本章即立足以上諸種特殊人群結核病控製項目，主推特殊人群結核病控製的工作思路與框架以及實踐中得獲取的經驗與啟示。
４６第１節耐多藥結核病防治２００９年４月１～３日，耐多藥／廣泛耐藥結核病高負擔國家部長級會議在中國北京召開，會議指出：耐多藥結核病（ＭＤＲ－ＴＢ）是一種嚴重危及生命的結核病，每年全球新增５０萬例耐多藥結核病患者，其死亡率明顯高於敏感菌引起的結核病。一些國家耐多藥結核病疫情在升高。但是，目前僅３％的耐多藥結核病按照世界衛生組織推薦的標準進行治療。如果對耐多藥結核病的重視程度不夠，不積極應對耐多藥結核病，它將取代由敏感菌株引起的結核病，從而加重結核病負擔。因此，要求從政策和技術層麵采取緊急行動。李克強副總理在此次會議中表示：耐多藥肺結核在中國的疫情仍然相當嚴重，中國政府將落實全麵強化防治工作，落實耐多藥結核病防治措施，依法防控、科學防控，加強綜合管理，保證防治機構正常開展工作，保障患者、醫療衛生人員和民眾的基本權益。
一、問題與背景我國是全球２７個耐多藥結核病高負擔國家之一，位居全球第二位，約占全球耐多藥結核病患者總數的２４％。２００７～２００８年全國結核病耐藥基線調查結果顯示，我國每年新發肺結核患者的耐多藥率為８．３２％，廣泛耐藥率為０．６８％，據此估算，每年新發耐多藥結核病患者１２萬，廣泛耐藥患者近１萬，其中８０％為農村患者，青壯年患者比例較高，其危害遠遠超過艾滋病。耐多藥／廣泛耐藥結核病的出現和蔓延，嚴重阻礙了中國結核病防治工作的進程，給無數患者和家庭帶來沉重的經濟和精神負擔，影響了社會穩定和經濟發展，已成為嚴重的公共衛生和社會問題。
一、耐多藥結核病防治新思路１．耐多藥結核病控製策略耐多藥結核病的有效控製取決於多個環節的相互配合，如政策的支持等，以保證各個國家地區尤其是經濟落後地區可以開展有效的耐多藥結核病治療，從切斷傳播途徑方麵預防耐多藥結核病的發生，尋求可靠的快速診斷方法和最佳的治療方案，以做到耐多藥結核病的４７早發現、早診斷、早治療。
主要概況為以下幾點：持續不變的政府承諾；通過有質量保證的培養和藥敏試驗、及時正確診斷耐多藥肺結核；提高耐多藥肺結核患者的治療和管理質量；健全有質量保證的抗結核藥物的不間斷供應和管理係統；完善社會動員和健康促進工作；強化監控與評價；積極開展耐藥肺結核相關研究工作。
２．耐多藥結核病防治工作模式以市級為基本覆蓋單位，以市級結核病防治機構為主導，以市級實驗室和定點治療醫院為核心，縣、鄉、村三級結核病防治網絡密切配合。市級結核病防治機構負責統籌規劃、協調全市耐多藥結核病防治工作的開展；縣級結核病防治機構負責篩查和管理耐多藥結核病可疑者，收取可疑者合格的痰標本；市級實驗室負責通過菌株培養和藥敏實驗診斷耐多藥肺結核；市級定點醫院負責治療耐多藥肺結核患者，縣、鄉、村三級結核病防治人員共同完成耐多藥肺結核患者的隨訪管理工作。
３．開展耐多藥防治工作應具備的必要條件（１）健全的結核病防治網絡體係健全的結核病防治網絡體係是防止獲得性耐藥結核病產生的重要保證，更為耐多藥肺結核患者的發現和治療管理、控製耐多藥結核病傳播提供了人力保障。開展耐多藥結核防治的地區需要有較好的基本ＤＯＴＳ實施質量，這樣才能減少耐多藥患者的不斷產生。在基礎ＤＯＴＳ比較薄弱的地區，不建議開展耐多藥結核病防治工作。
（２）具備痰培養和藥敏試驗能力的規範的實驗室目前，痰培養和藥敏試驗仍然是確診耐多藥肺結核患者的最有效的方法，基因芯片、探針等新的快速診斷技術仍然存在一些弊端和不足，在一定時期內仍然以傳統診斷方法為主。在有條件的地區，建議通過采取快速診斷技術縮短患者治療等待時間，減少傳播機會。在患者治療過程中，仍需要對患者進行一線、二線藥敏試驗來調整治療方案，因此具備痰培養和藥敏試驗能力的規範的實驗室是開展耐多藥防治工作的必要前提。
（３）具備條件的規範的定點治療醫院耐多藥結核病患者治療時間長、藥品種類多，易出現不良反應，加之部分患者由於患病時間長導致身體狀況差，多合並其他並發症，所以在患者開始治療的前２個月提倡住院治療，在患者出現不良反應及嚴重合並症時也需要住院治療，因此，規範的定點治療醫院是開展耐多藥結核病防治工作的必要前提。
４８（４）充足的經費保障及籌資渠道相對於非耐藥結核病的防治，耐藥結核病防治工作耗資巨大。治療一例耐多藥結核病患者所需費用是治療一例非耐藥結核病患者的幾十倍，加之前期設施改造、設備配備及維護、感染控製等工作所需資金亦較多，因此充足的經費保障是開展耐多藥結核病防治工作的物質基礎。我國耐多藥結核病防治經費的籌資來源應是以國家為主體構建的社會化的服務籌資體係，建立一個以社會化籌資體製為主、其他籌資方式為輔的多元化籌資模式和具備有效的資金配置機製，實行具有激勵機製的綜合服務模式。在以社會保險為主體的籌資框架下，應關注服務的公平性、效率性及社會弱勢人群經濟負擔等問題。
目前耐多藥結核病防治的籌資機製主要有以下幾方麵：①前期投入籌資渠道：前期投入的市級實驗室、定點醫院、結核病防治機構配備及改造的費用應由省、市兩級財政全部出資。②耐多藥結核病患者診斷費用籌資渠道：耐多藥結核病患者診斷費用，即耐多藥可疑者篩查費用，主要包括結核菌培養和藥敏試驗費用，應由市級財政全部出資。③耐多藥結核病患者治療費用籌資渠道：衛生部計劃將耐多藥結核病納入城鎮醫保和新農合的重大疾病保障範圍，省、市相關醫保管理部門應盡快將政策落到實處，製定報銷範圍和細則。待全部就緒後，耐多藥結核病患者住院和門診治療費用的大部分將由醫療保險或新農合資金提供。剩餘部分資金原則上應由患者自行承擔，考慮到多數患者經濟條件較差，市、縣民政部門和慈善機構應針對耐多藥結核病患者出台一些有針對性的救助辦法。④其他費用籌資渠道：耐多藥結核病患者管理、設備及車輛日常維護、醫用防護口罩、人員培訓等費用應由市級財政全部出資。
（５）組織領導及人力資源保障各地市應成立專門的耐多藥結核病防治工作領導小組，由政府市長或分管市長任組長，成員包括衛生、財政、民政、廣電、公安等相關部門領導。領導小組負責本市耐多藥結核病防治的領導和協調工作，定期聽取工作彙報，為耐多藥結核病防治工作的開展提供政策支持和資金保證。此外，各地市還應成立市級耐多藥結核病防治技術專家小組，由各市結核病防治機構和定點醫院聯合組織相關專家成立，主要包括項目管理、結核病臨床治療、實驗室管理、藥品管理等方麵的專家。各相關單位應明確職責，做好分工與協作，根據工作需要設置相應的工作崗位，製定崗位職４９責，根據崗位需要安排符合條件的人員承擔工作，確保人員質量和數量。
