４．不斷規範學校結核病篩查工作加強對中學新生開展了結核病篩查工作，對學生進行結核菌素試驗，強陽性者再進行胸透、拍片、痰檢等檢查。
對查出的活動性肺結核患者納入國家免費治療和管理，單純感染者指導其采取積極的預防措施。將結核病檢查列為新生入校、教職員工、外來務工人員的常規查體項目，對全校職工及學生骨幹進行了結核病防治知識培訓，以院係為單位開展健康教育大課堂活動，對所有入校新生進行結核病防治知識講座，對校園環境進行集中整治，不斷改善衛生狀況，後勤處定期對重點場所的衛生工作進行督導檢查，包括製度建設、設施條件、衛生狀況、患者個案管理、跟蹤隨訪等，對密切接觸的學生進行結核病健康查體工作。
５．對學生群體的結核病篩查引導了政府投入的不斷增加某市政府投入５４萬元用於全部學校結核病的防控工作，全市學生健康查體實行全部免費；某縣為深入開展項目，政府一次性投入２０．８８萬元用於學生結核病查體工作，全縣５．８萬名中學生將享受到政府這一優惠政策。
７０四、經驗與啟示１．“構建無結核病的和諧校園”係列活動加強了政府、學校對結核病防治工作的重視和投入，結核病防治機構取得了對學校結核病防治工作的主動性。政府組織主動召開教育和衛生部門有關學校結核病防治工作協調會議，出台學校結核病預防控製文件，製定開展學校結核病健康教育實施計劃，落實學校結核病健康教育和查體費用，逐級簽訂學校結核病防治目標責任書，督促學校結核病防治工作政策和措施的執行和落實。２００９年山東省衛生廳、教育廳、財政廳、物價廳聯合下發《關於印發〈山東省中小學生健康體檢管理實施辦法〉的通知》，《通知》特別提出將結核菌素試驗納入小學和初中入學新生必檢項目。學校領導意識到患病學生對學生、學校、家庭和社會造成的危害，改變了對患結核病學生實行的“保護”主義政策，能夠主動向結核病防治專業機構尋求幫助，正確處理學校中發生的結核病疫情，並積極開展學校結核病健康教育和學生結核病健康查體工作。學校結核病防治工作是多部門協作參與的工作，需要多部門的共同努力，要創造學校廣泛的支持環境，共同營造“構建無結核病的和諧校園”氣氛，為實現這一美好願景而共同努力。
２．拓展了“構建無結核病的和諧校園”的內涵和外延，項目工作逐步走向常規化。通過“小手拉大手”以學生為載體的結核病防治知識社會傳遞活動，使學校結核病防治工作向社會延伸，讓學生們傳遞結核病防治知識，從而提高學校、家長和社會人群參與結核病防治的意識，提高全民結核病防治知曉水平，此舉是投入小、收效大的創新性宣傳活動。目前，項目工作已逐漸形成常規化工作，覆蓋了全省１７個市，涵蓋了小學、中學和大學，受益學生數量逐年增加，真正讓結核病健康教育和健康促進能夠惠及每位同學。
３．項目實施過程中，一些機製和措施有待進一步完善。政府承諾是活動順利開展的基礎，盡力爭取政府領導的重視和支持，積極做好對他們的宣傳工作，使學校結核病防治得到政府領導持續的關注和支持。學校要充分發揮主觀能動性，發動學生積極參與到活動之中。在開展活動時，有些學校沒有結合實際情況，活動生硬，學生不易接受；宣傳形式過於簡單、形式化，對發放的宣傳資料利用不夠。在下一步的工作中要加強對教師和校醫的培訓，使其開展活動靈活、多樣，充分調動學生的參與意識和積極性。“小手拉大手”活７１動是一項投入小收效大結核病防治知識傳遞活動，能夠有效提高社會人群結核病防治知識的知效率，因此，在開展“小手拉大手”活動時，進一步擴大人群，形式多樣，內容豐富，提高結核病防治知識傳遞效果。在加強項目督導的同時，要強化對學校領導、校醫、班主任和學生的訪談，通過訪談了解學校宣傳效果以及宣傳需求，以便及時調整今後學校結核病健康教育策略，使活動得到可持續開展。
（王倩）７２完善結核病防治服務體係山東省是全國最早開展結核病防治工作的省份之一，１９５１年成立省級結核病防治院，１９５３年成立省級結核病防治所，預防和治療的有機結合在結核病防治工作中發揮了積極作用。２０世紀８０年代末已基本形成省、市、縣三級結核病防治網絡體係。省結核病防治中心隸屬於山東省衛生廳，負責全省結核病防治工作的規劃管理與技術指導工作；１７地市與１４０縣（區）均設有專職的結核病防治機構；１３所市級結核病專科醫院負責重症結核病的臨床治療工作。此外，全省各地鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）與村衛生室（社區衛生服務站）均參與到結核病防治工作中，負責肺結核患者的督導管理工作。三級結防機構縱向成線，橫向成麵，構成了我省結核病防治工作體係。
近些年來，為有效控製結核病，２００１年出台了《山東省結核病防治工作規劃（２００１～２０１０年）》，提出“以實現規劃為目標，以能力建設為基礎，以提高發現率和治愈率為重點，以項目管理為手段，係統化培訓，規範化管理，示範化推進，分類指導，重點扶持，全麵提高，實現山東省結核病防治事業可持續發展”的總體工作思路，逐步形成以政府投入為主、多渠道籌措相結合的籌資機製以及“政府領導、多部門合作、全社會參與”的工作機製，積極推行ＤＯＴＳ策略和“現代結核病策略”，患者發現與治療水平明顯提高，２００５年山東省如期實現《規劃》要求ＤＯＴＳ覆蓋率達到１００％，患者發現率達到７０％，新塗陽患者治愈率達到８５％的總體目標。
在取得以上成績的同時，結核病防治工作中尚存在一些體製性、機製性矛盾亟待解決。一是一部分市、縣配套經費沒有足額到位，結核病防治工作的可持續發展機製尚未建立。二是患者發現與管理的基礎工作不夠紮實，基本ＤＯＴＳ策略的質量有待提高。三是部分地區沒有很好地建立起醫療和預防７３的合作機製，許多醫療機構的轉診流程不規範，登記資料不齊全，存在著漏登、漏報、漏轉等現象。四是一些地方結核病防治機構人力資源匱乏，人員變動頻繁，工作能力明顯不足。五是市級結核病專科醫院的社會防治職能尚未完全開發，應對“三大挑戰”等新問題基礎條件還比較薄弱。六是結核病免費診療政策的支持領域較為狹窄，難以適應新形勢下耐藥尤其是耐多藥結核病防治工作的需要。
為適應新形勢結核病防治工作的需要，山東省通過實施結核病控製項目形式積極引導地方政府落實承諾，探索將市級結核病專科醫院逐步納入國家《規劃》，強化綜合醫院與結防機構的合作，在結核病防治機構力量薄弱的縣（市、區），將結核病的診治職能移交當地定點醫院等，試點了拓展結核病診療政策的省級籌資項目，均取得了階段性成果。
