺結核患者，境外人員通過臨床診斷發現的傳染性肺結核患者以及有關機構和人員舉報的入境人員為傳染性肺結核患者。境外輸入傳染性肺結核患者的應對處置包括：①現場調查前的準備。各市及其所轄各縣區級結核病防治機構（疾病預防控製中心）接到境外輸入傳染性肺結核患者的報告信息後以及境外人員入境後經檢查診斷為傳染性肺結核患者，要及時向同級衛生行政部門報告，並向上一級業務主管部門報告，同時向患者所在地結核病防治機構（疾病預防控製中心）通報相關信息；要與出入境部門取得聯係，獲取入境人員的詳細信息，包括姓名、國籍、入境時間、入境目的、乘坐的交通工具、具體活動經過、聯係方式等；準備好現場調查所需的調查表、記錄本、個人防護用品、消毒用品和宣傳材料等相關物資。②追查。對於境外的衛生或衛生檢疫機構告知的傳染性肺結核患者以及有關機構和人員舉報的傳染性肺結核患者，省結核病防治中心及相關市、縣區級結核病防治機構（疾病預防控製中心）根據出入境部門及其他渠道獲得的患者信息，在衛生行政部門的組織協調下，調動各有關部門開展１３４輸入患者的追查工作；境外人員通過臨床診斷發現為傳染性肺結核患者，醫療機構應當及時通告醫院所在地的結核病防治機構（疾病預防控製中心），與相關的外事部門通報後，轉送至指定的定點醫院。③隔離治療。當查找核實到所要追查的境外輸入患者後，應對患者進行就地隔離，並將有關情況向當地衛生行政部門和上級業務主管部門報告，同時，安排專用的應急救護車輛將患者轉送到指定的定點醫院；定點醫院診療專家小組，根據患者的病史和檢查結果，製定治療方案並進行隔離治療；相關市、縣級結核病防治機構（疾控機構）的專業人員要立即對在定點醫院隔離治療的患者開展詳細的流行病學調查，仔細了解患者入境後的所有行程、活動、暫住地和接觸者情況。省結核病防治中心根據具體情況進行技術指導或參與現場流行病學調查。④暫住地采取措施。對患者的痰液嚴格進行消毒（按１體積痰液加１／５體積漂白粉攪拌均勻，消毒２小時）；對患者居住的房間進行必要的消毒處理（用０．５％～１．０％過氧乙酸溶液或過氧化氫複方空氣消毒劑薰蒸或噴霧）；對居住房間的空調進行必要的清洗；並加強房間的自然通風。⑤對接觸者采取的措施。
根據流行病學調查結果，追蹤查找接觸者。根據與境外輸入傳染性肺結核患者發生接觸的場所、頻度和持續時間，將接觸者分為密切接觸者和一般接觸者。密切接觸者包括傳染性肺結核患者自有結核病可疑症狀以來至開始隔離治療期間乘坐同一密閉交通工具、接觸時間超過８小時者；同一房間居住、生活、工作、學習的接觸者；同時根據實際情況判斷的其他密切接觸者。一般接觸者是指除密切接觸者以外的其他接觸者。對密切接觸者進行的檢查包括：對０～１４歲兒童進行結核菌素檢查（ＰＰＤ檢查）；對０～１４歲兒童ＰＰＤ硬結平均直徑≥１５ｍｍ或有水泡等強烈反應者、≥１５歲有肺結核可疑症狀者需拍攝胸部Ｘ線片檢查；對０～１４歲兒童胸片有異常陰影者及≥１５歲拍攝胸片者進行３次痰塗片檢查；初次ＰＰＤ試驗陰性的兒童和學生以及ＨＩＶ感染者在２個月後再次進行ＰＰＤ試驗，試驗時要注意與第一次不同手臂。如果發生陽轉（ＰＰＤ硬結平均直徑≥６ｍｍ），則需再次進行胸部Ｘ線攝片和痰塗片檢查。對密切接觸者采取的措施包括：密切接觸者檢查中發現的結核病患者，要按《中國結核病防治規劃實施工作指南》的相關要求進行登記和治療管理。