三、山東省耐多藥結核病控製效果鑒於目前中國耐多藥結核病防治工作缺少必要的人力資源、基礎設備薄弱、技術力量不足、經費短缺等原因，大範圍的開展耐多藥結核病治療難度很大。２００６年，我國成功申請了第五輪全球基金耐多藥結核病項目，該項目目的之一為致力於耐多藥結核病防治，通過第五輪全球基金項目資助，在中國開展耐多藥肺結核病防治試點，獲得經驗並向全國推廣，以此推動我國耐多藥肺結核病防治工作的進展。項目針對耐多藥肺結核患者多為貧苦農民，基本失去勞動能力，經濟收入低，生活條件差，多合並其他病症等特點製定、實施了耐多藥肺結核患者的特殊優惠政策和防治措施，提高了耐多藥肺結核患者的依從性和治療管理質量。由專職耐多藥結核病門診醫生負責患者的門診治療，在所有患者開始治療前期和出現不良反應時及時收入各市定點醫院耐多藥結核病病房進行住院治療。對所有確診耐多藥肺結核患者進行了免費的全套檢查項目，在患者治療期間按照項目要求按時進行各種治療監測檢查，及時了解患者身體情況，及時根據檢查結果做出相應處理。患者的ＤＯＴＳ管理工作采取鄉鎮、鄉村醫生管理和家庭督導員管理相結合的方式，確保了患者的按時、不間斷服藥。
山東省自２００８年１０月開始實施全球基金耐多藥結核病防治項目，該項目以地市為單位開展耐多藥結核病防治工作，先後覆蓋了聊城、棗莊、臨沂、德州、濱州五市，覆蓋人口３１０２．６７萬。項目資金由全球基金資助９０％，省、市級政府配套１０％，在項目地區采用ＷＨＯ推薦的耐多藥結核病控製策略。
截至２０１１年１０月，全省共篩查耐多藥肺結核可疑者３０９７例，確診３６８例耐多藥肺結核患者和７例廣泛耐藥肺結核患者，已將其中２６９例耐多藥肺結核患者納入了項目治療。已出６月末痰培養結果的１７２例納入治療的患者中，有１０２例成功陰轉，６月末痰培養陰轉率為５９．３％，超過了項目預期的陰轉指標（５０％）。由於患者治療周期較長（２年以上），目前所收集到的患者轉歸數據較少，尚無法有效反映耐多藥肺結核患者的治療轉歸情況。項目實施三年來取得了顯著的成效，挽救了許多耐多藥結核病患者的生命，給這些耐多藥結核病患者家庭帶來了快樂和幸福。
５０四、經驗與啟示耐藥結核病的蔓延是目前我國乃至全世界結核病防治工作麵臨的最大困難和挑戰，耐多藥結核病防治工作的開展在我國結核病防治史上具有劃時代的意義，標誌著我國正式向耐多藥結核病宣戰。全球基金耐多藥結核病防治項目的成功實施為我們下一步深化和全麵推廣耐多藥結核病防治工作奠定了堅實的基礎。
政府重視和承諾是項目取得成功的根本保證。山東省衛生廳、各有關市衛生局高度重視項目工作，充分履行項目任務委托書中的承諾，定期聽取工作彙報，了解項目進展情況，協調相關部門積極開展工作，為項目的順利實施提高了有效的組織保證。
詳細的計劃、明確的目標、有效的技術措施，是項目取得成功的關鍵。項目實施計劃內容翔實、指標明確，且編製了帶有經費預算的工作計劃，各項經費支持的活動領域清晰，考核評價體係科學、完善，對指導各級項目辦開展項目工作起到了重要的作用。
嚴格落實項目的各項免費政策，讓患者充分感受到政府的關懷和社會的溫暖，幫其樹立起戰勝病患的信心，使其自覺地堅持配合治療。
目前，我國耐多藥結核病防治工作還麵臨著一些困難：限製耐多藥結核病患者出行的法律尚未出台，傳染源未能得到有效控製；部分醫療機構二線抗結核藥品濫用現象仍然存在；在一些經濟相對落後地區，籌資問題麵臨嚴重困難；尚無治療廣泛耐藥結核病的有效方案。如果不能克服這些困難，耐多藥結核病控製策略的實施效果將大打折扣。
耐多藥結核病控製工作任重道遠，可喜的是我們已經邁出了堅實的第一步。
（李海濤）第２節流動人口結核病防治隨著世界經濟全球化趨勢日漸明顯，人口規模流動逐漸成為全球性現象，流動人口結核病是目前影響結核病控製工作的三大障礙之一，流動人口５１患者已成為疫情從高疫情地區向低疫情地區傳播的橋梁。流動人口具有流動性強、結核病患病率高和患病後治療管理困難等特點，按照傳染病屬地化管理的原則，各地開展流動人口肺結核患者的報告、登記和治療管理工作，將流動人口結核病納入國家結核病防治規劃，針對流動人口肺結核患者落實國家規定的相關減免政策，是做好流動人口結核病控製工作的重要保障。
一、問題與背景流動人口是指非本地戶籍人口，而在本地區居住，包括已申請暫住證的外省市人員（排除一次性就診、探親訪友、旅遊等情形）。我國經濟的高速發展伴隨著人口流動的增多，給結核病控製工作帶來了嚴峻的挑戰，目前我國流動人口數量已經超過了全國總人口的１０％。人口的流動對結核病疫情影響早已被國內外學者所重視，近年來流動人口中肺結核患者數量明顯增加，對結核病疫情擴散的影響也逐漸加重。因此，必須采取有效的控製措施幹預流動人口肺結核患者特別是傳染性肺結核患者才能更有效地控製疫情。現階段人口流動的主要方向是從農村流向城市，從經濟欠發達地區流向經濟發達地區，由中西部地區流向東部沿海地區，形成了肺結核患者從高疫情地區向低疫情區流動的趨勢。另外，由於流動人口偏於經濟收入低、工作和生活條件差、文化程度低、健康觀念差，容易受到歧視，基本屬於弱勢群體，他們麵臨比戶籍人口更多、更複雜的健康風險。相關調查顯示，流動人口傳染性肺結核患病率遠高於戶籍人口，且就診延遲情況嚴重，規範治療率低。２００５年某市流動人口傳染性肺結核患者登記率幾乎是戶籍人口的兩倍，塗陽患者治愈率僅為５２．８％。個別城市原本降低的肺結核疫情也由於流動人口的大量湧入而使結核病患者發病大幅增加。目前，對流動人口的結核病防治工作已經成為我國結核病防治規劃中亟待解決的問題之一。流動人口肺結核患者發現與治療管理難度大、完成療程率低、依從性差等因素仍然阻礙結核病控製工作的進展，如何減少流動人口患者就診延遲、中斷治療已成為目前肺結核控製及患者管理的關鍵。