第１節通過項目引導落實政府承諾結核病於２０世紀８０年代中期在全球範圍“死灰複燃，卷土重來”，世界不得不再次驚呼：“全球結核病處於緊急狀態！”麵對２０世紀全球第三次結核病大回升，全世界有識之士很快形成了共識，遏止結核病流行是全人類共同的責任。２０００年以來世界衛生組織相繼召開了結核病高負擔國家部長級會議以及發達國家合作夥伴會議，從而形成了世界性控製結核病大聯盟，拉開了人類共同遏止結核病的大序幕，我國結核病控製工作得到了眾多發達國家的援助和支持。
一、問題與背景２００２年，山東省世行貸款結核病控製項目（衛Ｖ項目）結束，我省現代結核病控製策略（ＤＯＴＳ）基本形成，省、市、縣結核病控製運行體係逐步完善。
但是，如何規劃、實現“十一五”結核病控製目標以及如期達到２０１５年全球千年發展目標；保證結核病控製工作的可持續發展，麵對、解決新型結核病控製出現的眾多難點問題、三大障礙，提高ＤＯＴＳ質量和拓寬新的工作領域後資源缺口、技術革新、新的工作策略的製定和實施等問題亟待深入探索和完善。
而當時大部分市縣級、包括省級結核病防治經費尚未得到落實，我省結核病７４防治工作的可持續發展遇到了極大挑戰。為此，省衛生廳、省結核病防治中心領導在既無經費投入、又無項目支持的情況下，上下聯動、積極爭取，多方協調。於２００２年９月，我省正式接受了來自加拿大國際發展部贈款，世界衛生組織實施的中國結核病控製項目，即ＣＩＤＡ／ＷＨＯ項目。該項目的實施不僅為本省及全國其他經濟發展水平相近的省份提供可持續發展的結核病控製工作經驗，而且成為我省“十一五”結核病控製曆程中具有曆史性、轉折性、舉足輕重的外援項目，為我省結核病控製工作帶來了春天！
二、項目概述ＣＩＤＡ／ＷＨＯ項目是加拿大政府通過世界衛生組織無償提供資金，支持包括中國在內的５個國家的結核病控製項目。該項目通過引入加拿大政府提供的部分資金，引導和帶動地方經費的投入，動員當地政府做出對擴展ＤＯＴＳ策略（世界衛生組織推薦的全球結核病控製策略）、提高ＤＯＴＳ質量的承諾，旨在提高傳染性肺結核患者的發現率和治愈率，減少患病和死亡。
我省ＣＩＤＡ／ＷＨＯ項目自２００２年９月至２００５年１２月為項目執行期，覆蓋了我省４２個縣（市、區）３２５８萬人口，占全省人口總數的３３％。項目執行期間共接診肺結核可疑症狀者１９１７１８人，發現傳染性肺結核患者３３１０３例，是該地區項目實施前的近兩倍。在實施該項目期間，始終得到了項目地區各級政府和相關部門的重視與支持。通過項目開展廣泛的社會動員與健康教育，提高了政府和廣大民群眾對結核病防治的認識和了解，形成了政府負責、部門合作、全社會參與的良好局麵。各級結核病防治人員嚴格執行項目實施方案中各項活動，結合各地實際情況，采取多種舉措，圓滿完成了該項目地區高發現、高治愈的預期目標。特別值得提出的是，ＣＩＤＡ／ＷＨＯ項目有限的經費投入帶動了各級結核病防治經費的落實，從根本上保證了項目工作的順利開展。在我省結核病控製史上世界銀行貸款結核病控製項目（衛Ｖ項目）和ＣＩＤＡ／ＷＨＯ項目國際化管理理念、管理方法無論在專業技術、資金籌措、項目的策劃等各領域總結出很多成功經驗，推動了全省結核病控製工作可持續發展，ＣＩＤＡ／ＷＨＯ項目的成功實施，已成為我省結核病控製工作的一個典範，其真正意義在於為今後我省全麵實施現代結核病控製策略提供了一個高效、科學的借鑒。
７５三、實施措施和技術規範１．政府承諾省、市、縣均成立了ＣＩＤＡ項目領導小組，負責項目組織領導和實施。召開了ＣＩＤＡ項目啟動會，省衛生廳與市衛生局簽訂協議書，逐級做出承諾按照人均０．１元落實項目配套經費。每輪ＣＩＤＡ／ＷＨＯ提供部分項目活動［主要用於患者發現、管理、培訓、督導和信息、教育、交流（ＩＥＣ）］資金，中央提供所有傳染性結核病患者免費抗結核藥品，省、市、縣級經費支持補充項目活動的開展。確保對所有就診的可疑肺結核患者實行免費診斷，對所有發現的傳染性肺結核患者實行免費治療。
２．層層分解患者發現指標按照各項目縣ＧＤＰ水平、既往結核病控製工作情況、縣人口數等因素，將任務指標分解到項目縣，各項目縣衛生局將塗陽患者發現數按６∶４的比例分解到鄉村醫生和綜合醫院，實現了目標責任製，並定期進行考核，及時通報。
３．加強培訓、規範開展ＩＥＣ工作省結核病防治中心將培訓範圍下移，對項目市、縣舉辦了一係列項目培訓班，涉及項目管理、督導、統計監測、健康促進、實驗室及師資培訓班，各項目市加強對項目縣技術和管理的培訓。三輪項目，省級共舉辦培訓班１２期，培訓８５０餘名；市級舉辦培訓班７６期，培訓２３２２名；縣級結核病防治機構分期分批對綜合醫院和所屬各鄉鎮、村的醫務人員進行了全員培訓，共舉辦培訓班８６９期，培訓６３２１７名。
４．廣泛開展多樣健康教育活動項目實施期間時省結核病防治中心編印了鄉村醫生工作手冊、項目宣傳畫和宣傳單（手冊１０．８萬本，宣傳畫３萬張，宣傳單１８０萬份），發放省結核病防治中心與上海電影製片廠聯合錄製《防治結核病》科教片光盤４００多張，大部分項目縣還以政府名義發布了實施ＣＩＤＡ／ＷＨＯ項目的布告，充分利用報紙、電視、有線廣播等媒體進行有關結核病防治知識的宣傳。
５．多措並舉，提高患者發現采用多種形式發現患者，因症就診、轉診和因症推薦，在做好因症就診患者發現轉診的同時，有計劃地采用因症推薦，對密切接觸者、高發人群、重點行業進行適當的健康檢查；並實行優惠政策，對推薦轉診的塗陽肺結核患者的醫生給予每例２０～３０元的獎勵。實施新的接診程序，對咳嗽、咯痰３周以上或咯血者均攝Ｘ線胸片（簡稱胸片），對不符合７６可疑肺結核症狀者先要進行Ｘ線胸部透視，異常者再攝胸片，胸片異常者均做痰塗片檢查，提高了塗陽肺結核患者發現率。
６．推行項目登記報表，使季度報表更為科學、合理季度報表在滿足國家季度報表患者發現、管理的基礎上增加了項目季度經費到位、培訓、會議、督導、健康教育等一係列活動情況的統計報告內容，便於各級對下級工作的實施進度掌握和監測評價，及時指導下級工作的開展，對出現的問題給予正確措施和建議，發揮了很好的指導作用。