初次ＰＰＤ試驗結果強陽性、胸片正常者，在征求其知情同意後予以抗結核預防性服藥。初次ＰＰＤ試驗陰性，２個月後ＰＰＤ試驗出現陽轉，則在Ｘ線檢查１３５無異常陰影後，在征求其知情同意後，進行抗結核預防性服藥。對所有接觸者提供必要的谘詢、心理疏導，囑咐其一旦出現結核病可疑症狀，應立即到結核病防治機構就診檢查。⑥遣送和移交。組織專家對患者的健康狀況進行會診和全麵的評估，若患者的健康狀況適合遣送移交，在征求患者同意的基礎上，應盡快與患者所在地的衛生機構進行協商，製定具體的遣返計劃。然後在衛生行政部門的組織協調下，安排合適的交通工具將患者進行移交。
（２）人群聚集場所結核病暴發疫情的應急處置暴發疫情是指學校、工地等集體單位，短期內（１個月內）發現３例及以上有關聯的肺結核患者。暴發疫情的應對處置包括：①疫情核實。縣區級結核病防治機構（疾病預防控製中心）接到學校、工地等人群聚集性場所報告的結核病暴發疫情信息後，應立即組織由有關專家組成的調查小組迅速奔赴事發地現場，召開疫情發生地的領導、醫務人員，相關人員代表參加的座談會，聽取情況介紹，了解疫情發生、發展的過程，已采取的控製措施等；調查小組在疫情發生地的醫療衛生部門的協助下，組織專業人員調查訪問患者，查看患者的臨床病案資料，Ｘ線檢查結果，痰菌實驗室檢查結果，重點核實病例的診斷是否正確，病例之間是否有關聯性等；調查小組對所掌握的資料進行綜合判斷，確定結核病暴發疫情是否存在。若確認存在，應開展現場流行學調查和采取現場控製處理措施。
②現場調查前的準備。縣區級結核病防治機構（疾病預防控製機構）核實疫情無誤後，即向學校或工地的主管部門進行疫情通報，要求疫情發生地的單位按照結核病防治機構（疾病預防控製機構）的要求作好各項準備工作，配合現場調查和應對處置；同時應準備好現場調查所必需的記錄本、個案調查表、ＰＰＤ皮試用品，密切接觸者的調查整理表格、個人防護用品、宣傳材料等，並明確參與現場調查的人員分工。③現場調查處置前的衛生宣教。通過結核病知識專題講座、展版和發放衛生宣傳材料等形式宣傳結核病防治的基本知識，消除疫情發生地有關人員的恐慌心理，安撫人心，維持當地正常的工作、學習和生活秩序。④現場流行病學調查。對所有確診的肺結核患者開展詳細的個案流行病學調查，調查內容包括患者的基本信息，既往結核病史和接觸史，發病和診治經過，發病後的活動情況等；通過傳染性肺結核患者出現可疑症狀後的工作、學習、生活經曆，確定與其發生接觸的人員名單，並詳細記錄接觸者的姓名、性別、年齡、與傳染性肺結核患者的關係、接觸時間、接觸場１３６所，現詳細住址，聯係電話等。⑤現場控製措施。對確診的肺結核患者要及時轉診至屬地所在的結核病防治機構或指定的結核病定點醫院接受治療，並建立患者的病案記錄，按照國家規劃實施工作指南中確定的化療方案對患者進行正規治療與全程督導管理。對傳染性肺結核患者必須待其傳染性消失後，憑結核病防治機構或定點醫院出具的出院證明方可複學或參加工作；非傳染性肺結核患者在接受正規的督導治療管理的前提下，可以參加工作或學習。⑥對接觸者及患者所處的環境采取相應處理措施同境外輸入肺結核患者事件應對處置。