１．流動人口肺結核患者的發現肺結核患者的發現很大程度上依靠綜合醫院的轉診，尤其是流動人口不能享有居住地居民的各種醫療保障，患者出現肺結核可疑症狀後大多選擇到私人診所、區級（鄉鎮）較小的綜合醫院或５２者到藥店購藥自我治療，直接去結核病防治機構就診的比例相對更低，致使流動人口結核病患者就診延遲率直接影響了該人群對城市衛生服務的有效利用。同時也說明大多數患者對國家結核病的防治政策還不是太熟悉，對肺結核可疑症狀的識別還有困難，提示在今後的防治工作中結核病防治機構應注重提高對群眾結核病防治知識的宣傳，使患者出現肺結核可疑症狀時能考慮到可能得了肺結核，並主動到結核病防治機構就診。實際工作中通過健康檢查發現的流動人口患者比例相對較高，提示今後堅持在重點人群（學校監獄、勞動密集型企業）中進行進行常規監測，發現有疑似肺結核症狀者督促及時就診，是可靠有效的患者發現途徑。
２．流動人口肺結核患者的治療流動人口肺結核患者在發病之初就診延遲比例較高，並且在治療過程中中斷治療患者較多。原因是這部分人群偏於文化程度低、健康觀念差，經濟收入低、工作和生活條件差、容易受到歧視，即使是確診的結核病患者，需承擔相當的輔助治療費用，但又不能享受合作醫療的救助，致使一部分患者無力承擔輔助治療費用而放棄規範治療，重新成為傳染源，造成比戶籍人口更多、更複雜的健康風險。醫生在患者確診後，應向患者強調規範治療的重要性及不規範治療的危害，勸其在治療過程中盡量在居住地完成全療程的規範治療。若必須離開，要提前通知負責治療管理的醫生，以便幫其落實後續治療管理事宜。若患者轉出應通過結核病管理信息係統將患者信息轉出，並及時聯係轉入地結核病防治機構，請轉入地結核病防治機構代為負責患者的後續治療管理，與患者進行聯係確保患者順利到達轉入地結核病防治機構。
３．流動人口肺結核患者的管理根據流動人口的特性，可以選擇恰當的治療管理方式，如患者擔心外人知曉，應盡量選擇家庭督導員或定期約定隨訪，以期提高患者的配合及治療依從性，對在治療過程中中斷治療的流動人口肺結核患者應進行及時追訪。結核病防治機構在有能力的前提下固定專職人員定期電話隨訪患者服藥情況，鼓勵患者完成療程，減少患者中斷治療情況的發生，及時發現患者聯係方式的變更，隨時記錄便於後續督導管理。
二、流動人口結核病控製的新機製１．加大宣傳，降低患者就診延遲加大對結核病防治知識的宣傳，特別５３是肺結核可疑症狀的識別、免費診斷、免費治療政策等，充分利用口頭、文字、大眾媒體等方式，針對流動人口與戶籍人口構成不同采用不同宣傳形式，擴大宣傳效果，廣泛提高肺結核防治知識的知曉率，增強人們的結核病防治意識，使人群能充分認識結核病的危害，出現肺結核可疑症狀後能及時主動地到結核病防治專業機構就診檢查，減少患者自身原因的就診延遲，降低患者就診延遲率，減少就診延遲天數。教育患者自覺養成良好的衛生習慣，讓患者了解自己的病情，樹立戰勝疾病的信心。
２．提高補助標準，增加患者治療依從性全球基金流動人口控製項目的工作措施有助於降低流動人口患者就診延遲。另外擴大對結核病患者的補助政策，減輕患者就診的顧慮，擴大醫療保障體係提高醫保報銷範圍、比例，特別是農村地區，方便患者就診的同時減輕就診經濟負擔，有助於促進患者就診積極性，降低就診延遲。
３．特殊群體的健康體檢定期組織對企業、學校，特別是既往出現過肺結核患者的單位進行全員體檢，主動做好高齡人群的健康體檢，以期早期發現、早期診斷，降低患者就診延遲。
４．加強鄉村醫生培訓，做好推薦工作加強對各級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室醫務人員的結核病防治、診斷、治療及轉診知識培訓，提高臨床醫生對結核病診斷水平及警惕性，減少誤診、漏診；宣傳結核病歸口管理政策，注重醫生素質考核，加深對結核病防治政策的理解，尤其是大型綜合醫療機構和健康體檢機構的培訓學習，努力提高鄉村醫生結核病的認知水平，做好患者健康檢查工作，降低患者就診延遲，提高患者發現。
三、結果與產出１．流動人口與戶籍人口肺結核患者年齡構成不同對全球基金項目地區流動人口與戶籍人口肺結核患者發病情況的研究發現，流動人口肺結核患者以中青年為主，其中２９歲以下組和６０歲以上組患者分別占５６．４６％和１０．８１％，原因可能為外出務工人員多為中青年；戶籍人口肺結核患者以中老年為主，其中２９歲以下和６０歲以上患者分別占２８．０７％和３２．７７％。針對流動人口較多的區域應以中青年作為結核病控製工作的重點人群，而流動人口較少的地區則應特別重視中老年群體的結核病防控工作。
５４２．實際工作中發現，盡管流動人口整體上因經濟條件差、自我保健意識低容易產生就診延遲，但在全球基金流動人口結核病控製項目地區戶籍人口與流動人口肺結核患者就診延遲率無差異，這說明全球基金流動人口項目措施的實施，對降低流動人口患者的就診延遲方麵有較大的促進作用。
３．複治患者就診延遲率和就診延遲時間均高於初治患者，提示盡管複治患者既往治療過結核病，但對肺結核可疑症狀仍不敏感，出現肺結核可疑症狀後仍不能及時就診，提示患者在既往治療過程中掌握的結核病防治知識不夠。
４．就診延遲的流動人口肺結核患者中塗片陽性比率明顯增高。做好患者及時就診工作，降低就診延遲率對於控製傳染源具有重要公共衛生意義。
四、經驗與啟示通過近幾年全球基金流動人口結核病控製工作的開展，一些新的措施在項目地區逐步實施，取得了良好的效果。項目的主要經驗與啟示有：１．增加對患者的交通及營養補助。研究資料表明流動人口大多經濟收入低、工作和生活條件差，所以作為結核病控製機構應該對流動人口予以更多的關注與關愛。如提高對患者交通、營養補助，提高了患者的治療依從性，也廣泛宣傳了國家對流動人口結核病控製工作的優惠政策，這樣避免了患者“停手停口”的尷尬局麵。
２．廣泛宣傳，消除對結核病患者的歧視。針對多數流動人口文化程度低、健康觀念差，容易受到歧視的特點，項目要求各項目地區廣泛宣傳結核病對健康人群的危害，傳播途徑，強調任何人都有可能感染結核杆菌並可能發病，結核病是可以治愈的，結核病並非由於某些不被認同的的行為導致，結核病患者並不因結核病而羞恥。通過建立肺結核患者俱樂部，開辦健康講座，建立醫患溝通製，開展健康服務熱線等措施，改變人們對結核病的看法、觀念，使健康人在得了結核病之後能夠及時就診，不再羞於就醫。目前開展的結核病健康教育活動應針對流動人口與戶籍人口人群構成不同設計不同形式的，使主要人群易於接受的、喜聞樂見、通俗易懂的方式進行，以提高宣傳效果。