四、實施效果１．經費落實情況項目實施促進了各級政府的承諾，帶動了結核病防治經費的落實，並隨著三輪項目的不斷深入，結核病防治經費逐年增加，為更好地開展結核病工作奠定了基礎。省級結核病防治經費由項目前的８５萬元增加到８５０萬元，達到項目實施前十倍；市級經費由項目前的１１３萬元增加到２４３萬元，到位率由項目前的８４．７％提高到９３．８％；縣級結核病防治經費由項目前的８７萬元提高到３１０萬元，到位率由項目前的７６．９９％提高到９３．６５％。
２．患者發現與登記項目有效的管理模式推動了患者發現工作，各地塗陽肺結核患者發現水平有了較大幅度的提高，患者發現較項目實施前提高了１．５倍。塗陽患者新登記率分別由項目實施前３年平均２３．８９／１０萬提高到項目後的４１．０４／１０萬。
３．塗陽肺結核患者來源發生質的改變項目實施後，無論是主動就診、各級醫療機構的轉診人數明顯提高，自動就診人數較項目前增加了近２．９９倍，各級醫療機構的轉診人數較項目前增加了２．８８倍，特別是鄉鎮、鄉村醫生接受結核病防治知識、轉報疑似肺結核患者的培訓後，轉診患者數較項目前增加了２．８５倍。
五、經驗與啟示１．行政幹預是落實患者發現工作各項組織措施的關鍵ＣＩＤＡ／ＷＨＯ項目加強了各級政府對結核病控製工作的重視和承諾，由政府牽頭組織實施項目工作，得到有關部門的支持和合作，大大提高了項目實施的力度。特別是，７７項目有限的資金投入帶動了各級結核病防治配套經費的落實，使各級財政部門由於項目的引入提高了重視程度，履行了承諾、保證的配套經費的足額落實，從根本上保證了結核病防治工作的開展和順利實施。
２．項目緊緊抓住以“高發現率、高治愈率為結核病控製新時期的戰略目標”，動員各級各類衛生行政和醫務人員，以項目為契機廣泛宣傳，提高社會人群對結核病防治的認知度，改變接診程序、關注重點人群的篩檢等有效措施，使患者發現率呈現出質的飛躍，推動了全省塗陽患者的發現和治療，從而降低耐藥結核病患者的產生。
３．詳細的工作計劃、明確的工作目標、得力的技術措施，是項目取得成功的前提和保證。項目製定的實施計劃內容詳細、任務指標明確；各項經費支持的活動領域清晰；具體活動排序、時間安排合理，可隨時了解各項目地區的進展情況，及時分析，找出不足，改進工作措施，便於定期評價。項目工作管理模式更為科學、高效、可行，為指導各項目地區開展項目工作起到了重要的作用。
４．健全、高素質的結核病控製服務網絡體係是項目成功的基礎。省、市、縣結核病防治機構人員健全，業務人員配置合理，並具有較高的業務素質和工作能力，是開展結核病控製工作必不可缺少的條件。為此，省結核病防治中心將培訓範圍擴大下移，直接培訓到縣，由縣級培訓鄉鎮、村，通過逐級培訓增強了各級結核病防治機構的工作能力，取得了良好的培訓效果，為做好結核病控製工作提供了技術支持和有力的保障。
５．進一步加強了結核病歸口管理工作，實施肺結核歸口管理可以有效提高新發塗陽患者發現率：要求各級綜合醫院建立、健全結核病患者登記、報告、轉診製度，保健科負責對各科室疫情報告卡進行彙總、報告，並將轉診情況通知結核病防治機構。從項目患者來源分析登記的３３１０３例患者中，綜合醫院轉診人數為１５４０９例，占４６．５％，項目實施後各級綜合醫院轉診患者明顯提高。轉診已成為患者發現的主要方式，提示今後結核病控製中加強綜合醫院與結核病防治機構合作，建立結核病定點治療醫院，提高患者發現率和規範治療率（ＰＰＭ－ＤＯＴＳ）的工作勢在必行。
６．項目管理是推動工作的良好工具。三輪ＣＩＤＡ項目實施為我們積累了大量的寶貴經驗，成為我省今後開展結核病控製工作的模板，我們充分認識７８到，隨著管理科學的不斷發展，“項目管理”的形式是落實任務、推動工作的良好工具。
（耿紅）第２節市級專科醫院納入國家結核病防治規劃新中國成立伊始，國內結核病疫情居高不下，新中國采用各種措施降低疫情，努力保障人民健康，恢複生產。山東省自２０世紀５０年代開始實行省級結核病防治所帶動全部１４個地市建立結核病專科醫院並輻射到全省１３５個縣級成立結核病防治所的模式，市級結核病專科醫院成為貫徹落實省級結核病防治政策，參與、落實縣級結核病防治工作並成為縣級結核病防治所的技術保障和堅強後盾。省、市、縣、鄉、村的結核病防治網絡，網、查、治、管、卡的工作模式，使山東省成為僅次於北京、上海為全國疫情第三低、農村疫情最低的省份起到了不可磨滅的作用。
推廣市場經濟以來，山東省的市級結核病專科醫院逐步因為自負盈虧等因素開始轉型和發展其他業務，費時費力收入少的結核病防治工作逐步淡化；同時隨著國際現代結核病控製理念的引入，衛生事業對於結核病防治工作著重於“整體疾病控製”並強化縣級結核病控製工作，市級結核病專科醫院逐步遊離於國家結核病控製規劃之外，將市級結核病專科醫院納入國家總體結核病防治規劃刻不容緩。
一、問題與背景很多結核病患者更願意選擇結核病專科醫院做為首診醫院，而在結核病醫院就診的患者中，隻有２９．４％的患者進行了登記，向結核病防治機構進行轉診的患者僅２３．５％，結核病專科醫院尚未很好的和結核病防治機構合作，未能按照結核病防治規劃指南規定的步驟開展結核病的診斷、治療工作，尤其是部分結核病專科醫院對於本身發現和治療的肺結核患者不能按照國家傳染病防治法的要求進行網絡報告。
為解決這一問題，我省自２００２年開始探索結核病專科醫院關於肺結核疫情報告的方式方法，雖然取得了一定的進展，但由於沒有成熟經驗可資借鑒，７９效果不顯著。２００５年，衛生部辦公廳下發了“關於進一步加強結核病專科醫院結核病防治工作的通知”（衛辦疾控發［２００５］２９４號）；為發揮結核病專科醫院在結核病控製工作中的作用，與結核病防治機構建立有效的合作機製，國家結核病控製中心利用全球基金第四輪基金，於２００７～２０１０年在山東省胸科醫院和臨沂市胸科醫院開展了試點合作工作。試點工作引入了國家結核病控製中心對於專科醫院工作的指導思想，為我省目前１５家市級以上結核病專科醫院今後開展有關工作提供了借鑒。
二、項目概述山東省專科醫院項目是利用省級結核病防治工作經費，參考和借鑒四輪基金專科醫院試點工作的工作框架，於２００８年開始實施的省級項目，每輪項目周期為１年，總體計劃是在全省所有１３家市級及以上結核病專科醫院（當時數量）利用５～１０年的時間全部實行覆蓋，使我省全部結核病專科醫院納入國家結核病控製規劃的組成部分，在我省探索出結核病防治控製一盤棋的經驗做法，為國家專科醫院工作規範的出台先行試點並努力開創出我省專科醫院獨有的工作模式和特點。