３．動員全社會參與結核病控製工作。隨著經濟的發展，國民素質的提５５高，結核病控製工作勢必將越來越複雜。當前，結核病患者的管理問題、病情告知等問題均牽扯到個人隱私的問題。發現一名傳染性患者，若將其病情告知周圍同事則泄露了個人隱私，若不告知其家人朋友，會增加其傳播的概率。
類似這種情況僅僅依靠結核病防治機構的力量難以做好平衡。
（李永文）第３節結核病與艾滋病雙重感染防治艾滋病（ＨＩＶ／ＡＩＤＳ）自２０世紀８０年代被發現以來，以極其迅猛的速度蔓延，嚴重威脅著人類的生存與發展。隨著人類生存環境的改變、人口流動增加、耐藥菌株的出現及艾滋病的廣泛流行，致使結核病（ＴＢ）疫情死灰複燃。
ＨＩＶ／ＡＩＤＳ的流行已成為全球結核病回升的主要原因。因而預防和控製結核菌和艾滋病病毒的雙重感染成為全球極其緊迫的公共衛生問題。
一、問題與背景艾滋病和結核病是目前世界範圍內流行最嚴重的兩種傳染病，ＨＩＶ／ＡＩＤＳ與結核病雙重感染已成為這兩種傳染病的流行特征之一。結核病是艾滋病常見的機會性感染，ＨＩＶ／ＡＩＤＳ患者發生結核病的概率是ＨＩＶ陰性者的３０倍，結核病是ＡＩＤＳ患者的主要死因，大約１／３歸因於結核病與人類免疫缺陷病毒感染／艾滋病是伴發症、病情可相互促進、迅速導致患者死亡。據報告在全國２７個省對ＨＩＶ／ＡＩＤＳ患者中篩查結核病，活動性結核病患病率為７．１２％，塗陽肺結核患病率１．６１％。
目前，全球６０億人口中有２０億人感染了結核杆菌。現有結核病患者２０００萬，每年新發病例８００萬，每年因結核病死亡達３００萬人。中國結核病疫情十分嚴重，居世界第二位。全球近４０００萬ＨＩＶ／ＡＩＤＳ患者中約有３６％合並結核杆菌感染。全球結核病合並ＨＩＶ／ＡＩＤＳ病例，１９９０年占所有結核患者的４．２％，１９９５年上升到８．９％，２０００年則上升到１３．８％，每年增幅近１０％。在我國ＡＩＤＳ合並的機會性感染中，結核病占１５．９％。ＨＩＶ／ＴＢ雙重感染者發生其他機會性感染的相對風險更高，死亡率也更高。結核病合並ＨＩＶ雙重感染的增加給ＨＩＶ和結核病的預防和控製帶來了巨大的挑戰。
５６二、ＴＢ／ＨＩＶ雙重感染防治機製１．結核病控製策略我國在結合全球遏製結核病策略基礎上，形成了適合我國結核病防治形勢的中國結核病控製策略，即：加強政府承諾；提高發現和治療肺結核患者工作質量；應對新領域的挑戰；完善社會動員和健康促進工作；強化監控與評價；積極開展研究工作。
為抵消艾滋病的影響，除了實施有效的患者發現和治療措施以外，結核病控製策略範圍需要顯著擴展，采取補充幹預措施。在艾滋病病毒高感染率人群控製結核病新戰略拓展範圍包括：加強肺結核患者的發現和治療，結核病的預防性治療，同時也包括抵製艾滋病病毒感染的傳播和影響的幹預措施（從而間接抗結核的效果），例如，促進安全套使用、性病治療、複方新諾明預防治療、降低注射藥物使用的危害和抗逆轉錄病毒治療。
２．艾滋病控製策略①預防和健康促進。向普通群眾宣傳艾滋病知識的寬大的計劃，促進安全的性行為，提供廣泛可及的自願谘詢檢測服務，降低對靜脈注射吸毒的危害。②治療關懷。防治艾滋病母嬰傳播計劃；提供廣泛可及的性病診斷和治療服務，提高抗逆轉錄病毒治療的可及性；艾滋病病毒相關機會性、並發性感染的診斷和治療；向艾滋病病毒感染者和艾滋病患者提供心理支持和減輕病痛的關懷；通過藥物依賴性治療和外展服務，減少靜脈注射吸毒。③衛生標準和係統。提供安全的血液和血製品；改善公共衛生部門或者私人部門提供艾滋病預防、健康促進、治療和關懷的有關國家政策和標準；抗逆轉錄病毒和其他必需的艾滋病相關藥物的獲取計劃；減少衛生保健工作人員的職業性艾滋病病毒感染和防止過度暴露的設施；衛生保健機構提供的安全注射和手術治療。④其他必需的幹預措施。消除艾滋病病毒感染者和艾滋病患者的歧視和恥辱感；艾滋病和性病的流行病和行為學檢測；與政府和非政府部門合作，為艾滋病和性病防治規劃的實施提供政策、法律、規章的支持環境；動員社區、非政府組織、艾滋病病毒感染者或艾滋病患者、誌願團體和商業界的參與；在衛生領域製定艾滋病的資金投入計劃，作為國家戰略計劃和加強人力財力資源使用係統的一部分。
３．ＴＢ／ＨＩＶ雙重感染防治實施策略包括支持環境、合作機製、患者的治療與關懷等。
５７（１）為開展ＴＢ／ＨＩＶ防治工作創造支持性環境豐富ＴＢ／ＨＩＶ防治工作的協調與夥伴建設，各級成立結核病與艾滋病協調小組，定期召開協調會議。
縣級結核病防治機構成立結核病與艾滋病技術／專家小組召開周／月例會。
通過例會掌握項目活動、指標、經費使用等進展，分析存在的問題和障礙，尋求解決問題的辦法，明確下一步工作；通過多部門動員，增強決策者對ＴＢ／ＨＩＶ防治工作重要性的認識，製作以ＴＢ／ＨＩＶ防治為主題的影視宣傳短片和宣傳冊，並將這些材料逐級下發到各級衛生行政部門。各級衛生行政部門可在協調會議或其他有政府領導、財政、公安、司法、民政等部門領導參加的會議上，分發宣傳冊或在會前播放影視宣傳短片；通過大眾媒體的宣傳，提高大眾人群對ＴＢ／ＨＩＶ防治的認識，製作麵向大眾人群的有關ＴＢ／ＨＩＶ防治的宣傳材料模版（包括廣播節目和電視節目），並下發至各級執行機構；執行機構負責與當地的廣播、電視等傳媒機構聯係，播放這些宣傳材料；通過外展服務，提高特定人群對ＴＢ／ＨＩＶ防治的認識，促使其行為改變，主要是由結核病防治機構和艾滋病防治機構工作人員、社區工作人員（非政府組織或社區組織）或同伴支持小組成員針對不同目標人群進行有關ＴＢ／ＨＩＶ雙重感染的宣傳和谘詢；加強人力資源建設，對參與項目的各類人員進行培訓。
（２）建立控製結核菌／艾滋病病毒雙重感染的合作機製①建立與非政府組織（ＮＧＯ）之間的有效合作體。選擇適當的非政府組織、社區組織及同伴支持小組參與項目活動。通過簽訂協議的方式，委托其完成健康促進、感染者隨訪、人員培訓等工作，並提供相應的支持，包括協助製定工作計劃、提供相關材料、確保活動經費等。②在結核病患者中實行艾滋病病毒檢測。在衛生部確定的艾滋病流行的重點地區，結核病防治機構醫務人員動員所有新登記的結核病患者（除外已知ＨＩＶ感染者）做ＨＩＶ抗體檢測。ＨＩＶ抗體檢測必須征得患者的知情同意。患者有權拒絕ＨＩＶ抗體檢測，而不影響其接受國家規定的其他免費檢查和治療。如果結核病患者首次就診時拒絕ＨＩＶ抗體檢測，結核病防治機構在患者治療隨訪時，應再次向其推薦ＨＩＶ抗體檢測。對同意接受ＨＩＶ抗體檢測的結核病患者，由實驗室人員負責采集患者血液樣品，結核病防治人員負責在結核病患者登記本上作相應標記。如果結核病防治機構有合格的ＨＩＶ抗體檢測初篩實驗室，則在結核病防治機構進行ＨＩＶ抗體檢測；如果結核病防治機構沒有合格的ＨＩＶ抗體檢測初篩實驗室，應指定５８人員當天將采集的全血送往ＨＩＶ抗體檢測實驗室或分離血清，在冰箱內冷藏（２～８℃）保存，定期（每周１～２次）送往ＨＩＶ抗體檢測實驗室。樣品運送應使用冷藏箱（溫度保持在２～８℃），由經過培訓的專人運送。運送樣品前必須填寫送樣記錄單。由經過培訓的實驗室人員接收血樣，並在驗收完畢後填寫接樣記錄單。按照《全國艾滋病檢測技術規範》進行ＨＩＶ抗體檢測。對於初篩陽性樣品按照相關規定進行ＨＩＶ確認實驗。為增加結果的可靠性，應盡量再次采集患者的第二份血樣，將兩份樣品分別進行確認檢測。ＨＩＶ抗體檢測實驗室及時將檢測結果反饋給送樣的結核病防治機構。結核病防治機構必須將結核病患者ＨＩＶ抗體檢測結果記錄在專用、保密的“結核病患者ＨＩＶ抗體檢測結果登記本”上。結核病防治人員負責對ＨＩＶ抗體檢測結果為陰性的結核病患者提供陰性檢測後谘詢，可在結核病患者抗結核治療隨訪時進行。
如果患者進一步求詢，可尋求當地自願谘詢檢測（ＶＣＴ）門診谘詢員的幫助；對於ＨＩＶ抗體檢測結果為陽性的結核病患者，結核病防治人員應立即聯係患者複診，並安排艾滋病自願谘詢檢測門診的谘詢員向患者提供檢測後谘詢，並將患者轉介到相應的艾滋病防治機構；但要與艾滋病防治機構密切合作，繼續向患者提供抗結核治療、隨訪和管理。在結核病患者中發現艾滋病病毒感染者和艾滋病患者的工作應該遵循保密的原則。③對艾滋病病毒感染者和艾滋病患者進行結核病篩查。在艾滋病防治相關機構（包括抗病毒治療機構、自願谘詢檢測門診、美沙酮門診等）和監管場所（包括戒毒所、勞教所、婦教所和監獄等），由醫務人員或與ＨＩＶ／ＡＩＤＳ保持聯係的相關人員對現存的ＨＩＶ／ＡＩＤＳ進行結核病可疑症狀者的問卷篩查，並填寫篩查問卷。艾滋病防治相關機構和監管場所對主動與被動篩查發現的具有結核病可疑症狀的ＨＩＶ／ＡＩＤＳ應實施轉診，即將可疑症狀者或其痰標本及臨床資料轉送到當地結核病防治機構，接受免費胸片和痰塗片檢查。轉診時使用當地結核病防治機構提供的三聯轉診單，並在“結核病可疑症狀者轉診登記本”登記。為確保ＨＩＶ／ＡＩＤＳ中結核病可疑症狀者的轉診到位，負責轉診的人員要向其介紹結核病檢查的重要性，告知其當地結核病防治機構的電話及交通線路圖；同時，應與當地結核病防治機構電話聯係或派專人送交轉診單。結核病防治機構自收到轉診單之日起３天內，如被轉診的可疑症狀者未來就診，結核病防治機構應立即與原轉診單位聯係，告知患者未轉診到位。結核病防治機構每年至５９少為現存的ＨＩＶ／ＡＩＤＳ提供兩次免費的胸片與痰塗片檢查；對新診斷的ＨＩＶ感染者在確診時必須提供一次免費胸片與痰塗片檢查。普查的組織工作由艾滋病防治相關機構負責實施。對艾滋病防治機構轉診來的ＨＩＶ／ＡＩＤＳ中的結核病可疑症狀者和定期在結核病防治機構接受結核病普查的ＨＩＶ／ＡＩＤＳ，結核病防治機構均應按照提供的相關檢查填寫相應的“初診患者登記本”、“痰塗片檢查登記本”和“ＨＩＶ／ＡＩＤＳ接受結核病檢查記錄卡”。
（３）ＴＢ／ＨＩＶ患者的預防、治療和關懷結核病防治機構按照確診的艾滋病合並結核病患者人數，將患者抗結核治療所需的免費抗結核藥物提供給艾滋病治療機構，由艾滋病治療機構的醫生參照《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第２版）》為確診的患者提供抗結核治療。結核病防治機構負責患者在抗結核治療的第２、５、６個月（複治塗陽患者在第２、５、８個月）的痰塗片隨訪檢查，記錄檢查結果，並將結果反饋給艾滋病治療機構。對符合抗病毒治療條件的患者，由當地艾滋病治療機構向其提供抗病毒治療和關懷服務。當地艾滋病治療機構按照《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第２版）》的要求，對符合ＣＰＴ條件的ＴＢ／ＨＩＶ患者提供複方新諾明預防性治療和隨訪。在抗結核或抗病毒治療開始前，艾滋病防治或治療機構的醫生應對患者進行必要的治療依從性教育，並與患者簽署“艾滋病合並結核病患者抗結核和抗病毒治療知情同意書”。在治療過程中，應動員患者家屬、其他感染者、鄉村（社區）醫生或服藥督導員參與抗結核和抗病毒治療的監督服藥。對於所有艾滋病合並結核病患者，應參照國家有關政策給予必要的心理和社會支持與關懷。
三、結果與產出山東省全球基金ＴＢ／ＨＩＶ雙重感染防治項目於２００６年１０月啟動實施，覆蓋４市６縣。項目實施效果如下。
１．成立了ＴＢ／ＨＩＶ雙重感染防治項目領導小組、結核病和艾滋病治療專家組，形成了良好的例會製度，明確了職責分工，營造了領導重視結核病防治工作的環境氛圍。
２．對新登記的結核病患者進行艾滋病篩查，篩查率達９０％以上；對當地可以隨訪到ＨＩＶ陽性或者ＡＩＤＳ患者每年至少１次結核病的痰檢和拍胸片。
６０截至２０１１年５月，項目縣共發現１３例雙重感染患者並全部實施抗結核治療，提高了患者發現，及時挽救了患者生命。
３．各級每年舉辦１次培訓班，培訓群體包括縣級、鄉鎮、村（社區）三級結核病防治醫生，而且還麵向服務行業的業主，部分特殊服務人員，提高了各級的業務能力，也提高大眾對結核病和艾滋病防治知識的知曉率。
４．召開ＴＢ／ＨＩＶ雙重感染防治項目醫學教育者工作座談會，首次探討把結核和艾滋病防治知識納入醫學生的課程教育之中。
５．多角度的進行結核病和艾滋病防治知識宣傳。以３．２４宣傳為主，日常宣傳不間斷的原則，積極為ＴＢ／ＨＩＶ雙重感染項目實施營造輿論氛圍，發放宣傳單、宣傳折頁，設置宣傳板、宣傳條幅等；利用媒體開展結核病和艾滋病知識講座、有獎問答活動；積極向新聞媒介進行投稿；同時，與婦聯等ＮＧＯ組織簽署協議合作開展艾滋病防治宣傳活動；與電視台簽署協議在黃金時段播放國家衛生部製作下發的專題片、公益廣告，營造了一個良好的社會支持性環境。