首輪項目實施單位包括山東省的四家市級結核病專科醫院，分別是臨沂市胸科醫院、棗莊市王開傳染病醫院、聊城市傳染病醫院、威海市胸科醫院；第二輪增加了泰安腫瘤防治院；第三輪項目增加了淄博市人民醫院分院（原淄博市結核病防治院）；第四輪項目增加濰坊市第二人民醫院（原濰坊市結核病防治院）和菏澤市傳染病院，項目實施單位達到８家。全省１５家市級及以上結核病專科醫院（２０１１年統計）納入省級專科醫院項目者已超過５０％。
三、項目措施１．成立項目醫院“結核病預防和治療協調委員會”（小組）負責領導、組織、協調本院項目的領導工作。“協調委員會”的組成由院長為組長，分管院長為副組長，醫院醫務科、感染科、結核病門診、結核病病房、檢驗科科長為成員。院所合一的市級結核病防治機構預防科長必須參加。
２．成立專家技術小組。專家技術小組專門負責項目業務工作的最終決定，例如終止項目選例、用藥方案的調整、項目經管醫生的調整以及審閱批準８０各種報表等工作。
３．要求製定帶有資金預算的本單位項目實施計劃。完成基線調查工作，主要包括上年度機構、人員、設備、工作能力、經費、患者信息、藥品使用等資料；要求有項目啟動、項目培訓、開展項目工作的具體時間表；明確各相關科室和個人的工作職責，要求成文、落實到人，必要時上牆，作為個人年度業務考核和上級工作考核的標準。
４．項目實施前省結核病防治中心與項目單位簽訂項目責任書，明確項目工作目標，確定各自的權利與義務。
５．人員配備。為完成各項目單位的具體工作，我省要求在實施單位成立項目辦公室，必須配備１名專職或２名兼職業務人員開展工作。在“結核病預防和治療協調委員會（小組）”的領導下，負責對住院肺結核患者的登記、治療管理進行監督和對出院患者的追蹤和督導治療，監督免費抗結核藥品的使用。項目辦的工作極其重要，直接決定了項目工作的質量，必須選派有責任心、業務熟練的人員擔任。
６．信息交流通過“山東結核病防治”工作網站建立“專科醫院平台”窗口。要求各項目專科醫院和全省各縣級結核病防治機構每日瀏覽，並按照信息要求進行基本信息核實、提供患者登記號、按照信息建立病案及登記資料、催促患者複診、通過網站提供隨訪結果等。
７．建立例會製度。每季度召開一次與駐地市級結核病防治機構的聯合工作例會，會議地點以專科醫院內為主，會議內容主要有：通報院內相關科室上季度肺結核患者的登記、報告、轉診和收治等工作情況，通報出院肺結核患者在結核病防治機構的信息到位和人員到位情況，結核病防治機構提供技術講座和技術支持，共同解決在合作中出現的問題，並提出下一步工作要求。
８．納入項目患者的藥品全程免費。結核病專科醫院是國家結核病控製規劃重要的組成部分，應該有結核病防治控製一盤棋的思想。在目前國家實行肺結核患者免費政策的前提下，山東省嚐試利用中央轉移支付藥品經費對於在專科醫院納入項目的患者無論是住院期間還是出院之後均實行全療程一線抗結核藥品免費。為進一步增加可行性，我省對專科醫院項目患者均采用國家規劃指南規定的每日療法，由省結核病防治中心統一采購瓶裝藥品免費下發。
８１四、項目實施的階段性成果１．專科醫院在結核病控製中的職能定位更加明晰。通過項目實施，使項目單位院內全體醫護人員全麵了解、掌握了國家結核病防治工作的相關策略、法規和措施，明確了專科醫院在結核病控製中的職責和作用。
２．醫務人員結核病控製工作的角色更加規範。項目規範了專科醫院肺結核患者診治、報告、轉診程序，有效彌補了以往專科醫院住院患者出院後兩不管的局麵，落實了責任目標管理、完善信息反饋和認真實施ＤＯＴＳ策略等多項措施。
３．結核病專科醫院內從事項目管理工作的人力資源力量更為壯大。專職人員有效保證了項目工作按照實施方案開展，專科醫院登記的項目患者均享有了國家抗結核藥品治療的免費政策，進一步提高了肺結核患者治療的依從性和規範治療率。截至２０１１年６月底，三輪六家項目單位共發現項目肺結核患者１７４８例，其中初治塗陽５０１例，複治塗陽６９例，初治塗陰１１７８例；還發現並治療項目外肺結核和肺外結核患者１０３１例，６家項目單位共上報登記結核患者２７７９例，均能夠按照項目要求進行了登記、報告、轉診和管理治療，並與所屬縣級結核病防治機構建立了雙向轉診的合作機製，確保了患者的後續治療及信息記入的完整、及時。
４．建立了省內暢通的信息傳遞係統與工作平台。建立與結核病控製機構的合作機製是做好試點項目的核心，信息傳遞及時、完整、暢通是實現目標重要途徑。利用“山東結核病防治”網站建立的專科醫院結核患者信息轉報平台，以最快的形式將肺結核患者信息發往各地市，充分發揮了網絡係統的快捷與便利，及時落實和反饋了患者轉報、追蹤情況，確保了患者後續治療和轉歸信息的及時傳遞。
五、經驗與啟示１．專科醫院納入國家結核病防治規劃可以更好地做好結核病控製工作。
結核病專科醫院內實施國家結核病控製規劃，使專科醫院的醫療資源優勢得到充分發揮，形成項目醫院負責結核病患者診斷、治療，結核病防治機構登記、報告，醫院、結核病防治機構、鄉村醫生共同管理的良好運行機製。可以８２更好的落實目前國家實行的肺結核患者免費政策。對於目前國家實行的肺結核患者的免費政策，我省各級結核病防治機構執行到位，符合國家的政策要求。而作為去結核病專科醫院診治的患者，尤其是住院的肺結核患者，目前國家尚無具體的免費措施的要求。我省目前實施的省級專科醫院項目嚐試利用中央轉移支付藥品經費對於在專科醫院納入項目的患者實施全療程一線抗結核藥品免費，不僅將結核病專科醫院發現的所有結核病患者納入了結核病規劃管理體係，而且項目患者均享有了國家抗結核藥品治療的免費政策，進一步提高了肺結核患者治療的依從性和規範治療率，為實現“十二五”結核病控製規劃起到極大的促進作用。
２．探索了加強專科醫院與結核病防治機構間合作的良性機製。目前對於專科醫院最突出的問題是對患者的後續治療管理信息掌握不全，專科醫院住院患者出院後的自然回訪掌握率（省胸科醫院２００５年核查門診病曆資料）不足１０％。①信息傳遞是醫防合作的最重要的內容，實行專科醫院肺結核患者與結核病防治機構患者之間的信息共享是其基本內容，如何做到信息傳遞的及時性是目前工作的難點。我省的做法是通過“山東結核病防治”工作網站建立“專科醫院平台”窗口，要求各項目專科醫院和全省各縣級結核病防治機構每日瀏覽，並按照信息要求進行基本信息核實、提供患者登記號、按照信息建立病案及登記資料、催促患者複診、通過網站提供隨訪結果等。②建立例會製度。每季度召開一次與駐地市級結核病防治機構的聯合工作例會，會議地點以專科醫院內為主，會議內容主要有：通報院內相關科室上季度肺結核患者的登記、報告、轉診和收治等工作情況，通報出院肺結核患者在結核病防治機構的信息到位和人員到位情況，結核病防治機構提供技術講座和技術支持，共同解決在合作中出現的問題，並提出下一步工作要求。從例會的初衷看，主要是定期讓專科醫院與結核病防治機構對醫防合作這項工作本身能引起重視；從執行結果看，主要是具體執行人員參加，相關領導和有關人員參與性不夠。例會製度同時能夠增加住院患者的信息反饋率，在四輪基金山東省胸科醫院醫防合作試點工作的最後一年（２０１０年），我們建立了山東省胸科醫院與濟南地區各縣級結核病防治機構的月例會製度，使濟南片區住院患者的信息反饋率明顯提高（全省５５％左右，濟南市平均８８％）。
３．工作難點和亟待解決的問題。①政策與經費。有關結核病專科醫院８３的工作要求在國家層麵仍無規章和措施。政府或衛生行政部門應盡早出台相關政策，並在經費等方麵增加投入，增加免費方麵的內容等。如逐步擴大到輔助藥品、輔助檢查的免費或部分免費，比如保肝藥、肝腎功能檢查等；此外，因不良反應等原因不能使用一線藥品的初治及兒童患者仍屬於政策空白；非初治患者尤其是耐藥／耐多藥患者隻能依靠耐藥區的擴展，否則對於患者是難以承受的負擔；增加激勵措施，如報銷複查時的車票或給予補助等；逐步擴大藥品劑型，如同藥品的注射劑、ＦＤＣ等；流動人口結核病的製約機製與補助措施等。②醫防合作措施需進一步完善。目前專科醫院與結核病防治機構的工作現狀仍基本處於“你做你的，我幹我的”，有時還可能互相掣肘，從我省專科醫院項目分析最嚴重的問題就是患者出院後後續治療和信息完成的比例數偏低；住院時采用項目方案的每日用藥，出院後使用結核病防治所間日療法的情況普遍存在。為此如何將例會製度真正落實，發揮其應有的作用是當務之急；其次增加專科醫院和結核病防治機構的常規督導自查尤其是互查是行之有效的手段；其三專科醫院患者與縣級患者所花費用的疊加部分，如督導費、檢查費等的分配進行明確的規定也可使醫防合作更加合理。
③如何將結核病專科醫院納入國家結核病防治規劃。在市場經濟的今天，專科醫院不可能僅僅依靠診治結核病單一病種存在，許多已經依靠自身優勢發展成諸如傳染病醫院、肺科醫院、胸科醫院等，診治病種也隨著擴展，但就醫院本身優勢來說，結核病的診治仍是其他綜合醫院不可比擬的。為此可作為結核病防治機構的後盾納入規劃，一是結核疑難重症診治醫院，二是耐藥結核治療醫院（例如聊城市傳染病醫院），三是成為國家要求的結核病示範醫院，四是在“三位一體”要求下作為結核病定點醫院（類似於青島市胸科醫院，針對青島城區結核患者進行診斷和治療）。同時，專科醫院主要領導也應定期召開以醫防合作為主題的專題會議；對專科醫院臨床醫生進行常規培訓，解決臨床醫生的用藥習慣，杜絕非必須的二線藥品使用過高或用藥不當；將醫防合作各項指標納入對醫院相關科室的考評內容。
（陶武威）８４第３節發揮定點醫院在結核病控製工作中的作用２０００年全國結核病流行病學調查顯示，９１％的結核病患者首次出現結核病症狀時到綜合醫院就診，而不是到結核病防治機構。在結核病防治機構診斷治療能力較為落後地區的綜合醫院設置結核病門診，由定點醫院承擔肺結核患者的發現與診斷治療，結核病防治機構承擔患者的督導管理，二者分工協作、揚長避短，這種結核病防治模式可以發揮綜合醫院的診療技術和設備上的優勢，理論上能夠適應當地結核病疫情控製的需要。
一、問題與背景２００７年全國結核病防治機構調查結果顯示：縣（區）級２５５４所結核病防治機構中，３．３％的沒有專職結核病防治人員，３４％的縣（區）結核病防治人員不足５人，部分結核病防治門診無行醫資質和臨床執業醫師，沒有處方權，缺乏臨床經驗。執業活動與當前社會大環境的發展不適應，結核病防治人員的能力與結核病臨床診療工作不相適應；隸屬縣（區）疾病預防控製中心，承擔結核病歸口管理職能的部分結核病防治機構也無正規的臨床門診和病房收治結核病患者，結核病防治機構軟硬條件與承擔的結核病防治工作職能不相適應。２００９年山東省調查結果顯示２８個縣（區）級結核病防治機構無臨床執業醫師，３５個縣（區）級疾控中心無診療執業許可證。隨著結核病防治工作的深入展開，對結核病防治人員的素質能力要求明顯提高，以上條件很難保證結核病防治工作的質量與工作的可持續發展。
《中國結核病防治規劃（２００１～２０１０年）２００６～２０１０年實施計劃》中提出，為提高肺結核患者獲得ＤＯＴＳ服務可及性的主要技術策略為：建立結核病防治機構、醫療機構和社區服務中心組成的結核病控製服務體係，共同開展結核病防治工作。為了彌補基層結核病防治機構人力資源不足，充分利用綜合醫療機構的衛生資源優勢，我國部分地區於２００４年將ＰＰＭ－ＤＯＴＳ中引入新的元素，即選擇縣級綜合醫院來提供結核病診療服務，這些“定點醫院”在綜合衛生體係中引入ＤＯＴＳ策略的核心內容，一定程度上解決了當地結核病防治機構人力資源不足問題，使醫療機構的診斷治療優勢得到了充分的發揮。
８５在綜合醫療機構設置結核病門診或病房，大多數疑似患者通過綜合醫院的內部轉診即可完成結核病的檢查、診斷、登記、報告與治療，縮短了肺結核患者的就醫距離和就診延誤，提高了轉診到位率。同時，綜合醫院技術力量較強，設備較為先進，綜合醫院可以利用自身的傳染病房，對合並症較重的或服藥有較重不良反應的患者實施住院治療。此外，將綜合醫療機構設為結核病定點醫院，可以利用定點醫院實施新農合等的政策優勢，將結核病診療費用納入當地保險報銷範疇，提高患者滿意度。