四、經驗與啟示１．雙篩策略是預防和控製ＴＢ／ＨＩＶ雙重感染的有效策略從項目實施看，預防和控製ＴＢ／ＨＩＶ雙重感染的雙向篩查策略和措施是積極有效的。針對結核病的控製，進一步強化ＤＯＴＳ的實施質量，對ＨＩＶ感染者和ＡＩＤＳ患者必須篩查結核菌。針對結核／艾滋病的控製，在所有的結核病患者中進行ＨＩＶ的自願谘詢檢測，加強ＨＩＶ／ＡＩＤＳ感染者結核的預防。隻有采取控製結核病和預防艾滋病的雙重策略，才能從根本上預防和控製ＨＩＶ／ＴＢ雙重感染的流行。
２．發揮政府和社會力量，創造支持性環境領導小組會議、ＮＧＯ活動、醫學教育工作者座談會的召開，對我省全球基金ＴＢ／ＨＩＶ雙重感染防治項目工作的開展起到了進一步的推動作用，創造了支持性環境，為我省全球基金ＴＢ／ＨＩＶ雙重感染結核病項目近期工作開展指明了工作重點，為項目的遠期工作提供了新思路、新方向。
３．項目實施有效地帶動政府承諾的落實項目的實施進一步加強了政府承諾，促進了項目配套經費的投入。一來歸因於項目的特殊性，涉及到艾６１滋病這一“政治性疾病”；二來項目地區結核病防治人員做了大量的政府公關活動。爭取到政府支持是促進項目開展的前提與必要條件，強有力的政府支持是做好社會性工作的重要內容之一。
４．健康教育和行為幹預是預防和控製ＴＢ／ＨＩＶ傳播的有效措施借項目東風，項目地區健康促進深入的領域也較以前更為廣泛，一些服務性人群、羈押人群等都充當了項目的受眾，使得結核病防治工作健康促進的內涵更為豐富。
健康教育和行為幹預是預防和控製ＴＢ／ＨＩＶ傳播的有效“疫苗”。很有必要在結核病患者中進行艾滋病知識的宣傳教育，普及預防知識，使結核病患者了解艾滋病、增強自我保護意識、規範和自律自己的行為，這可從源頭上遏製ＴＢ／ＨＩＶ雙重感染的流行，也將對阻止艾滋病在我國的蔓延產生積極的影響。
５．項目工作的常規化和製度化在前期實施項目基礎上，項目地區借助ＴＢ／ＨＩＶ雙重感染防治項目，形成了一整套工作思路與協作機製，ＴＢ／ＨＩＶ雙感防治工作逐步走上了常規化、製度化的道路。我省ＴＢ／ＨＩＶ雙重感染防治項目的實施所積累的經驗將是帶動工作常規化和製度化的助力劑。
（王宇）第４節羈押人群結核病防治為了應對國內結核病防治工作麵臨的主要挑戰，我國一方麵需要繼續保持已初具成效的全國ＤＯＴＳ係統，另一方麵需要應對三大挑戰，亟待解決包括監管場所在內的弱勢群體中結核病防治工作存在的困難和問題。
迄今為止，全國結核病防治規劃尚未完全覆蓋監管場所中被羈押人群的結核病可疑症狀者和活動性結核病患者。由於監管場所的特殊性，以及監管場所結核病防治工作存在防治力量薄弱，經費、人員不足等問題，使得羈押人群中結核病疫情比較嚴重。監管場所結核病防治工作存在不係統、不規範等問題。同時監管場所被羈押人員屬於艾滋病高危人群，他們合並感染結核菌／艾滋病病毒後發展為結核病的風險遠高於一般人群。這不僅影響了全國結核病防治工作目標的實現，而且對保護警察和被羈押人員的身體健康、以６２及對監管場所安全穩定等都非常不利。因此，迫切需要加強監管場所內被羈押人員的結核病防治工作。
一、問題與背景羈押場所的特殊環境造成了被羈押者生活場所比較密集，易感人群相對集中，一旦結核傳染源侵入，相互傳染的機會增多，易引起結核病流行；被羈押者個體防護能力差，由於其特殊身份，勞動強度、營養狀況、思想負擔、情緒壓抑等因素影響了機體防病能力。據流行病學調查顯示，各地監獄在押人員的結核患病率普遍較高。在湖北某監獄進行的調查顯示，監獄活動性肺結核患病率１８０２．１／１０萬，菌陽患病率８５２．０／１０萬，塗陽患病率４５８．７／１０萬，比當地正常人群分別高４．１倍、４．５倍和３．０倍。海南某監獄活動性肺結核患病率為２０３１／１０萬，塗陽患病率為１６０／１０萬，分別為全國平均水平的５．５倍和１．８倍。
中國目前有監獄６７０多所，犯罪在人員１５０多萬名，其中有未成年犯管教所３３所，未成年犯１．９萬餘名，監獄警察為２８萬名。現階段，中國監管場所羈押人群結核病防治工作的突出問題有：①相對於普通社區，監獄犯人生活場所比較密集，易感人群居住相對集中，通風條件、醫療條件較差，易造成結核病的傳播和流行。監獄中約８０％的患者菌株屬於同一菌群，９年後仍有５０％以上的患者菌株為該菌群，這主要是因為監獄環境導致傳染。很多處於潛伏期的感染者保持了這一菌群的延續性。②監獄中在押人員因營養、勞動強度、思想壓力等原因易導致機體抵抗力低下，屬於高危人群。同時，羈押人群個體防護知識較低，普遍缺乏個人防護能力，更容易感染結核病。監獄中在押人員的結核病患病率、發病率較普通人群都高。從國內外相關研究來看，其監獄中在押人員結核病患病率水平約是普通人群的１０～１００倍，情況十分嚴重。③軟、硬件都較為落後，缺乏有效的患者發現與治療手段。患者發現水平低，不能及時發現患者。監管場所醫院缺乏有效的隔離措施，造成獄內傳染。羈押人群這一結核病高危群體一直未納入結核病防治管理體係，全國結核病防治規劃尚未完全覆蓋監管場所中被羈押人群的結核病可疑症狀者和活動性結核病患者。ＤＯＴＳ策略實施質量較低，診療的規範性有待加強，存在服藥不規律的現象，監獄中患者結核菌耐藥率高於一般人群。④羈押場６３所對結核病防治工作重視不足。同時，缺乏有效的宣傳手段。獄警和在押人員對結核病相關知識的知曉率普遍較低。醫務人員、管教幹警和在押人員的健康教育工作滯後，難以保證在押人員出現肺結核的可疑症狀時要及時就診，延長了肺結核病例的發現時間，加大了結核杆菌在監室內傳播的機會。
⑤羈押場所與地方結核病防治機構缺乏合作。從山東省監獄管理局和山東省結核病防治中心聯合督導反映的情況來看，羈押場所與當地結核病防治機構之間普遍缺乏有效溝通、協作。不能充分利用當地的醫療資源。同時，山東省羈押場所多分布在距城市較遠的區縣，縣級結核病防治機構防治能力較為薄弱，不能對羈押場所醫療機構提供有效的支持。
中國全球基金結核病項目監獄係統結核病防治項目自２０１０年７月啟動，全球基金結核病項目監獄係統結核病防治項目從資金投入、管理理念、技術策略、人力資源建設以及設備投入等方麵有效促進了監獄結核病防治工作水平，改善了監獄基礎衛生工作條件，提高了結核病患者發現和治療管理質量，為促進監管場所的安全穩定和全國結核病防治工作作出了貢獻。山東省通過項目的實施，在監獄係統和結核病防治係統之間建立了合作機製，雙方發揮各自優勢，提高了全省監獄結核病防治工作水平，為羈押人群結核病防治積累了經驗。