目前，探索性實施結核病定點醫院診療模式多有報道，其中以上海實施的“三位一體”結核病防治模式最為典型。“三位一體”結核病防治模式即由衛生行政部門指定各級結核病定點醫院，具體承擔結核病歸口診治，對收治的肺結核患者實施規範化的診斷、治療，建立結核病專科病房和藥品管理製度，，執行標準化療方案；同時進一步明確社區衛生服務中心承擔結核患者追蹤、落實和督導治療管理；結核病防治機構承擔疫情監測、業務培訓、質量控製和督導考評等職能。由此上海市建立了市、區、社區三級結核病預防控製網絡和結核病防治機構、結核病定點醫院、社區衛生服務中心“三位一體”的結核病防治模式和運作機製。“三位一體”的防治模式實行結核病定點診療，改變了傳統結核病患者發現的“中心化”，能充分發揮市、區結核病定點醫院結核呼吸專家的技術優勢及充分利用臨床檢測技術設備。上海市實施的“三位一體”結核病控製模式構建起一個橫向到邊、縱向到底的結核病防治網絡，培養出一支活躍在社區的結核病防治隊伍。
二、幹預策略切入點實施定點醫院結核病控製模式可以在不增加衛生資源投入，不需要重複建設的前提下，充分整合現有衛生資源，做到資源互補。在此基礎上調整結核病控製的工作機製，明確不同機構的組織分工，促進定點醫院內ＤＯＴＳ的擴展，既充分發揮定點醫院在結核臨床診療方麵的技術優勢，也發揮結核病防治機構在流行病學管理方麵的特長，從而調動所有衛生工作者服務於結核病控製，解決結核病防治機構人員緊張、技術設備有限，對危重患者治療能力較弱的瓶頸，實現提高結核病整體工作質量的目標。
１．衛生行政部門牽頭建立結核病防治機構與結核病定點醫院協作的合８６作機製。縣（區）衛生行政部門定期主持召開結核病防治機構、定點醫院、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）參加的結核病工作例會，討論工作流程與環節，通報患者發現及管理情況，共享信息，並對存在問題及時提出解決辦法，不斷改進工作質量。同時，定期組織結核病防治機構對定點醫院結核病防治工作開展督導檢查。主要內容涉及定點醫院內部肺結核患者報告和轉診工作的管理機製、製度和流程；定點醫院登記、報告和轉診工作開展情況；結核病門診專報係統錄入情況，醫院肺結核患者和疑似肺結核患者轉診登記本填寫質量。此外，醫院內部也應成立相應的領導組織，加強結核病防治的自我管理。
２．醫防合作，分解任務，明確職責。縣（區）結核病防治機構負責製訂年度工作計劃、培訓、健康教育與宣傳、實驗室質控、患者追蹤和管理工作，對定點醫院開展技術指導、培訓、質量控製，落實對定點醫院及鄉鎮、村（社區）的督導檢查；縣（區）結核病定點醫院負責患者診斷、實驗室檢查、登記及疫情報告、治療、密切接觸者的篩查等工作，並嚴格規範結核病標準化治療措施，落實相應的費用減免。鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、村衛生室（社區衛生服務站）負責落實對患者的追蹤、對村（居）民的健康教育、培訓及督導服藥等工作。
３．定點醫院建章立製，完善功能。①建立主管院長領導下的結核病診斷治療工作製度，明確結核門診、結核病房、藥房、檢驗科、放射科、預防保健科等工作職責；②設立結核病門診與病房，按照國家和地方政策為結核病患者和疑似患者提供免費的診斷與治療服務；③按照規劃指南要求建立《初診患者登記本》、《結核病患者登記本》、《痰塗片檢查登記本》及確診肺結核患者《病案記錄》；④建立結核病免費藥品專櫃，為患者提供免費的抗結核藥品，定期向縣級結核病防治機構提供剩餘藥品數量、有無過期藥品、有無破損藥品等信息，並及時到縣級結核病防治機構取藥；⑤建立患者報告、轉診工作流程及考核獎懲製度，預防保健科定期組織對相關科室檢查，並將檢查結果進行院內通報；⑥建立健全結核病感染控製製度，開展感染控製技術培訓。包括建立結核病防治人員工作製度、接診製度、衛生製度、消毒隔離製度、汙物處理製度和個人防護製度等，由指定的專人負責監督和檢查各項管理製度的落實；設立防護設施，消除高危環境，對結核病候診室、走廊、接診室、病房、實驗８７室和放射檢查室等進行通風改造與消殺改造，做好消毒隔離。
三、定點醫院模式實施效果山東省在６個縣（市／區）實施定點醫院結核病防治模式後，患者的發現構成變化顯著，因症就診的患者比例有所提高。由於疑似結核患者首診多在綜合性醫院即結核病定點醫院，因此，實施定點醫院結核病防治項目後患者發現中因症就診比例較之改革前的４２．３％上升為６６．１％，並成為主要的患者發現方式；實施定點醫院結核患者歸口管理發揮了綜合性醫院的診斷治療優勢，為實施早期規則治療創造了條件，繼續保持了高治愈率。此外，設立定點醫院專科門診，解決了縣結核病防治所人員能力低下的問題，使縣結核病防治所有更多的精力來專職做好規劃管理和結核病患者督導工作。
患者的診斷質量明顯提高。實施定點醫院結核病防治模式後，接診醫生的閱片水平與診斷水平明顯提高，提高確診率，為實施早期規則治療創造條件。同時，門診醫生對患者及有關人群的宣教更為詳細周全，有利於發現隱性感染人群。但吳琍敏等研究表明定點醫院模式並未對治愈率產生明顯的積極影響。
結核病防治機構和定點醫院的密切合作是確保定點醫院模式成功的關鍵。在綜合醫院設置結核病門診或病房後，工作人員主要來自於各科室抽調的醫務人員，存在不易協調、員工待遇下降、患者住院比例、診療費用增加的現象，增加經費投入、解除定點醫院結核科醫務人員後顧之憂，緩解人員需求與單位編製間的矛盾成為該模式順暢運行的一大障礙。實際工作中，臨床醫師對使用統一的間歇化療方案及板式抗結核藥存在疑慮，免費藥品使用存在一定阻力，免費治療政策的落實與醫院的創收指標的完成及個人的福利待遇的維持或提高存在一定的現實矛盾。此外，部分定點醫院“三本登記”與患者病案填寫質量有待提高；個別地區對大多數初診患者隻做到拍片，未進行痰檢；患者登記本中隨訪查痰記錄未登記；患者病案中取藥登記、治療管理、結核菌檢查記錄、輔助檢查結果未填寫，塗陰患者診斷無會診單，隨訪記錄等必填項目空缺等現象也在很大程度上存在。此外，塗陽患者密切接觸者篩查程序欠合理，登記和報告的及時性、完整性、準確性有待進一步規範、提高。
國內部分學者調查發現，結核病定點醫院對住院治療肺結核患者普遍存８８在肺結核治療用藥不規範現象，二線抗結核藥品使用比例過大，過多加用抗感染治療藥品等，這極有可能增加治療的不良反應，擴大複治肺結核患者結核菌株耐藥譜，導致廣泛耐藥肺結核的產生，且患者住院率及治療費用大幅提高。因此，迫切需要對結核病定點醫院的診斷、治療、管理加以規範，才能更有效治愈非耐藥肺結核患者，防止耐藥肺結核的產生。