二、羈押人群結核病防治的思路與措施１．發現方式我國被監管人員中結核病患者發現方式同普通人群中結核病患者發現方法基本一致。但由於被監管人員所處場所（監獄和勞教場所）的特殊性，因此被監管人員中結核病患者的發現方式主要為入監（所）體檢、因症就診、定期體檢和接觸者檢查等。
可行的做法是：對每位新入監（所）的被監管人員進行胸部Ｘ線檢查，並建立檔案。胸透有異常陰影者和／或有肺結核可疑症狀者均收集３次痰做痰塗片檢查；每年對被監管人員進行定期健康體檢，對咳嗽、咳痰≥２周或伴有咯血、血痰等肺結核可疑症狀或胸悶、胸痛、低熱等其他常見症狀者及／或胸部Ｘ線檢查異常者，應同時進行痰塗片等檢查進行確診。對發現的塗陽肺結核羈押人員的密切接觸者進行結核病檢查。另外，對在入監體檢和定期體檢中發現的ＰＰＤ試驗結果強陽性者進行異煙肼、利福平兩藥聯合３個月期療程６４預防性服藥效果較為理想，值得推廣。
在實際工作中，可借鑒《中國全球基金監獄結核病防治項目實施細則》和《司法行政係統結核病防治工作指南》要求做好患者發現工作。
２．治療管理采用統一的標準化治療方案治療，實施有效的治療管理是化療成敗的關鍵。從肺結核患者治療管理較為規範的山東幾所監區醫院來看，可行的做法是：有條件的監所對所有的活動性肺結核患者進行住院隔離治療。條件不足的監所至少對具有傳染性的肺結核患者進行住院隔離治療。
同時做好患者的健康教育，督導服藥，資料登記、病案管理、患者隨訪檢查，治療效果評價等工作。按照《中華人民共和國傳染病防治法》要求落實結核病疫情報告製度，按照跨區域管理機製做好監管人員中肺結核患者的轉入與轉出管理工作。
做好監管場所及監管場所醫院的感染控製工作是有效控製傳染源的重要手段，從效果來看，可操作性的辦法是加強組織領導，建立健全感染控製規章製度，加強宣傳教育等管理措施，加強自然通風、機械通風、空氣消毒等環境控製措施，加強個人防護。
３．宣傳與健康教育根據監管場所的特點，可以有針對性的對監獄領導、醫務人員及監管場所其他工作人員，肺結核患者和一般的犯人采取相應的宣傳教育手段。具體從以下幾方麵著手：提高監管場所管理者的重視程度和參與的積極性；加強醫務人員的防治知識，提高其業務水平，使其能夠向患者進行常規的健康教育活動；提高監管場所工作人員發現肺結核患者、推薦可疑症狀者及自我防護能力；加強肺結核患者和一般服刑人員的結核病防治知識。
因受自身條件限製，監管場所結核病防治宣傳存在形式單一、內容不豐富、宣傳教育活動流於形式等情況。從山東某監獄的成功經驗來看，加強結核病防治機構和司法部門的溝通與協作，發揮地方結核病防治機構在宣傳教育方麵的優勢，提供人員在宣傳材料、宣傳方式方法、健康教育知識等方麵對監管場所相關工作人員進行全麵技術指導，可取得良好效果。
４．實驗室檢查痰菌檢查結果是確診肺結核和判斷治療效果的主要標準，監管場所醫院由於專業人員和技術、設備受限，大多不具備開展痰塗片檢查結核杆菌的條件，使結核病的診斷受限，對發現的肺結核患者多半不能進６５行２、５、６（８）月末的痰塗片隨訪檢查。目前來看，較為有效的解決辦法是對有疑似症狀和胸片異常者以及對初治塗陽、塗陰肺結核患者在治療至第２、５、６月末，複治塗陽肺結核患者在治療至第２、５、８月末收集痰標本送臨近具備檢查條件的醫療機構進行痰塗片檢查。有條件的醫院可建立結核病痰檢實驗室，培訓痰檢人員，開展痰結核杆菌塗片檢查和痰結核分枝杆菌培養工作。
５．藥品供應建立監獄、勞教係統與地方結核病防治機構的合作，監獄、勞教係統向市級結核病防治機構提交藥品需求計劃，由省級統一配發免費抗結核藥品是一條行之有效的解決辦法。從長遠來看，監獄勞教係統內部建立由所在地市級統一管理，由監獄或勞教所提供藥品需求計劃的藥品供應管理係統，能夠有效降低運行成本，保證持續不間斷的、高質量的抗結核藥品供應。
三、羈押人群結核病控製工作階段性進展山東省全球基金結核病項目監獄係統結核病防治項目自２０１０年７月啟動以來，山東省結核病防治機構利用項目的實施，在監獄係統和結核病防治係統之間建立了合作機製，雙方發揮各自優勢，提高了全省監獄結核病防治工作水平，為羈押人群結核病防治積累了經驗。
在患者治療管理方麵，山東某監獄對在入監體檢和定期體檢中發現的ＰＰＤ試驗結果強陽性者進行異煙肼、利福平兩藥聯合３個月期療程預防性服藥效果較為理想，值得推廣。在羈押場所管理方麵，山東某監獄經過市級結核病防治機構督導後建章立製，加強監管場所管理。完善了通風、消毒措施，感染控製方麵取得了良好效果。從山東某監獄在宣傳教育工作的成功經驗來看，加強結核病防治機構和司法部門的溝通與協作，發揮地方結核病防治機構在宣傳教育方麵的優勢，在宣傳材料、宣傳方式方法、健康教育知識等方麵對監管場所相關工作人員進行全麵技術指導對於監獄結核病控製具有積極的現實意義。實驗室檢查方麵，現階段大多數羈押場所將痰標本送臨近具備檢查條件的醫療機構進行痰塗片檢查。目前，部分有條件的醫院正在建立結核病痰檢實驗室，培訓痰檢人員。
四、經驗與啟示為了更好控製監管場所結核病，地方結核病防治機構與監管場所做出了６６多方麵的努力，進行了深入的溝通，開展了多方麵的合作。在患者的治療管理、痰檢、宣傳和健康教育等方麵建立了可以借鑒的機製。
１．地方結核病防治機構要爭取主動，為羈押場所結核病防治機構提供有力支持地方結核病防治機構要主動聯係區域內監管場所，根據其結核病防治工作需求，提供指導和技術支持，指導監管場所醫療機構做好肺結核患者的登記、報告、診斷、治療、督導、培訓、健康教育等工作，在檢查手段和免費抗結核藥品供應上，實行地方結核病防治資源與監管場所共享。同時需雙方的工作銜接，結核病患者依法釋放前，由監獄、勞教所疾病防治機構通知前往當地結核病防治機構，依法釋放後使患者能夠得到繼續治療和管理。