四、經驗與啟示定點醫院模式的適用性問題。定點醫院結核病診療模式特別適合於當地結核病防治力量薄弱、儀器設備簡陋、診斷水平較低的或尚不具備開設結核病門診條件的疾控部門。當地衛生行政部門領導重視是發揮好定點醫院診療模式的前提和基礎。在職能分解的具體操作上涉及多個部門和具體人員的利益，牽涉相當多的政策和規定，這都需要衛生行政部門的協調和處理。
因此，實施定點醫院結核病防治模式前一定要對定點醫院的能力及政策環境進行評估，根據評估結果，選擇最具備能力開展結核病防治工作的醫院作為結核病防治工作的定點臨床治療機構。
定點醫院結核科的費用補償機製和可持續發展問題。近年來政府對醫院實施差額撥款，醫院給各科室製訂了經濟創收指標，完成指標後才能得到相應報酬，大多數公立醫院的公益性質有所偏離。而我國目前對肺結核患者采取了免費檢查治療政策，結核病的診療工作是一項純公益事業，相關輔助檢查的費用較低，使得定點醫院內的結核科麵臨經濟創收困難、人員欠穩定、工作態度不端正等問題，由此又可誘發診療行為不規範、患者治療費用增加的新問題。因此，政府或衛生行政部門需進一步完善對結核科的補償機製，提高人員待遇，適當的經濟補償可以避免結核科人員的逐利行為，真正落實國家規定的結核病免費檢查和治療政策，否則單靠行政命令，很難做到結核病防治工作的可持續發展。
患者歸口管理模式改變之初的工作銜接問題。結核病防治機構和定點醫院的分工協作是做好結核病控製工作的核心所在。工作交接之初，定點醫院結核科人員很難一步到位的完成相應的登記、網絡報告與錄入、藥品管理與發放等一係列工作。對此，結核病防治機構有責任、有義務做好指導與質量控製工作，除做好必要的培訓外，派人進駐定點醫院進行一段時間的技術８９指導甚為關鍵，為定點醫院結核科順利度過磨合期和為下步診療工作走向正常化打下良好的基礎。各定點醫院業務人員也要切實按照《中國結核病控製工作指南》要求，做好相關的登記、網絡報告工作。
（李曙光）第４節強化綜合醫療機構結核病防治工作職能為加強醫療機構與結核病防治機構的合作，規範肺結核患者報告、轉診、追蹤、密切接觸者篩查和患者管理的工作規程，以提高患者發現和患者係統管理質量，山東省根據衛生部印發的《結核病防治工作“五率”相關技術方案》設計了省級“實現五率階段性目標，提高ＤＯＴＳ質量”結核病控製項目。項目針對結核病防治工作中存在的突出問題，建立可量化的指標體係，輔之各項完善的組織保障措施、技術方案和評價體係，加強了我省結核病防治中的醫—防合作工作，帶動了結核病的登記、報告、轉診、追蹤、密切接觸者篩查和係統管理等工作，為在山東省如期實現國家結核病控製規劃目標鋪平了道路。
一、問題與背景雖然結核病防治工作在加強結核病防治機構與綜合醫院合作、提高患者發現和ＤＯＴＳ質量方麵做了大量工作，但是有些醫療機構還沒有建立、健全肺結核患者的報告和轉診製度，仍然存在截留患者和不規範治療患者的現象，導致轉診到結核病防治機構的患者比例較低；許多醫療機構肺結核患者的轉診流程不規範，登記資料不全，未落實首診醫生負責製，導致醫療機構患者漏登、漏報；許多轉診到結核病防治機構的患者無轉診單或結核病防治機構對縣醫院轉診到位患者的轉診單未進行規範的保存與歸檔，造成轉診單的丟失。同時，由於宣教、督導和篩查工作不到位，造成患者不能按時複查和規範服藥，對塗陽患者密切接觸者的篩查力度不夠等問題。
為全麵落實現代結核病控製策略，確保肺結核患者的發現率和治愈率保持在較高水平，實現全國結核病防治規劃終期目標和聯合國千年發展目標，２００６年１２月衛生部辦公廳印發了《結核病防治工作“五率”相關技術方案的通知》，要求各地在結核病防治工作中切實提高“五率”，即醫療機構患者報告９０率、患者轉診率、患者係統管理率、結核病防治機構追蹤到位率和患者家屬篩查率。通知為結核病防治指明了工作重點，同時為今後開展工作提供了支持性環境。
我省按照衛生部要求，並結合本省實際，自２００７年４月１日開始分三輪在全省實施“實現五率階段性目標，提高ＤＯＴＳ質量”項目，項目累計覆蓋了我省１７地市４５個縣，通過項目的實施，規範了肺結核患者報告、轉診、追蹤和密切接觸者篩查的工作流程，加強了醫防合作，提高了患者發現和肺結核患者的係統管理質量。
二、“五率”項目中的新舉措“實現五率階段性目標，提高ＤＯＴＳ質量”項目實施方案明確了項目的階段性目標、機構與職責、實施前的準備和各項實施內容。
１．建立組織保障。各項目縣衛生局均成立了由衛生局分管局長任組長，目標醫院負責人和結核病防治機構負責人為成員的領導小組，從而完善了項目的組織領導體係。同時定期召開領導小組會議，研究項目工作，組織項目實施，保證項目管理工作的正常運作，對項目實施進行有效的監控，協調、處理項目實施中遇到的問題。在目標醫院內成立項目領導小組或領導小組辦公室，由分管院長任組長，以感染性疾病科（防保科）、呼吸內科門診、病房、放射科負責人為成員。具體組織協調醫院的報告轉診工作，確定責任科室，由該科室深入相關科室檢查報告轉診情況。
２．規範工作流程。項目明確了各部門在醫防合作中的職責，為醫防合作中的各個工作環節製定了規範合理的工作流程，如“醫療衛生機構肺結核患者報告、轉診和追蹤實施辦法”、“肺結核患者係統管理要求”、“密切接觸者檢查指南”等。為醫療機構和結核病防治機構統一設計發放了肺結核患者疫情報告登記本、疑似肺結核患者轉診單、結核病患者追蹤登記本等，並統一了各類表本的使用方法，使得醫療機構和結核病防治機構的工作人員在報告、轉診、追蹤、篩查及患者管理中的每一個步驟都有據可依。
３．強化人員培訓。為推動項目工作的有效開展，縣級結核病防治機構對綜合醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室的醫生定期進行培訓。通過培訓，使各級醫療人員和結核病防治人員能夠明確結核病防治工作規範和流程，加強了人員９１能力建設，夯實了三級結核病防治網的基礎。
４．完善考評檢查。項目明確了考評指標和方法。醫療機構網絡報告率和患者轉診率反映了醫療機構的結核病防治工作質量，可以提高醫療機構對結核病防治工作的重視、密切與結核病防治專業機構的合作。追蹤到位率、係統管理率和密切接觸者篩查率體現了結核病防治機構的工作質量，推動工作向更細致和深入的方向發展。項目開始前組織對項目縣進行指標的基線調查，項目結束後進行實施效果評價，每年省、市級結核病防治機構組織對項目縣進行督導，確保了項目的順利實施。“五率”指標的提出，使得原本不好衡量和評價的醫療機構和結核病防治機構的工作有了評價指標體係，有利於工作的橫向和縱向對比，從而推動了結核病防治工作的深入開展。