２．將羈押場所結核病防治工作納入全國結核病防治規劃，建立健全羈押場所結核病防治的長效機製建立羈押場所結核病防治的長效機製，最為可行的辦法是將全國結核病防治規劃覆蓋監管場所中被羈押人群的結核病可疑症狀者和活動性結核病患者。我國天津市在２０００年即與監獄管理局合作開展監獄結核病防治工作，將獄內肺結核患者的治療管理納入地方防治規劃，並且已考慮解決監獄ＨＩＶ高感染和耐藥監測的問題，取得了良好的實施效果，證明在中國監獄係統內實施ＤＯＴＳ策略可行性，也說明監獄結核病控製工作正逐步提高。而控製結核病，改善監獄衛生條件，同時也有利於其他傳染病的控製，促進司法改革，具有極大的社會效益。
３．結核病防治機構和監獄（勞教）管理部門要開展廣泛合作，積極推廣經驗。結核病防治機構和監獄（勞教）管理部門根據各自的工作特點，積極配合，製定出適合監獄羈押人員的結核病控製幹預措施，使現代結核病控製策略（ＤＯＴＳ）能覆蓋到監獄內所有羈押人員。通過在監管場所實施全國結核病防治規劃，治愈結核病患者，降低疫情，並總結出易於推廣的監獄肺結核患者治療管理模式。
（陳國強）第５節學校結核病防治結核病是一種古老的傳染性疾病，人類與其鬥爭已有數千年的曆史。２０世紀９０年代以來，全球結核病疫情在許多國家又卷土重來，全球結核病發病６７率每年以１％的速度遞增。１９９３年４月，世界衛生組織宣布全球處於結核病緊急狀態。學生是一個特殊的群體，他們正處於身心發育階段，學習的緊張性和集體生活的特點，如學校內有學生患有結核病極易引起暴發和流行。結核病如果不能及時被發現和徹底治療，就會喪失勞動能力，耽誤正常學習，還極有可能傳染他人，對個人、家庭、學校和社會造成極大的危害，同時也給青少年的身心健康帶來了嚴重的傷害。近年來，我國各地在校學生結核病的疫情有明顯回升趨勢，山東省學校結核病疫情也不容樂觀。因此，學校結核病防治工作，需要一整套模式來常態化。
一、問題與背景２００３年臨沂市某中學一女生宿舍，８人中發生肺結核５例，其中４例是在１個月內相繼發病；２００４年山東大學南校區４０多名學生結核病集中發病；２００５年萊蕪、菏澤市某中學多名學生集中感染和發病，強陽性感染率達８０％以上；２００６年煙台市、日照市某中學一個班級內２０多名學生相繼患結核病。
２００６年山東省公眾結核病防治知識信息行為調查結果表明，學生結核病防治核心信息的知曉率僅為４９％，為不同職業分類中的最低，離《全國結核病防治規劃（２００１～２０１０年）》到２０１０年全民結核病防治知識的知曉率達到８０％的要求有很大的距離。
為有效控製學校日漸凸顯的結核病問題，提高學生結核病防治知識的知曉率，山東省啟動了“構建無結核病的和諧校園”係列活動。
二、學校結核病控製的新策略１．建立聯席會議製度建立衛生與教育部門、學校與結核病防治機構聯席會議製度，讓結核病健康教育走進學校，使學校校長、校醫、班主任和學生知道結核病的基本知識、結核病政策和信息。
２．開展多種形式的宣傳活動舉辦學校結核病防治知識培訓班，組織結核病防治專家進學校、進課堂活動，開展學校結核病宣傳日和宣傳周活動，利用網絡進行結核病防治知識宣傳，把結核病知識納入學生教學課程內容、積極進行課堂內、外結核病健康教育。學校的公共宣傳欄、醫務室和每個班級都要張貼“防治結核病，人人保健康”的宣傳張貼畫，並保持２個月以上；每次６８班內宣傳教育活動時間不得少於２０分鍾。積極舉辦手抄報製作比賽活動。
組織開展向患結核病的貧困學生獻愛心活動。
３．規範學校結核病管理定期組織學生健康查體，及時報告結核病患者的疫情情況。
４．加強督導和評估市級督導每個項目點不少於２次；進行“構建無結核病的和諧校園”學校結核病健康促進研究工作，組成衛生與教育部門聯合指導和檢查團對學校“構建無結核病的和諧校園”活動進行考核評估。
５．拓寬活動輻射效應以學生為基礎建立與社會“小手拉大手”結核病科普知識傳遞活動，提高全民結核病防治知識的知曉率。
三、學校結核病控製效果“構建無結核病的和諧校園”項目覆蓋全省１７地市及山東大學，共計９８５所學校，約１６６萬餘學生。“小手拉大手”活動是利用學生向家庭及其他社會人群傳播結核病防治知識，就１７地市平均情況來看，通過此活動傳播社會人群超過１８９萬人，平均每名學生傳遞社會人數超過２名以上，取得了很好的結核病防治知識社會傳遞效果。
１．建立合作機製，共同努力做好學校結核病防治工作定期召開縣長座談會，與項目單位簽訂項目委托書，與學校聯合成立學校結核病健康促進活動小組，召開項目啟動會議並進行培訓，把結核病科普知識納入學生教學課程內容之中。省衛生廳和省教育廳領導親自參加學校結核病防治培訓會議，對學校結核病防治工作進行指導，省結核病防治中心領導走進省教育廳骨幹校醫的培訓課堂進行授課。
２．充分利用結核病宣傳教育資源庫，開展多種形式活動為了能使教師和學生方便開展各項活動，資源庫給予了多項涉及教師授課和學生開展活動所需的內容，如師資培訓教材、全體學生大會講話稿、《致學生家長的一封信》、校園廣播稿、黑板報、手抄報、防治結核病主題班會、防治結核病知識競賽、防治結核病命題作文、動畫片、快板書、科教節目、公益廣告、畫冊、宣傳畫和簡筆畫等。在學校日常的教學活動中，教師可結合資源庫中三種以上的形式和內容，采用課堂內教學及課外活動等形式開展學校結核病健康促進活動。
統一製作並提供學校結核病宣傳用資料。包括提供學校結核病防治知６９識的《山東結核病控製》報、提供結核病防治知識競賽題的《山東科技報》、《致學生家長的一封信》、“防治結核病，人人保健康”宣傳畫，另外還提供了《健康之路———為了共同的呼吸》光盤等資料。
３．全省各地學校結核病健康教育和健康促進活動異彩紛呈，學生結核病防治知識知曉率明顯提高建立比較完善的學校結核病防治體係，細化學校結核病查體和結核病患病學生的管理工作，將防與治、遠期社會效益與近期經濟效益緊密結合起來，設計製作結核病防治宣傳扇發給學生；縣衛生局和教育局聯合下發了《關於開展學校結核病宣傳教育有獎作品征集評選活動的通知》，《小手拉大手，預防肺結核》大型簽名活動；利用廣場大型電子屏幕播放結核病防治知識宣傳片；製作“防治結核、關注健康、共建和諧”筆記本和課程表；積極下發《致家長一封信》，並及時收集學生和家長對此舉的意見；學生們利用校廣播站、校園網、微機室進行自我宣傳。學生主動參與主題班會、參加知識競賽、製作手抄報和出黑板報、觀看學生防治結核病動畫片和師生動員大會等活動，使結核病防治知識深入學生的腦海，增強了其對結核病防治意識，養成了良好衛生習慣，顯著提高了學生結核病防治知識的知曉水平。