三、“五率”項目實施效果１．項目健全了醫療機構肺結核報告、轉診機製，規範了肺結核患者報告、轉診、追蹤、密切接觸者篩查和患者管理的辦法和工作流程，使醫防合作得到進一步加強，提高了患者發現，保證了患者治療管理質量。根據項目前後的調查比較，結核病患者網絡報告率、轉診率、追蹤到位率、密切接觸者篩查率、係統管理率均有了不同程度的提高，其中，網絡報告率由項目實施前的９２％提高到９８％，轉診率由項目實施前的８１％提高到９５％，追蹤到位率由項目實施前的７５％提高到９２％，密切接觸者篩查率由項目實施前的８９％提高到９５％，患者係統管理率由項目實施前的９２％提高到９８％，效果顯著。
２．項目對肺結核患者係統管理提出了更加全麵、具體和嚴格的要求，通過因地製宜選擇、培訓家庭督導員等項目派生工作的開展，使得患者按時查痰、規範服藥等環節的日趨規範。通過對鄉村醫生的培訓，更強化了醫務人員以患者為中心的服務意識，對預防耐藥結核病發揮至關重要的作用。
３．項目通過擴大對綜合醫院醫生、鄉鎮衛生院結核病防治醫生、鄉村醫生的培訓，加強了醫防合作溝通，使醫療機構人員對結核病防治工作更加了解，對自身的職責更加明確，同時提高了基層結核病防治人員的業務水平，夯實了三級結核病防治網的網底。
４．各縣結核病防治機構在開展項目的過程中積極發揮主觀能動性，創新性的開展了大量的工作，如對醫療機構轉診報告的報病管理和獎懲製度；轉９２診單的粘貼歸檔保存；提供給鄉鎮衛生院有關患者追蹤以及督導管理方麵的工作記錄表本等，切實提高了業務人員的工作水平，促進了縣級結核病防治工作質量的提高。
四、經驗與啟示“五率“項目的成功實施既是對日常工作的有益補充，又為山東省如期實現衛生部“五率”指標打下了良好基礎。更為可貴的是，“五率”項目在探索醫防合作方麵提供了豐富的經驗：一是要對醫療機構和結核病防治機構的工作銜接做到職責清晰，分工明確，比如建立領導協調小組、組織分工製度上牆等；二是要通過強化業務培訓使醫防工作人員熟練掌握工作流程和技巧，以確保工作質量；三是加強督導和考評，對醫療機構的工作進行長期動態指導，推動醫防合作的可持續發展；四是實施目標管理有利於結核病防治工作的平衡發展與整體推進，可以通過建立一些量化指標來明確工作任務重點。
（金瑾）第５節拓展結核病診療政策結核病是我國重點控製的三大傳染病之一，發病率、死亡率高，社會危害嚴重。為有效減輕患者費用負擔，積極防治結核病，我國對肺結核檢查治療的部分項目實行了免費政策，並收到了良好的防治效果，但我國目前對肺外結核和其他複治肺結核患者以及超出國家推薦化療方案之外的抗結核藥品、輔助檢查和輔助用藥等卻沒有任何優惠政策，這導致許多結核病患者因病致貧、因病返貧，嚴重影響了我國經濟發展和社會穩定。探索拓展結核病診療政策，進一步減輕結核病患者費用負擔，有利於控製結核病疫情。
一、問題與背景我國目前實施的結核病免費診療政策，是在定點醫療衛生機構範圍內為初治活動性肺結核患者和複治塗陽肺結核患者免費提供國家統一方案的抗結核藥物以及限定次數的普通Ｘ線胸片檢查和痰塗片檢查。該政策具有局限性，例如耐多藥／廣泛耐藥肺結核患者需使用二線抗結核藥物長期治療，治９３療時間長達二三年之久，全程治療約需３萬多元，經濟負擔十分嚴重，僅此免費政策對耐藥患者來講基本上是杯水車薪。此外，肺外結核和其他複治肺結核患者也無法享受免費政策。
隨著深化醫藥衛生體製改革的推進，各級政府財政投入逐步加大，基本醫療保障和救助製度日益完善，醫療保障水平不斷提高，結核患者醫療保障工作也日益受到重視。《全國結核病防治規劃（２０１１～２０１５年）》（國辦發［２０１１］５３號）提出“將結核病防治納入衛生發展規劃，作為重點疾病加以控製。人力資源社會保障、衛生部門負責按規定將結核病患者納入醫療保險範圍，支付相關的診療費用。……要做好公共衛生專項與基本醫療保障製度的銜接，落實公共衛生結核病防治項目，對不屬於公共衛生支付範圍的結核病患者醫療費用，可按照基本醫療保障製度的相關規定予以支付。結合國家基本藥物目錄調整，逐步增加二線抗結核藥品的種類”。陳竺部長在２０１１年３月份召開的全國基層衛生和新農合工作會議上指出，要進一步提高農村重大疾病醫療保障水平，“在新農合基金可承受範圍內，逐步擴大重大疾病救治試點的病種範圍，重點考慮將乳腺癌、宮頸癌、耐藥結核病、終末期腎病、艾滋病機會感染等疾病納入試點”；在７月份召開的推進農村居民重大疾病醫療保障試點工作會議上再次明確，“對於公共衛生結核病防治項目支付範圍以外的醫療費用，新農合應結合實際提高補償水平，為我們國家的結核病防治工作做出應有的貢獻。……各地要參照兒童兩病試點的做法，將上述疾病納入今年的重大疾病保障試點，實行按病種限價方式管理，新農合按７０％的標準給予補償”。
為積極落實國家政策，探索研究進一步減輕結核病患者經濟負擔的有效策略，我省自２０１１年８月實施了拓展結核病診療政策試點項目。項目選擇了濟寧鄒城市和聊城市茌平縣為先期試點縣（市），項目執行時間為２年。省、市、縣級結核病防治機構為項目具體執行機構，負責各級的項目實施和管理工作，縣級衛生行政部門為項目實施的協調機構，縣級財政、民政、社保、紅十字會等為項目的支持機構。
二、幹預措施通過衛生部門與多部門積極協調與合作，拓寬結核病防治政策，整合國９４家和地方結核病防治專項經費、醫療保障經費和公共衛生服務均等化經費，保證結核病防治工作需求，減輕患者就醫負擔，規範結核病的診療管理，進一步提高結核病防治工作質量，實現結核病防治工作的可持續發展。
１．加大政府保障力度簽署協議書，明確各部門責任，確定由項目縣政府牽頭、多部門參加的實施策略，包括財政部門、發展和改革委員會、衛生行政部門、人事和社會保障部門、民政部門、紅十字會、結核病防治結構等。研究製定結核病防治工作新型籌資政策，增加縣級結核病防治經費投入。拓展定點醫療機構數量，將結核病診療納入報銷範圍，提高報銷比例。定期召開工作例會，積極發現和解決問題，確保項目順利進行。